asuhan keperawatan anestesiologi

(1)

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN Ny. K DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI EXSISI DENGAN GENERAL ANESTESI METODE TOTAL INTRAVENA ANESTESI (TIVA)

oleh :

Nabilayasmin Naila Putri (012021040121)

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2023/2024

(2)

LAPORAN KASUS KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN Ny. K DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI EXSISI DENGAN GENERAL ANESTESI METODE TOTAL INTRAVENA ANESTESI (TIVA)

DI RUANG IBS/OK2

PADA TANGGAL 13 SEPTEMBER 2024 I. PENGKAJIAN

1) Pengumpulan Data 1. Anamnesis

a. Identitas

1) Identitas Pasien

Nama : Ny. K

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wirausaha

Suku Bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin Golongan darah : B+

Alamat : Rembang

No. CM : 01*****

Diagnosa medis : Ca Mamae Tindakan operasi : Exsisi

Tanggal MRS : 12 September 2024, jam 07.00 WIB Tanggal pengkajian : 13 September 2024, jam 14.00 WIB

Jaminan : BPJS

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. J

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Suku bangsa : Jawa

Hubungan dg klien : Anak

Alamat : Rembang

(3)

b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri payudara kiri kurang lebih 2 bulan P : Ca Mamae

Q : tertusuk-tusuk R : payudara bagian kiri S : 5

T : hilang timbul 2) Keluhan lainnya :

- Pasien mengatakan telah menjalani operasi payudara bagian kiri satu tahun yang lalu

- Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berbeda dari yang kemarin sebelum operasi, nyeri yang sekarang timbulnya lebih sering dari biasanya - Pasien mengatakan akan menjalani operasi exsisi dengan anestesi umum 3) Diagnosa Medis :

Ca Mamae

4) Rencana tindakan : Operasi Exsisi

5) Data fokus anestesi (AMPLE) a) Allergies

(1) Riwayat alergi makanan : tidak ada (2) Riwayat obat-obatan : tidak ada (3) Lainnya : tidak ada

b) Medications : tidak ada

c) Past Illness : riwayat operasi 1 tahun yang lalu d) Last Meal : 09.00 WIB, 12 september 2024

e) Environtments : minum satu gelas teh hangat tiap pagi dan rutin minum air putih

2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum

Kesadaran : Komposmentis / apatis / delirium / somnolen / sopor / koma GCS : Verbal:...5... Motorik:...6... Mata:...4...

Tanda-tanda vital: Nadi: 97x/menit, Suhu: 36,2C, TD: 160/77 mmHg, RR: 20x/menit, Skala nyeri: 5

BB: 61 kg, TB: 155 cm, BMI: 25,39 Lainnya: SpO2: 99%, MAP : 104 mmHg

b. Pemeriksaan 6B 1) B1 (BREATH)

- Wajah:

(✓) Normal ( ) Dagu kecil ( ) Edema

(4)

( ) Gigi palsu ( ) Gigi goyang ( ) Gigi maju ( ) Kumis/jenggot ( ) Mikrognathia ( ) Hilangnya gigi - Kemampuan membuka mulut <3 cm (✓) ya ( ) tidak - Jarak Thyro-Mental <6 cm (✓) ya ( ) tidak

- Cuping hidung ( ) ya (✓) tidak

- Mallampati skor: (✓) I ( ) II ( ) III ( ) IV - Obstruksi jalan nafas:

( ) Ya (✓) Tidak - Mobilitas leher:

 Bentuk leher:

(✓) Simetris ( ) Asimetris

 Leher pendek: ( ) ya (✓) tidak

 Dapatkah pasien menggerakan rahang ke depan?

(✓) Ya ( ) Tidak

 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?

(✓)Ya ( ) Tidak

 Apakah pasien menggunakan collar?

( ) Ya (✓) Tidak

 Dapatkah pasien melakukan rotasi leher dan kepala?

