ASKEP PERSYARAFAN

1.

Penyebab Myasthenia Gravis adalah, kecuali : a. Antibodi asetilkolin reseptor

b. Blocking of asetilkoline binding

c. Penurunan jumlah asetilkoline reseptor

d. Hilangnya produksi asetilkoline

2

Organ yang pertama diserang pada MG, yaitu : a. Tangan dan kaki

b. Dada

c. Kelopak Mata

d. Lidah

3

Kejang spontan akan timbul ketika : a. Trismus (3cm)

b. Demam tinggi c. Trismus (1cm)

d. Leukosit >12.000

4

Intervensi keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif, kecuali :

a. Suction lendir di ETT selama 20 detik b. Fisioterapi dada

c. Kolaborasi : nebulizer

d. Clapping area paru

5

Komplikasi dari tetanus adalah, kecuali : a. Emboli jantung

b. Asfiksia

c. Atelektasis karena obstruksi oleh secret

d. Fractural kompresi.

6

Pernyataan di bawah ini benar, kecuali : a. Infark : sel mati dan berfungsi

b. Iskemik : sel mati dan tidak berfungsi c. Hiperemi : sel hidup dan berfungsi

d. Infark : sel mati dan tidak berfungsi

7

Manifestasi klinis stroke, kecuali : a. Hemiparese

b. Ptosis

c. Nyeri kepala

d. Disfasia & disartria

8

Terapi umum pada stroke pada fese akut,kecuali:

a. Bebaskan jalan napas

b. Turunkan tekanan darah c. Head up 30 derajat

d. Hentikan kejang dgn antikonvulsan

9

Dibawah ini yg dapat menyebabkan peningkatan TIK adalah, kecuali :

a. Batuk b. Sedasi

c. Valsava manuver

d. hypertermi

10

pernyataan dibawah ini adalah bbrapa penyebab stroke, kecuali :

a. Trombosis (bekuan material didalam pembuluh darah otak atau leher)

b. Embolisme serebral ( bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain)

c. Iskemia (penurunan aliran darah ke otak)

d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah

serebral dengan perdarahan kedalam jaringan

otak atau sekitar otak)

Tuliskan 5 diagnosa

keperawatan yang dapat

ditegakkan pada pasien ini

Tuliskan di lembaran yang lain

Tuliskan sedikitnya 5 target/tujuan anda

mengikuti pelatihan icu ini

ASKEP PERSYARAFAN

PELATIHAN ICU 2013

DEFINISI

Miastenia gravis merupakan gangguan yang

mempengaruhi tranmisi neuromuscular pada

otot tubuh yang kerjanya di bawah kesadaran

seseorang (volunter).

• Patients with MG can be classified according to the Osserman criteria:

– Group 1: ocular, 15% to 20%

– Group 2A: mild generalized, 30%

– Group 2B: moderately severe generalized, 20%

– Group 3: acute fulminating, 11%

– Group 4: late severe

ETIOLOGI

PATOFISIOLOGI

SIGN & SYMPTON

NURSING CARE PLAN

Pengkajian

• Identitas klien : Meliputi nama, alamat, umur, jenis kelamin, status

• Keluhan utama : Kelemahan otot

• Riwayat kesehatan : Diagnosa miasenia didasarkan pada riwayat dan pesentasi klinis. Riwayat kelemahan otot setelah aktivitas dan pemulihan kekuatan pasial setelah istirahat sangatlah menunukkan miastenia gravis, pasien mugkin mengeluh kelemahan setelah melakukan pekerjaan fisik yang sederhana . riwayat adanya jatuhnya kelopak

mata pada pandangan atas dapat menjadi signifikan, juga

bukti tentang kelemahan otot.

NCP…

• B1 (Breathing)

Dispnea, resiko terjadi aspirasi dan gagal pernafasan akut

• B2 (Bleeding)

Hipotensi / hipertensi, takikardi / bradikardi

• B3 (Brain)

Kelemahan otot ektraokular yang menyebabkan palsi ocular, jatuhnya kelopak mata atau dislopia intermien, bicara klien mungkin disatrik

• B4 (Bladder)

Menurunkan fungsi kandung kemih, retensi urine, hilangnya sensasi saat berkemih.

