SURAT PERNYATAAN SEHAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : YULI ASTUTIK, S.Pd,M.Pd
NIP : 19700216 200012 2 004
Unit Kerja : UPTD SD Negeri Karang Anyar 2 Asal Instansi : Dinas pendidikan
Nomor Handphone : 085231675799
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia mengikuti kegiatan Coaching Clinic ke Pemerintah Dearah Angkatan 4 Provinsi Jawa Timur Tahun 2022 pada tanggal 14 .s.d. 16 April 2022 yang dilaksanakan oleh LPMP Provinsi Jawa Timur secara Luring sesuai dengan surat tugas.
2. Pada saat mengikuti kegiatan tersebut dalam kondisi sehat wal afiat.
3. Telah mendapatkan vaksinasi COVID-19 secara lengkap (dosis 1 dan 2).
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan.
Bangkalan, 13 April 2022 Yang membuat pernyataan
YULI ASTUTIK, S.Pd , M.Pd NIP.19700216 200012 2004