(✓ ) Ya ( ) Tidak

 Terdapat bekas luka/sikatrik dileher

( ) Ya (✓) Tidak

- Thorax:

 Bentuk thorax : Simetris

 Pola nafas : Teratur

 Retraksi otot bantu nafas: Tidak Ada

 Perkusi paru : (✓) sonor ( ) hipersonor ( ) dullness

 Suara nafas : ( ) ronchi ( ) wheezing (✓) vesikuler ( ) bronchial ( ) bronkovesikular

2) B2 (BLOOD)

- Konjungtiva : ☐Anemis ☒Tidak

- Pembesaran Vena jugularis : ☐Ya ☒Tidak

- Kulit : ☐ pucat ☒Tidak

- CRT : …2…detik

- Ictus Cordis : (/-), pelebaran….cm

- Perdarahan : ☐ada ☒Tidak

Lokasi perdarahan : -

Jumlah perdarahan : - ml

- BJ I : ☒tunggal ☐ganda ☐regular ☐irregular - BJ II : ☒tunggal ☐ganda ☐regular ☐irregular - Bunyi jantung tambahan :

☐BJ III (-) ☐Gallop Rhythm ☐Murmur - Pulsasi pada dinding torak teraba

☐lemah ☒kuat ☐tidak teraba

(5)

3) B3 (BRAIN)

- Kaku Kuduk : ☒tidak ada ☐ada

- Kejang : ☒tidak ada ☐ada

- Tremor : ☒tidak ada ☐ada

- Nyeri Kepala : ☒tidak ada ☐ada

- Pupil ka : 2 ki : 2 : ☒isokor ☐unisokor ☐midriasis

☒miosis ☐tidak ada reaksi

- Parese : ☒tidak ada ☐ada

- Plegi : ☒tidak ada ☐ada

4) B4 (BOWEL)

- Bising usus : 28 x/menit

- Mual : ☒tidak ada ☐ada

- Muntah : ☒tidak ada ☐ada

- Nyeri menelan : ☒tidak ada ☐ada - Nyeri perut : ☒tidak ada ☐ada

- Borborygmi : ☐ya ☒tidak ☐nyeri menjalar - Pembesaran hepar : ☐ya ☒tidak

- Distensi : ☐ya ☒tidak

- Asites (tidak): ( ) shifting dullness ( ) undulasi 5) B5 (BLADDER)

- Nyeri saat BAK : ☒tidak ada ☐ada - Urine disertai darah : ☒ tidak ada ☐ada

☐poliuri ☐oliguri ☐anuria

☐retensi urin ☐inkontinensia - Nyeri tekan pada ginjal : ☒tidak ada ☐ada

- Pembesaran pada ginjal : ( ) Ya (✓) Tidak - Produksi urine :…100…cc

6) B6 (BONE)

a) Pemeriksaan Tulang Belakang:

- Kelainan tulang belakang: Kifosis (+/tidak), Skoliosis (+/tidak), Lordosis (+/tidak), Perlukaan (+/tidak), Infeksi (+/tidak), Mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (+/tidak), HNP (+/tidak)

- Lainnya: -

b) Pemeriksaan ekstremitas - Ekstremitas Atas

 Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris/asimetris), Deformitas (+/tidak), Fraktur (+/tidak), lokasi fraktur -, jenis fraktur -, kebersihan luka -, Atropi otot (+/tidak)

IV line: terpasang di tangan kanan Ukuran abocath 20G ROM: mandiri

Lainnya: - - Ekstremitas bawah

(6)

 Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris/asimetris), Deformitas (+/Tidak), Fraktur (+/Tidak), lokasi fraktur -, jenis fraktur -, kebersihan luka -, Atropi otot (tidak)

ROM : Mandiri Lainnya: -

Kesimpulan palpasi ektremitas:

 Edema:

 Uji kekuatan otot:

3. Data Penunjang Diagnostik a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 12-09-2024 08.35 Tanggal Cetak : 12-09-2024 10.46

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan keterangan HEMATOLOGI

Darah Rutin 1

Hemoglobin H 16,0 11,7 – 15,5 g/dL

Hematokrit H 46,7 33,0 – 45,0 %

Leukosit 8,20 3,60 – 11,00 ribu/µL

5 5 5 5 0 0 0 0

(7)

