Riwayat Kesehatan Ny. M

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN ATERIOSKLEROSI KASUS

Ny. M datang kerumah sakit dengan mengeluh ketika malam sering sesak napas karena perutnya yang semakin membesar terasa nyeri sehingga sulit digunakan untuk bernafas dan akan berkurang jika pasien duduk dalam posisi semifowler. Sesak nafas itu selalu terjadi saat malam hari dan sangat mengganggu aktifitas. Rasa sakitnya sangat dirasakan pasien terutama di daerah dada dan paru-paru. Gejala di mulai sejak 2 minggu lalu sebelum pasien masuk rumah sakit atau tepatnya tanggal 13 Oktober 2022.

I. IDENTITAS

Nama : Ny.M

Alamat : Jl. Sriwijaya, No. 34,Sidodadi Belitang Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 41 tahun

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa Barat/ Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani Lama bekerja : -

Tanggal masuk Rs: 13 Januari 2022 Tanggal pengkajian: 14 Januari 2022

Sumber informasi : Wawancara dengan pasien dan keluarga pasien dan rekam medis pasien

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk RS:

 Nyeri perut

2. Riwayat penyakit sekarang:

 Pasien mengeluh nyeri pada perut selama 2 minggu,belum diperiksa.Seminggu terakhir nyeri semakin memberat terutama saat pasien melakukan aktifitas

(2)

berat,pasien dibawa ke IGD dengan keluhan nyeri perut seperti ditusuk-tusuk, terasa penuh diperut bagian kanan atas, sehingga pasien juga merasa sesak, TTV:

TD : 150/100 mmHg N : 110 x / menit S : 36,6 C RR : 26 x / menit SPO2 : 92%

3. Riwayat penyakit dahulu:

 Hipertensi 4. Diagnosa medis:

 Aterosklerosis

III. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Presepsi dan pemeliharaan fisik

 suami pasien mengatakan istrinya jika saat dibawa ke klinik terdekat 2. Pola nutrisi / metabolik



Program dirumah sakit Saat sehat Saat sakit Pola makan Makan 3 × sehari

makan 1 porsi nasi

Pasien makan 2 sampai 3 sendok per porsi, pasien mengatakan tidak ingin makan dikarenakan tidak nafsu makan.

Pola minum Minum lebih dari 8 gelas sehari

Pasien mendapatkan asupan cairan dari infus yang terpasang selama dirawat di Rumah Sakit dan minum sedikit air.

3. Pola eliminasi

(3)

 a. Buang air besar

- Sebelum sakit: pasien mengatakan BAB normal 1×sehari dengan konsistensi normal

- Saat sakit: pasien mengatakan belum BAB semenjak masuk RS b. Buang air kecil

- Sebelum sakit: pasien mengatakan BAK normal - Saat sakit: terpasang kateter

4. Pola aktivitas dan latihan



Kemempuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum Toilleting Berpakaian Mobilitas Berpindah Ambulansi/ROM 5. Pola tidur dan istirahat

 - sebelum sakit: pasien tidur selama kurang lebih 8 – 9 jam perhari, pola tidur normal dan tidak ada gangguan tidur

- setelah sakit: pasien tidak bisa tidur karena sesak yang dialaminya 6. Pola paceptual

 - Sebelum sakit : pasien dapat melihat dengan jelas, dapat mendengar dengan baik dan dapat merasakan dengan indra pengecap dengan baik

- Setelah sakit : pasien saat masuk RS tidak nafsu makan karena merasakan pahit di lidah.

7. Pola seksual dan Reprokduksi

 Pasien berjenis kelamin perempuan 8. Pola managemen koping stress

 Ketika pasien di RS merasa cemas akan penyakitnya,kemudian diberi motivasi oleh keluarga untuk tetap semangat supaya lebih membaik.

9. Pola peran dan hubungan

(4)

 - Sebelum sakit : hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien merupakan seorang istri.