• B5 ( Bowel)

Kesulitan menelan-mengunyah, disfagia, kelemahan otot diafragma dan peristaltic usus turun.

• B6 (Bone)

Gangguan aktifitas/ mobilitas fisik, kelemahan otot yang berlebihan.

NCP…

Intervensi dokumentasi

1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan

· Tujuan :

Pasien akan mempertahankan pertukaran gas yang adekuat

Lakukan pendekatan pada klien dengan komunikasi alternative jika klien menggunakan ventilator

Catat saturasi O2 dengan oksimetri, terutama dengan aktifitas Ukur parameter pernafasan dengan teratur

Kolaborasi dengn dokter untuk pemberian obat antikolinergik

Sucktion sesuai kebutuhan (obat-obatan antikolinergik meningkatkan sekresi bronkial 2. Deficit perawatan diri yang berubungan dengan kelemahan otot, keletihan umum

- Tujuan

Pasien akan mampu melakukan sedikitnya 25 % aktifitas diri dan berhias – Buat jadwal perawatan diri dengan interval

– Berikan waktu istirahat diantara aktivitas

– Lakukan perawatan diri untuk pasien selama kelemahan otot yang sangat berlebihan atau sertakan keluarga

– Peragakan tehnik-tehnik penghematan energi

NCP…

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan disfagia, intubasi, atau paralisis otot.

- Tujuan :

Masukan kalori akan adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Kaji reflek gangguan menelan dan refek batuk sebelum pemberian peroral Hentikan pemberian makan peroraljika pasien tidak dapat mengatasi

sekresi oral atau jika reflek gangguan menelan atau batuk tertekan Pasang selang makan kecil dan berikan makan perselang jika terdapat disfagia.

Catat intake dan output

Lakukan konsultasi gizi untuk mengevaluasi kalori

Timbang pasien setiap hari.

Guillain

Barre

Syndrome

Asuhan Keperawatan

Definisi

Penyakit akut atau lebih tepat subakut yang

lambat laun menjadi paralitik dengan

penyebab yang belum jelas, namun teori saat

ini mulai terarah pada proses imunologik.

Etiologi

Teori yang berlaku sekarang menganggap GBS, merupakan suatu penyakit autoimun oleh karena adanya antibody antimyelin yang biasannya didahului

dengan faktor pencetus. Sedangkan etiologinya sendiri yang pasti belum diketahui, diduga oleh karena :

• Infeksi : misal radang tenggorokan atau radang lainnya

• Infeksi virus :Mumps, Rubela, Influenza A, Influenza B, Varicella zoster, Infections mono nucleosis (vaccinia, variola, hepatitis inf, coxakie)

• Vaksin : rabies, swine flu

• Infeksi yang lain : Mycoplasma pneumonia, Salmonella thyposa, Brucellosis, campylobacter jejuni

• Keganasan : Hodgkin’s disease, carcinoma,lymphoma

• Pada dasarnya guillain barre adalah “self Limited” atau bisa sembuh dengan

sendirinya. Namun sebelum mencapai kesembuhan bisa terjadi kelumpuhan yang meluas sehingga pada keadaan ini penderita memerlukan respirator untuk alat Bantu nafasnya.

Patofisiologi

• Masih diduga, mekanismenya adalah limfosit yang berubah responya terhadap antigen.

Limfosit yang berubah responnya menarik makrofag ke saraf perifer, maka semua saraf perifer dan myelin

diserang sehingga selubung myelin terlepas dan

menyebabkan system penghantaran implus terganggu.