Trombosit 304 150 – 440 ribu/µL Golongan

Darah/Rh

B/Positif PPT

PT 10,2 9,3 – 11,4 detik

PT (Kontrol) 12,0 9,3 – 12,7 detik

APTT

APTT 23,6 21,8 – 28,4 detik

APTT (Kontrol) 25,9 21,3 – 28,9 detik

KIMIA KLINIK Glukosa Darah Sewaktu

127 <200 mg/dL

Ureum 18 10 – 50 mg/dL

Creatinin H 1,22 0,60 – 1,10 mg/dL Duplo

Elektrolit (Na, K, Cl)

Natrium (Na) 137,0 135 – 147 mmol/L

Kalium (K) 4,50 3,5 – 5,0 mmol/L

Klorida (Cl) H 107,0 95 – 105 mmol/L

b. Pemeriksaan Radiologi

Tanggal Pemeriksaan : 12-09-2024 09.04 Tanggal Cetak : 12-09-2024 0953 KESAN:

Cardiomegaly (LVH, LAH) disertai elongatio aorta

Tak tampak gambaraninfiltrat maupunmetastasis pada pulmo dan tulang yang tervisualisasi

c. Lain-lain

Gambaran EKG Synus rhythm

4. Therapi saat ini: Terpasang cairan infus Ringer Laktat 500cc IV 20 tpm 5. Kesimpulan status fisik (ASA): II

6. Pertimbangan anestesi a. Faktor penyulit: tidak ada b. Jenis Anestesi: General Anestesi

Indikasi: Bedah Ekstremitas atas

c. Teknik Anestesi: Total Intravena Anestesi (TIVA)

d. Indikasi: menghilangkan nyeri dan menimbulkan relaksasi pada pasien dengan pembedahan dalam jangka pendek

II. Analisa Data

- Pra anestesi

(8)

Data

Masalah Kesehatan Anestesi (etiologi sehingga timbul masalah)

Pra anestesi DS:

- Pasien mengatakan merasakan nyeri pada daerah

payudara bagian kiri P : ca mame

Q : seperti tertusuk-tusuk R : payudara bagian kiri S : 5

T : hilang timbul

- Pasien mengatakan akan menjalani operasi

DO:

- Pasien tampak menahan nyeri - TD: 160/77mmHg - N: 97x/mnt

- RR: 20x/mnt - SpO2 : 99%

Invasi pada stroma

Invasi sel kanker pada jaringan pea sensasi nyeri (pleksus saraf dan perioseum)

Interupsi sel saraf

Nyeri

- Intra anestesi Data

intra anestesi DS:

- DO:

- Pasien akan dilakukan operasi eksisi menggunakan general anestesi dengan metode TIVA

- TD: 160/77mmHg - N: 97x/mnt

- RR: 20x/mnt - SpO2 : 99%

Operasi Ca mamae Insisi pada area pembedahan

Penggunaan analgetik tidak adekuat

Risiko cedera trauma fisik pembedaha

(9)

Data

Masalah Kesehatan Anestesi (etiologi sehingga timbul masalah)

intra anestesi DS :

- DO :

- Pasien akan dilakukan operasi exsisi

menggunakan general anestesi dengan metode TIVA

- TD: 160/77mmHg - N: 97x/mnt

- RR: 20x/mnt - SpO2 : 99%

(modal dari pengkajian Pra anestesi)

Operasi dengan general anestesi

Peningkatan reflek saat insisi

Efek sedasi tidak adekuat RK awareness anestesi

- Pasca anestesi Data

Pasca anestesi DS:

- DO:

- Pasien tampak gelisah

- Pasien belum sadar penuh

Pasien post operasi dengan general anestesi metode TIVA

Post general anestesi

Efek dari agen anestesi

Pasien gelisah

Risiko jatuh DS:

- DO:

- Pasien telah dilakukan operasi post exsisi

- TD : 132/77 mmHg N : 95 x/menit RR : 18 x/menit

Post operasi exsisi

efek agen anestesi hilang

nyeri

(10)

Data

Masalah Kesehatan Anestesi (etiologi sehingga timbul masalah)

Pasca anestesi SpO2 : 78%

- P : post op exsisi Q : tertusuk- tusuk R : luka insisi S : 4

T : terus menerus

III. Problem (Masalah Kesehatan Anestesi)

 Pra Anestesi : - Nyeri

 Intra Anestesi :

- Risiko cedera trauma fisik pembedahan - RK Awareness Anestesi

 Pasca Anestesi : - Risiko jatuh - Nyeri

(11)

