ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

☑

☑ Keluhan Utama :

RIWAYAT KESEHATAN :

Tidak pernah opname ✅ Pernah Opname dengan sakit: Di RS : Pernah Operasi ✅ Tidak Ya Pasca operasi hari ke:…..

Obat yang dibawa Tidak Ada

Nama : Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Alamat : Tanggal/Jam :

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit sakit ringan ✅ sakit sedang sakit berat Kesadaran : ✅ Composmentis Apatis

Tanda Vital : 150/90 mmhg Nadi : 82 x/mnt Suhu : 36,5 C Saturasi : 99% Nfs; 18 x/mnt Sedang Hamil : ✅ Tidak Ya, Usia ______mg

ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH TIME UP & GO TEST (TUG)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan saat duduk dikursi . Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/ limbung) ✅ Ya Tidak

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat duduk?

✅ Ya Tidak Hasil :

 Resiko Tinggi: Ditemukan pasien menggunakan alat bantu mobalisasi dan tidak mampu berjalan normal

STATUS FUNGSIONAL :

 Mandiri ✅ Perlu bantuan (Kursi Roda/tandu) sampai ke pintu pesawat

Ketergantungan total , Memerlukan bantuan untuk makan, medikasi, toilet, pendamping yang terlatih dan Ambulance saat perjalanan

Kaki

☑

MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR RENCANA TINDAKAN ASESMEN MANAGEMENT NYERI

0 : Tidak Nyeri 1-3 : Nyeri Ringan

4-5 : Nyeri Sedang 7 – 10 : Nyeri berat

Tidak ada nyeri ✅ Nyeri Kronis Nyeri akut Skala Nyeri : 2-3 Lokasi : Tungkai kaki Durasi : 3- 5 menit Frekwensi: sering Nyeri Hilang Bila :

✅ Minum Obat Mendengar music Istrahat Berubah posisi /tidur Lain-lain ,

Kebutuhan Edukasi Dan Komunikasi :

Mengenal Tanda dan gejala Menangani masalah ✅Menggunakan pelayanan Kesehatan Sistem pendukung Diet/nutrisi Obat /Therapi dll_______________________

Masalah keperawatan Catatan Keperawatan

Nyeri akut b.d agen pencedera fisologis DS : Pasien mengeluh nyeri pada tulang belakang

DO :

- Pasien Tampak meringis - Bersikap protektif ( posisi

menghindari nyeri) - Gelisah

- frekuensi nadi meningkat

Obeservasi

- Identifikasi lokasi

karakteristik,durasi,kualitas, intesitas nyeri - Identifikasi factor yg memperberat

dan meringankan nyeri Terapeutik

- Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri

- Beri pasien kesempatan untuk bertanya Edukasi

- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Anjurkan memonitor analgetik secara tepat Kalaborasi

- Kalaborasi pemberian obat nyeri : asam mefenamat 3 x 1

- Antasida 3 x 1

PEMERIKSAAN EVALUASI

Penyakit menular

✅Bukan penyakit Menular Mampu melakukan perjalanan Tidak mampu melakukan perjalanan

Laik Terbang ✅ Ya Tidak tgl : 7-1-2024 Rujuk Ya ✅Tidak Ke: RS

Observasi di klinik Ya ✅Tidak

Assesmen selesai Tgl : 7/01/2024 Jam:

Mengetahui

Koordinator Substansi UKLW

Dr. Darwin, MM

Perawat

Dewi Susanti, AMK

Nama : Nomor Rekam Medis :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :

Alamat : Tanggal/Jam :

No Kegiatan Dilakukan Tidak

dilakukan Keterangan I Fase Orientasi

1 Salam



Memberikan senyum, salam sapa serta bersikap

sopan santun pada pasien

2 Evaluasi  Melakukan evaluasi sejauh mana pengetahuan

klien

3 Validasi  Melakukan validasi

4 Kontrak

a.Topik



Teknik Nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

b.Waktu  ^{10 menit}

c.Tempat  Klinik terbatas wilker BIM

d.Tujuan  Mengatasi nyeri secara mandiri

II Fase Kerja

Tindakan sesuai SPO Memberikan kepada pasien untuk bertanya dan menanyakan keluhan pasien

III Fase Terminasi

1 Evaluasi Subjektif  Pasien mengatakan paham tentang alur pemeriksaan ibu hamil untuk perjalanan menggunakan maskapai

2 Evaluasi Objektif



Pasien tampak mengerti

3 Rencana Tindak Lanjut  Pasien mnegatakan akan control teratur ke rumah Sakit

4 Kontrak yang akan

datang  Pasien mengatakan sudah cukup mengerti

5 Salam  Mengakhiri wawancara dengan cara yang baik

Perawat yang melakukan Tindakan Dewi Susanti, AMK