• Karena proses ditujukan langsung pada myelin saraf perifer, maka semua saraf perifer dan myelin saraf perifer, biasannya terjadi difus. Kelemahan atau

hilangnya system sensoris terjadi karena blok konduksi

atau karena axon telah mengalami degenerasi

Penatalaksanaan

• TIDAK ADA DRUG OF CHOICE

• WASPADAI KLINIK MEMBERAT

(GGN OTOT- OTOT PERNAPASAN)  RAWAT DI ICU  MONITORING VITAL CAPACITY (  15 ML/KGBB)  INTUBASI TRACHEAL

• INTAKE TERJAMIN, ADA GGN MENELAN  PASANG NASOGASTRICTUBE

• R/ KORTIKOSTEROID  KONTROVERSIAL

Asuhan Keperawatan

• Pengkajian

– Identitas klien : meliputi nama, alamat, umur, jenis kelamin, status

– Keluhan utama : kelumpuhan dan kelemahan – Riwayat keperawatan : sejak kapan, semakin

memburuknya kondisi / kelumpuhan, upaya yang

dilakukan selama menderita penyakit.

Pemeriksaan Fisik

B1 (breathing)

Kesulitan bernafas / sesak, pernafasan abdomen, apneu, menurunnya kapasitas vital / paru, reflek batuk turun, resiko akumulasi secret.

B2 Bleeding

Hipotensi / hipertensi, takikardi / bradikardi, wajah kemerahan.

B3 Brain

Kesemutan, kelemahan-kelumpuhan, ekstremitas sensasi nyeri turun, perubahan ketajaman penglihatan, ganggua keseimbangan tubuh, afasis (kemampuan bicara turun), fluktuasi suhu badan.

B4 Bladder

Menurunkan fungsi kandung kemih, retensi urine, hilangnya sensasi saat berkemih.

B5 ( Bowel)

Kesulitan menelan-mengunyah, kelemahan otot abdomen, peristaltic usus turun, konstipasi sampai hilangnya sensasi anal.

B6 (Bone)

Gangguan mobilitas fisik-resiko cidera / injuri fraktur tulang, hemiplegi, paraplegi.

Dx : Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan reflek menelan dan peningkatan produksi saliva

• Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak terjadi

• Tindakan:

• Lakukan perawatan ETT setiap 2 jam

• Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction

• Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 < 95%

• Monitor status hidrasi

• Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan

• Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab

Dx : Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru sebagai efek adanya atelektasis paru

• Tujuan : Setelah dirawat BGA dalam batas

normal, Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+,Cyanosis (-), SpO2 > 95 %

• Tindakan:

– Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam – Monitor SpO2 setiap jam

– Monitor respirasi dan cyanosis

• Kolaborasi :

• Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40

%, I : E 1:2

• Analisa hasil BGA

Dx. : Resiko tinggi terjadi infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infus

• Tujuan : setelah dirawat diharapkan – Tanda-tanda infeksi (-)

– leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-), – Suhu tubuh 36,5-37 oC

– Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)

• Tindakan :

– Rawat ETT setiap hari

– Lakukan prinsip steril pada saat suction

– Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari – Ganti kateter setiap 72 jam

• Kolaborasi :

– Pengggantian ETT dengan Tracheostomi – Penggantian insersi surflo dengan vanocath – Pemeriksaan leuko

– Pemeriksaan albumin – Pemberian profilaksis

Asuhan

keperawatan

Stroke

Definisi

STROKE = clinical manifestation of brain dysfunction focally/globally,appears and

develops acutely and progressively, lasts > 24

hours or ends with death, caused by nothing

other than vascular origin

Risk Factor

Etiologi

• Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher)

• Embolisme serebral ( bekuan darah atau

material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain)

• Iskemia (penurunan aliran darah ke otak)

• Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh

darah serebral dengan perdarahan kedalam

jaringan otak atau sekitar otak)

Hemorraghic Stroke

PATOL. EKSTRAVASASI DARAH 

HEMATOMA + OEDEMA PERILESIONAL

DISKONTINUITAS JARINGAN  + KOMPRESI

 JAR. SEKITAR + PB DRH  ISKEMI JAR.YBS

Manifestasi Klinis

Gej. Klinis timbul & tgt pd :

• jaringan (daerah) otak yg destruksi/kompresi

* Tak ada / tak jelas GEJ. PRODROMAL, kecuali :

Nyeri Kepala (Hebat), Mual  Muntah (Sindrom T.I.K meninggi)

* Onset / Serangan seringkali pd : Siang hari,

Waktu Berkegiatan, Emosi.