IV. Rencana Tindakan, Implementasi, dan Catatan Perkembangan Praanestesi

Nama : Ny. K No. CM : 01*****

Umur : 54 tahun Diagnosa : Ca Mamae

Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : IBS OK 2

No Masalah

Kesehatan Rencana Tindakan Waktu Tindakan Catatan perkembangan Nama &

TTD 1. Nyeri 1. Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk lokasi, 2 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik

komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

4. Evaluasi pengalaman nyeri sebelumnya 5. Evaluasi pasien

bersama tim

kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri sebelumnya

6. Monitor penerimaan

14.00

14.10

14.15

14.20

1.2 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

R : Pasien tampak gelisah dan mengerutkan kepala

1.1 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, 2 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

R : P : ca mame, Q : seperti tertusuk- tusuk, R : payudara bagian kiri, S : 5, T : hilang timbul

1.4 Mengevaluasi pengalaman nyeri sebelumnya

R : rasa sakitnya lebih sakit sekarang dibanding saat op satu tahun yang lalu

1.7 Mengajarjarkan tentang teknik non farmakologi (misal:

relaksasi napas dalam, distraksi, Spiritual Emotional Freedom Technique (SEF 1), genggam

S :

- Pasien mengatakan masih terasa nyeri P : Ca Mamae

Q : tertusuk-tusuk R : Payudara bagian kiri S : 4

T : hilang timbul - Pasien mengatakan

akan menjalani operasi exsisi O :

- Pasien tampak melakukan relaksasi napas dalam

- Pasien tampak lebih tenang

- TD : 159/74 N : 96 x/menit RR : 21 x/menit SpO2 : 99 % A :

Masalah Kesehatan Anestesi nyeri belum teratasi

Nabilayasm in Naila P.

(12)

pasien tentang manajemen nyeri 7. Ajarkan tentang

teknik non

farmakologi (misal:

relaksasi napas dalam, distraksi, Spiritual Emotional Freedom Technique (SEF 1), genggam jari, terapi musik, terapi eurotal, TENS, terapi benson, bimbingan maginasi, dll)

8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

9. Kolaborasi

pemberian obat analgetik sesuai indikasi

(acetaminophen, NSAID, opioid).

14.25

jari, terapi musik, terapi eurotal, TENS, terapi benson, bimbingan maginasi, dll)

R : diajarkan teknik relaksasi napas dalam

1.8 Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

R : pasien tampak lebih tenang P :

Intervensi dilanjutkan I :

- Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi

E :

- Melakukan kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi

R : Pemberian fentanyl dan

paracetamol di ruang operasi sebelum di sedasi

R :

Intervensi dilanjutkan di intra anestesi

(13)

V. Rencana, Tindakan, Implementasi, dan Catatan Perkembangan Intraanestesi

Nama : Ny. K No. CM : 01*****

No Masalah

Kesehatan Rencana Tindakan Waktu Tindakan Catatan perkembangan Nama &

TTD 1. Risiko cedera

trauma fisik pembedahan

1. Observasi

kedalaman anestesi sesuai dengan plana 1-4 (refleks bulu mata, pernapasan, refleks pupil, refleks laring, refleks peritonium, relaksasi otot lurik, lakrimasi) 2. Observasi trias

anestesi meliputi:

a. Tingkat relaksasi otot (misal: tidak ada tonus otot)

b. Tanda-tanda nyeri (misal: tekanan darah dan nadi tidak meningkat)

c.Tanda-tanda

hipnosis (tidak berespons terhadap stimulus)

3. Lakukan pemberian oksigen 100% (pre oksigenasi)

14.30

14.32

14.35

1.3 Melakukan pemberian oksigen 100% (pre oksigenasi)

R : Pemberian oksigenasi 100%

1.5 Melakukan kolaborasi dalam asuhan tindakan anestesi umum:

a. Induksi

b. Teknik anestesi (TIVA, inhalasi, balanced anestesi)

c. Kepatenan jalan napas (LMA, ETT)

d. Rumatan anestesi e.Pengakhiran anestesi R : tehnik anestesi TIVA oksigenasi 100% menggunakan face mask/cuff

1.6 Melakukan Kolaborasi dalam asuhan tindakan anestesi dan sedasi meliputi:

a. Sedasi ringan (misal: midazolam) b. Sedasi sedang (misal: opioid lemah)

c. Sedasi dalam (misal: opioid kuat).