- Setelah sakit : pasien bisa berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa jawa sebagai bahasa kesehariaan. Pasien mampu berkomnikasi dengan orang sekitar,keluarga,perawat dan dokter.

10. Sistem Nilai dan Kepercayaan

 Pandangan klien tentang agama yaitu pasien dan keluarganya beragama islam.

IV. Pemeriksaan Fisik Keluhan yang dirasakan saat ini Sesek

TTV:

TD : 150/100 mmHg N : 110 x / menit S : 36,6 C RR : 26 x / menit SPO2 : 92%

Kepala

Inpseksi :Rambut sudah beruban Palpasi : Tidak ada benjolan Leher

Inpseks :Tampak simetris,tidak ada luka Palpasi :Tidak ada benjolan

Thorak

Inpseksi :Simetris

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

(5)

Auskultasi :Suaru paru vasikular (normal) Suara jantung lupdup (normal) Perkusi :Suara paru sonor (normal) Suara jantung redup (normal) Abdomen

Inpseksi :Tidak ada lesi

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan Auskultasi:Bising usus normal Perkusi :Suara perut timpani

Program terapi yang diberikan Infus RL 500mg 20 tpm inj

Analisa Data

No Data penunjang Masalah Kemungkinan Penyebab

1. Ds:Pasien mengatakan jantung terasa berdebar

Do:Keadaan umum lemah,Tekanan Darah 150/100 mmHg,

N:110x/ment, CRT lambat

Perfusi perifer tidak efektif

Peningkatan tekanan darah

2. Ds:Pasien mengeluh tidak nyaman karena nyeri perut

Do:

P: Saat beraktifitas berat Q: Seperti di tusuk tusuk R: Perut kuadran kanan atas S: Sedang

T: Hilang timbul

Gangguan rasa nyaman:nyeri

Gejala penyakit

Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d. Peningkatan tekanan darah 2. Gangguan rasa nyaman:nyeri b.d. Gejala penyakit

(6)

RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Bangsal:

Umur: No CM:

No Dx. Kep Tujuan dan kretial hasil

Intervensi Rasional

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d.

Peningkatan tekanan darah

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi perifer meningkat dengan kriterial hasil:

1.Edema Perifer menurun

2.Kelemahan otot menurun

3.Warna kulit pucat menurun

4.Tekanan darah membaik

Observasi 1.Monitor TTV 2.Monitor panas,

kemerahan,nyer i atau bengkak pada

ekstremitas Edukasi 3.Anjurkan olahraga rutin

2. Gangguan rasa nyaman:nyeri b.d. Gejala penyakit

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan status kenyamanan meningkat dengan kriterial hasil:

1.Keluhan tidak nyaman menurun 2.Keluhan nyeri menurun

3.Frekuensi nadi membaik

4.Pola nafas membaik

Observasi 1.Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas., skala nyeri

Terapeutik 2.Berikan Teknik non fatmokologis untuk

mengurangi rasa nyeri

Edukasi 3.Jelaskan strategi meredakan nyeri Kolaborasi 4.Kolaborasi

(7)

pemberian analgetik

EVALUASI PROSES Hari/tgl/ja

m No

Dx Implementasi Respon

Kamis,13 oktober

2022

-Monitor TTV

-Monitor Panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada Ekstremitas -Anjurkan olahraga rutin

S:Pasien merasa jantungnya berdebar O:

-Tekanan Darah: 150/100 mmHg

-N:110x/mnt

-Kulit Nampak pucat -CRT lambat

Nampak lemah -Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri

-Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri -Jelaskan strategi meredakan nyeri Kolaborasi pemberian analgetik

S:Pasien mengeluh tidak nyaman karena nyeri perut O:

P: Saat Beraktivitas Berat Q: Seperti di Tusuk tusuk R: Perut Kuadran Kanan Atas

S: Sedang

T: Hilang Timbul Dispnea

N:110x/menit Kamis,13

oktober 2022

-Monitor pola nafas -Posisiskan Semi-Fowler -Berikan oksigen

S: Pasien merasa sesak napas

O: Takipnea RR: 26x/menit sPO2: 92%

Jumat,14 -Monitor TTV S: Keluhan jantung

(8)

oktober

2022 -Monitor Panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada Ekstremitas -Anjurkan olahraga rutin

berdebar berkurang

O: Tekanan Darah: 140/90 mmHg

-N:105x/mnt

-Kulit pucat menurun -CRT > 3 dtk

-Nampak lemah Jumat,14

oktober 2022

-Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri

-Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri -Jelaskan strategi meredakan nyeri -Kolaborasi pemberian analgetik

S: Keluhan tidak nyaman karena nyeri perut

berkurang O:

P: Saat Beraktivitas Berat Q: Rasa seperti ditusuk tusuk berkurang

R: Perut Kuadran Kanan Atas

S: Sedang

T: Hilang Timbul -Dispnea menurun -N:105x/menit Jumat,14

oktober 2022

S: Keluhan sesak nafas menurun

O: Takipnea menurun RR: 24x/menit

sPO2: 96%

A: Pola Nafas Tidak Efektif teratasi sebagian Sabtu,15

oktober 2022

-Monitor TTV

S: Keluhan jantung berdebar menurun O:

-N:90x/mnt

Sabtu,15 oktober

2022

(9)

menurun O:

-Nyeri menurun -Dispnea menurun -N:90x/menit Sabtu,15

oktober 2022

S: Keluhan sesak nafas menurun

O:

RR: 20x/menit sPO2: 98%

EVALUASI HASIL Hari/tgl/ja

m

No.D x

Implementasi Evaluasi

Kamis,13 oktober

2022

-Monitor TTV

S:Pasien merasa jantungnya berdebar O:

-N:110x/mnt

-Kulit Nampak pucat -CRT lambat

Nampak lemah

A: Perfusi Perifer tidak Efektif belum teratasi P: Lanjutkan intervensi -Monitor TTV

-Monitor Panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada Ekstremitas Kamis,13 -Identifikasi lokasi, karakteristik, S:Pasien mengeluh tidak

(10)

oktober

2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri

-Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri -Jelaskan strategi meredakan nyeri Kolaborasi pemberian analgetik

nyaman karena nyeri perut

O:

P: Saat Beraktivitas Berat Q: Seperti di Tusuk tusuk R: Perut Kuadran Kanan Atas

S: Sedang

T: Hilang Timbul Dispnea

N:110x/menit A: Gangguan rasa nyaman:nyeri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi -Identifikasi kualitas nyeri

-Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri

-Kolaborasi pemberian analgetik

Jumat,14 oktober

2022

-Monitor TTV

S: Keluhan jantung berdebar berkurang O: Tekanan Darah:

140/90 mmHg -N:105x/mnt

-Nampak lemah

A: Perfusi Perifer tidak Efektif teratasi

(11)

sebagian

P: Lanjutkan intervensi

·Monitor TTV

·Monitor Panas, kemerahan, nyeri Jumat,14

oktober 2022

berkurang O:

P: Saat Beraktivitas Berat Q: Rasa seperti ditusuk tusuk berkurang

R: Perut Kuadran Kanan Atas

S: Sedang

T: Hilang Timbul -Dispnea menurun -N:105x/menit A: Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi -Identifikasi kualitas nyeri

-Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri

-Kolaborasi pemberian analgetik

Sabtu,15 oktober

2022

-Monitor TTV

S: Keluhan jantung berdebar menurun O:

(12)

-N:90x/mnt

A: Perfusi Perifer tidak Efektif teratasi

P: Hentikan interven Sabtu,15

oktober 2022

menurun O:

-Nyeri menurun -Dispnea menurun -N:90x/menit A: Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri teratasi P: Hentikan intervensi