• Kehilangan motorik

– Hemiplegi – Hemiparesis

• Kehilangan komunikasi

– Disartria (kesulitan berbicara)

– Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara)

– Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya)

• Gangguan persepsi

– Homonimus hemianopsia

• Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologi

• Lapang perhatian terbatas

• Disfungsi kandung kemih

Infark

Iskemi

hiperemi

DD SI PIS

1. Defisit fokal

2. TIA/SOS sebelumnya

3. ONSET

4. Nyeri Kepala

5. Muntah 6. Kesadaran 7. Kaku kuduk 8. Likuor (DRH)

Ringan/berat + (biasa)

Pelan (jam/hari)

kecuali Emboli detik

 menit) Tidak/ringan Tdk (kecuali di BTG Otak)

N/KDG  Tidak ada

Jernih (DRH-) (erit < 500mm

³

)

Berat Jarang Menit/jam

Hebat Sering

Biasa   Koma + (Biasa)

Sering (+)

(> 1000/mm

³

)

• Hasanudin Skor Stroke No. Variabel

1. Tekanan darah saat serangan/MRS :

- Tensi lebih atau sama dengan 200/110 mmHg skor 7,5 - Tensi kurang atau sama dengan 200/110 mmHg skor 1 2. Waktu serangan :

- Aktif/bergiat skor 6,5

- Tidak aktif/istirahat skor 1 3. Sakit kepala :

- Sangat hebat skor 10 - Hebat skor 7,5

- Ringan skor 1

- Tidak ada skor 0

• 4. Muntah :

- Saat serangan skor 10

- Kurang atau sama dengan 24 jam saat serangan skor 7,5 - Lebih atau sama dengan 24 jam saat serangan skor 1 - Tidak ada skor 0

5. Kesadaran :

- Kehilangan kesadaran kurang 24 jam saat serangan skor 10 - Kehilangan kesadaran lebih 24 jam saat serangan skor 1 - Kehilangan kesadaran sementara lalu pulih skor 1

- Tidak ada skor 0

Jika nilai skor penderita stroke kurang dari 15,maka diagnosa klinik adalah stroke non hemoragik.

Jika nilai total skor penderita stroke lebih dari 15,maka diagnosa

klinik adalah stroke hemoragik.

Asuhan Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif 2. Pola napas tidak efektif

3. Perubahan perfusi jaringan cerebral 4. Gangguan mobilitas fisik

5. Resiko kerusakan integritas kulit 6. Resiko infeksi

7. Ketidak mampuan perawatan diri

8. dll

ASUHAN KEPERAWATAN

TETANUS

DEFINISI

• Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang

diakibatkan toksin kuman clostridium tetani,

bermanifestasi sebagai kejang otot proksimal

diikuti kekakuan otot seluruh badan (Arjatmo,

1996).

ETIOLOGI

• CLOSTRIDIUM TETANI

MANIFESTASI KLINIS

Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan:

• Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot mastikatoris.

• Kuduk kaku sampai opistotonus (karena ketegangan otot-otot erector trunki).

• Ketegangan otot dinding perut (harus dibedakan dari abdomen akut).

• Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin yang terdapat di kornus anterior.

• Risus sardonikus karena spasme otot muka (alias tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi).

• Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri kepala, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini.

• Spasme yang khas, yaitu badan kaku dengan opistotonus, ekstremitas inferior dalam keadaan ekstensi, lengan kaku, dan tangan menggepal kuat. Spasme mula- mula intermitten diselingi periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terjadi perdarahan intramuscular

karena kontraksi yang kuat.

• Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernafasan dan laring.

Retensi urin dapat terjadi karena spasme otot uretral.

• Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.

• Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan cairan otak.

Menurut beratnya gejala dapat dibedakan 3 stadium:

1. Trismus (3cm) tanpa kejang tonik umum meskipun dirangsang.

2. Trismus (3cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila dirangsang.

3. Trismus (1cm) dengan kejang tonik umum

spontan.

Komplikasi

1. Pneumonia aspirasi.

2. Asfiksia.

3. Ateleksasi karena obstruksi oleh secret.

4. Fractural kompresi.