S :

pasien tersedasi O :

- pasien dengan 100%

oksigenasi tanpa gas inhalasi

- pasien dengan general anestesi TIVA

- Pasien tersedasi dalam tak ada respon maupun reflek

- Oksigenasi pasien terkendali dengan masker

- Tidak ada tonus otot pada pasien, tekanan darah turun dan nadi kurang stabil, pasien tampak masih tertidur tidak ada respon secara fisik A :

Nabilayasm in Naila Putri

(14)

4. Lakukan pengaturan posisi pasien dan penilaian level blok (anestesi regional) 5. Kolaborasi dalam

asuhan tindakan anestesi umum:

a. Induksi

b. Teknik anestesi (TIVA, inhalasi, balanced anestesi) c. Kepatenan jalan napas (LMA, ETT) d. Rumatan anestesi e.Pengakhiran anestesi

6. Kolaborasi dalam asuhan tindakan anestesi dan sedasi meliputi:

a. Sedasi ringan (misal: midazolam) b. Sedasi sedang (misal: opioid lemah) c. Sedasi dalam (misal: opioid kuat).

14. 40

14.42

R : Pasien dengan sedasi dalam 1.1 Mengobservasi kedalaman anestesi sesuai dengan plana 1-4 (refleks bulu mata, pernapasan, refleks pupil, refleks laring, refleks peritonium, relaksasi otot lurik, lakrimasi)

R : tak ada reflek bulu mata, pernafasan kendali dengan masker, pasien tampak rileks, refleks pupil tidak ada

1.2 Mengobservasi trias anestesi meliputi:

a. Tingkat relaksasi otot (misal:

tidak ada tonus otot)

b. Tanda-tanda nyeri (misal: tekanan darah dan nadi tidak meningkat) c.Tanda-tanda hipnosis (tidak berespons terhadap stimulus) R : tidak ada tonus otot pada pasien, tekanan darah turun dan nadi kurang stabil, pasien tampak masih tertidur tidak ada respon secara fisik

Masalah Kesehatan Anestesi Risiko Cedera Trauma Fisik

Pembedahan teratasi sebagian

P :

- Observasi

kedalaman anestesi sesuai dengan plana 1-4 (refleks bulu mata, pernapasan, refleks pupil, refleks laring, refleks peritonium, relaksasi otot lurik, lakrimasi) - Observasi trias

anestesi meliputi:

c.Tanda-tanda hipnosis (tidak berespons terhadap stimulus)

E :

(15)

- Mengobservasi kedalaman anestesi sesuai dengan plana 1-4 (refleks bulu mata, pernapasan, refleks pupil, refleks laring, refleks peritonium, relaksasi otot lurik, lakrimasi) R : reflek bulu mata masih tidak ada, pernafasan

terkendali dengan masker, reflek pupil tak ada

- Mengobservasi trias anestesi meliputi:

c.Tanda-tanda hipnosis (tidak berespons terhadap stimulus)

R : masih tidak ada tonus otot, tekanan darah menurun dan nadi tidak stabil,

(16)

tidak ada respon terhadap stimulus R :

Masalah Kesehatan Anestesi Risiko Cedera Trauma Fisik

Pembedahan tidak terjadi 2. RK

Awareness Anestesi

1. Identifikasi score PRST

a.Tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg dari baseline b.Nadi meningkat >30

x/menit dari baseline c. Berkeringat

d. Peningkatan lakrimasi 2. Identifikasi

terjadinya dilatasi pupil

3. Identifikasi

kedalaman anestesi dengan Bispectral Index (normal 40- 60)

4. Identifikasi tanda- tanda terjadinya spasme jalan napas selama awareness 5. Identifikasi

penggunaan obat inhalasi

anestesi/hipnotik

14.45

14.47

14.50

14.51

2.1 Mengidentifikasi score PRST a.Tekanan sistolik meningkat >30 mmHg dari baseline

b.Nadi meningkat >30 x/menit dari baseline

c. Berkeringat

d. Peningkatan lakrimasi R :

TD : 92/50 mmHg N : 70 x/menit RR : 18 x/menit SpO2 : 100%

Pasien tak tampak berkeringat 1.2 Mengidentifikasi terjadinya dilatasi pupil

R : tidak terjadi dilatasi pupil 2.5 Mengidentifikasi penggunaan obat inhalasi anestesi/hipnotik R : Pasien tidak menggunakan agen inhalasi

2.6 Lakukan analisis tipe awereness, seperti:

S :

- Pasien tersedasi O :

- TD : 92/50 mmHg N : 70 x/menit RR : 18 x/menit SpO2 : 100%

- Pasien tak tampak berkeringat

- Tak terjadi dilatasi pupil

- Pemberian fentanyl 100mcg dan bolus propofol 100mg 1 kali - Pasien 100%

oksigenasi tanpa gas inhalasi

- Pasien tersedasi dan tak ada respon/tak ada reflek

A :

Masalah RK Awareness Anestesi teratasi

sebagian P :

(17)

6. Lakukan analisis tipe awereness, seperti:

a. Pasien sadar, dapat bergerak, tapi tidak merasakan nyeri.

(cukup analgesik tetapi kurang cukup

relaksan dan

hipnosis)

b. Pasien sadar, tapi tidak bisa bergerak atau berteriak, dan tidak merasakan nyeri (cukup analgesik dan relaksan tetapi tetapi

kurang dalam

hypnosis)

c. Pasien sadar, merasakan nyeri tetapi tidak bisa bergerak atau berteriak (kurang

anagesik dan

hipnosis tetapi cukup relaksan)

7. Kolaborasi

pemberian oksigen tinggi 100%

8. Kolaborasi penambahan

konsentrasi agen anestesi inhalasi

14.52

14.55

a. Pasien sadar, dapat bergerak, tapi tidak merasakan nyeri. (cukup analgesik tetapi kurang cukup relaksan dan hipnosis)

b. Pasien sadar, tapi tidak bisa bergerak atau berteriak, dan tidak merasakan nyeri (cukup analgesik dan relaksan tetapi tetapi kurang dalam hypnosis)

c. Pasien sadar, merasakan nyeri tetapi tidak bisa bergerak atau berteriak (kurang anagesik dan hipnosis tetapi cukup relaksan) R : Pasien dalam keadaan masih tersedasi/ masih dalam penurunan kesadaran, diberikan analgetik adekuat seperti fentanyl 100 mcg 2.7 Melakukan kolaborasi pemberian oksigen tinggi 100%

R : Pasien dengan oksigenasi 100%

tanpa gas N2O dan agen inhalasi 2.9 Melakukan kolaborasi pemberian propofol secara bolus sesuai indikasi

R : penambahan propofol 100 mg

- Identifikasi score PRST a.Tekanan sistolik

meningkat > 30

mmHg dari

baseline

c. Berkeringat

d. Peningkatan lakrimasi

E :

- mengidentifikasi score PRST

a.Tekanan sistolik meningkat > 30

mmHg dari

baseline

c. Berkeringat

d. Peningkatan lakrimasi

R : TD : 90/50 mmHg N : 100 x/menit RR : 16 x/menit SpO2 : 99%

Pasien tak berkeringat R :

(18)

sesuai indikasi 9. Kolaborasi

pemberian propofol secara bolus sesuai indikasi

10. Kolaborasi

pemberian analgetik dan muscle relaxan sesuai indikasi.

Masalah Kesehatan Anestesi RK Awareness Anestesi tidak terjadi

(19)

VI. Serah Terima Kamar Operasi ke Ruang Pulih Sadar

Nama : Ny. K No. CM : 01*****

S Situation

Nama : Ny. K 14.30 (anestesi mulai) Umur : 54 tahun 15.00 (mulai operasi) Diagnosa : Ca Mamae

Tanggal MRS : 12 September 2024 Tanggal operasi : 13 September 2024 Jam : 14.00 (ruang penerimaan pasien) B

Background

Pasien baru saja dilakukan tindakan Exsisi menggunakan general anestesi dengan TIVA (Total Intravena Anestesia)

1. Premedikasi : Sulfas Athropine 0,25 mg

2. Obat anestesi : Fentanyl 100 mcg, propofol 100 mg + 100 mg (rumatan) 3. Analgetik post op : paracetamol 1gr/8 jam, ibuprofen 400mg/12 jam 4. Cairan masuk : RL 750 mg, infus paracetamol 1 gr

A

Assestment/analisis

KU : Cukup

GCS : Apatis, E3M5V4

TTV : TD : 90/50 mmHg, N : 100 x/menit, RR : 16 x/menit, SpO2 : 99%, S : 36,2derajat

R

recommendation kaji hemodinamik pasien kaji tingkat kesadaran pasien

Yang menyerahkan

Pasien Nama Paraf

(20)

Yang menerima

Pasien Nama Paraf

VII. Rencana, Tindakan, Implementasi, dan Catatan Perkembangan Pascaanestesi

Nama : Ny. K No. CM : 01*****

No Masalah Kesehatan

Rencana Tindakan Waktu Tindakan Catatan perkembangan Nama &

TTD 1. Nyeri 1. Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk lokasi, 2 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik

komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

4. Evaluasi pengalaman nyeri sebelumnya 5. Evaluasi pasien

bersama tim

kesehatan lain

15.00

15.01

15.02

1.2 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

R : pasien tampak masih tenang dan tertidur

1.1 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, 2 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

R : pasien masih belom merasakan nyeri pada luka insisi

1.3 Menggunakan teknik

komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

R : pasien hanya menggelengkan kepala saat ditanya nyeri atau tidaknya

S : - O :

- Pasien tampak belom merasakan nyeri

- Pasien masih dalam efek agen anestesi - Diberikan ketorolac

30mg

- Skala nyeri masih invalid

A :

Masalah Kesehatan Anestesi Nyeri belum teratasi

P :

-Lakukan pengkajian

Nabilayasm in Naila Putri

(21)

tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri sebelumnya

6. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri 7. Ajarkan tentang

teknik non

farmakologi (misal:

relaksasi napas dalam, distraksi, Spiritual Emotional Freedom Technique (SEF 1), genggam jari, terapi musik, terapi eurotal, TENS, terapi benson, bimbingan maginasi, dll)

8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

9. Kolaborasi

pemberian obat analgetik sesuai indikasi

15.05 1.9 Melakukan kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi (acetaminophen, NSAID, opioid).

R : pemberian ketorolac 30 mg

nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, 2 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi E :

- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, 2 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi

R : P : luka insisi, Q : tertusuk-tusuk R : payudara bagian kiri, S : 3, T : Hilang timbul

R :

Masalah Kesehatan Anestesi Nyeri teratasi sebagian

2. Resiko Jatuh 1. Identifikasi faktor risiko jatuh (bayi, anak, usia 60 tahun,

15.06 2.14 Memasang pengaman tempat tidur

R : pengaman tempat tidur terpasang

S:

- pasien mengatakan sedikit nyeri

P : luka insisi,

(22)

penurunan kesadaran, efek agen anestesi, dil)

2. Identifikasi riwayat jatuh 3. Identifikasi

karakteristik lingkungan yang dapat

meningkatkan risiko jatuh 4. Identifikasi

risiko jatuh dengan

menggunakan skala: Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale,

Falls Risk

Assessment Tool (FRAT)

5. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lain yang berisiko menyebabkan jatuh

6. Identifikasi riwayat dan indikasi

penggunaan

15.15

15.17

15.18

15.20

15.22

15.25

2.8 Memonitor tanda-tanda vital R : TD : 120/74 mmHg, N : 94 x/menit, RR : 16 x/menit, S :36 derajat

2.1 Mengidentifikasi faktor risiko jatuh (bayi, anak, usia 60 tahun, penurunan kesadaran, efek agen anestesi, dil)

R : Pasien masih dalam efek agen anestesi

2.6 Mengidentifikasi riwayat dan indikasi penggunaan sedasi

R : pasien post op dengan teknik general anestesi TIVA, riwayat penggunaan propofol 200mg

2.4 Mengidentifikasi risiko jatuh dengan menggunakan skala: Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale, Falls Risk Assessment Tool (FRAT)

R : analisa menggunakan fall morse scale dengan hasil 60 (resiko tinggi) 2.19 Mendokumentasikan hasil pemantauan risiko jatuh

R : hasil skala risiko jatuh ditulis di lembar pasca anestesi

2.7 Memonitor tingkat kesadaran

Q : tertusuk-tusuk, R : payudara bagian kiri,

S : 3,

T : Hilang timbul O:

- pasien masih dalam efek agen anestesi - pasien dengan resiko

jatuh tinggi dengan skala fall morse (60) - pasien post op

general anestesi dengan TIVA, penggunaan propofol 200 mg - GCS : Apatis (13)

E3M6V4

- Perpindahan pasien ke bed ruangan masih dengan bantuan

- TD : 120/74 mmHg, N : 94 x/menit, RR : 16 x/menit, S :36 derajat

A:

Masalah Kesehatan Anestesi Risiko Jatuh belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

(23)

sedasi

7. Monitor tingkat kesadaran

8. Monitor tanda- tanda vital

9. Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan

pengekangan (restrain) 10. Identifikasi

kemampuan berpindah atau melakukan pergerakan 11. Identifikasi

toleransi fisik melakukan ambulasi 12. Monitor

frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum dan setelah melakukan perpindahan atau mobilisasi

13. Monitor respons terhadap

tindakan dan prosedur

14. Pasang

15.26

15.30

R : GCS :Apatis E3M6V4

2.5 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lain yang berisiko menyebabkan jatuh

R : P : luka insisi, Q : tertusuk- tusuk, R : payudara bagian kiri, S : 3, T : Hilang timbul

2.15 Membantu melakukan ambulasi dan pergerakan

R : pasien berpindah dari brangkar rr ke bed ruangan dengan dibantu

I:

- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor tingkat kesadaran E:

- Memonitor tanda- tanda vital

R : TD : 132/77 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 18 x/menit, SpO2 : 97%

- Monitor tingkat kesadaran R : GCS :

Composmentis (14) E4M6V4

R:

Masalah Kesehatan Anestesi Risiko Jatuh Teratasi Sebagian

(24)

pengaman tempat tidur 15. Bantu melakukan

ambulasi dan pergerakan 16. Libatkan

keluarga membantu ambulasi atau pergerakan pasien 17. Berikan

kenyamanan psikologis 18. Fasilitasi

kebutuhan

nutrisi, eliminasi, hidrasi dan kebersihan diri 19. Dokumentasikan

hasil pemantauan risiko jatuh 20. Anjurkan

pendampingan pasien bayi, anak, sedasi, lansia, apabila ada penurunan kesadaran selama perawatan/masa observasi 21. Kolaborasi

(25)

pemberian obat agitasi.

VIII. Serah Terima Ruang Pulih Sadar ke Ruang Rawat Inap

Nama : Ny. K No. CM : 01*****

(26)

S

Situation Nama : Ny. K Jam Operasi : 14.00-15.00 Umur : 54 tahun Kesadaran : Composmentis

DPJP : dr. A, SP.An Jenis Anestesi : General Anestesi (TIVA) Dx Medis : Ca Mamae

No. CM : 01*****

Ruangan : OK2 B

Background - Pasien post operasi exsisi dengan teknik general anestesi TIVA(Total Intra Vena Anestesia) - Hasil Laboratorium : terlampir

- Hasil Radiologi : terlampir - Ekg : terlampir

- Iv line terpasang di tangan kanan, abocath ukuran 20G, cairan RL 20 tpm TTV : TD : TD : 132/77 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 18 x/menit, SpO2 : 97%

A

Assestment/analisis Pasien telah dimonitoring di ruang Recovery selama 30 menit dengan hasil monitoring cukup MKA

- Risiko Cedera Trauma Fisik Pembedahan tidak terjadi - RK Awareness Anestesi tidak terjadi

- Nyeri teratasi sebagian

- Risiko Jatuh Teratasi Sebagian R

Recommendation - Pindahkan ke ruang rawat inap, lakukan monitoring TTV setiap 15 menit dalam 1 jam pertama - Bila terjadi kegawatan ABC segera lapor dokter anestesi

- Program cairan RL 500 ml 20 tpm

- Program terapi analgetik sesuai terapi dokter

Yang menyerahkan Pasien

Nama Paraf

Yang menerima

Pasien Nama Paraf

(27)