ASUHAN KEPERAWTAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWTAN GERONTIK I. IDENTITAS

Nama : Ny. Sumirah

Jenis kelamin : Perempuan

Suku : Sunda

Agama : Islam

Umur : 77 Tahun

Alamat : Jl. Komodo RT07/RW08, Gang Asem

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Tanggal pengkajian : 25 Desember 2023 II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Ny. S mengatakan datang kepanti werda karena keinginan sendiri, dan diantar oleh keluarga, keluhan yang dirasakan saat ini yaitu pandangan matanya kabur sejak 5 tahun yang lalu, silau apabila terpapar sinar matahari, tidak dapat melihat dengan jelas warna, barang-barang disekitar, tidak dapat membedakan laki-laki dan perempuan dalam jarak jauh, selama dipanti di anjurkan oleh dokter untuk Operasi tetapi Ny. S tidak mau karena merasa takut mengalami kebutaan, serta tidak yakin tentang sakit yang dialami merupakan sakit yang bisa membahayakan. Di panti dilakukan posyandu lansia 1 bulan sekali, klien diberikan obat tetes mata.

Pemeriksaan lapang pandang 1/6, Tekanan Darah 130/70 mmHg, Nadi 88x/ menit, RR 22x/ menit, suhu 36˚C, BB: 40 kg

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Ny. S mengatakan pernah jatuh, dan mempunyai Riwayat hipertensi IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)

Ny. S mengatakan tidak mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit turunan atau pun menular.

1

Keterangan :

Genogram:

V. PENGKAJIAN PERSISTEM No

.

Pemeriksaan fisik Hasil

1. Kiadaan Umum Baik

2. Integumen Warna kulit sawo matang, keriput karena faktor usia, kulit kering, turgor baik

3. Sistem Hemopoietik -

4. Kepala Simetris, tidak ada benjolan, rambut hitam sedikit beruban, persebaran rambut tidak merata, dibagian tengah mengalami kebotakan

5. Mata Lensa keruh, terdapat cincin putih di daerah pupil, pupil isokor, nilai lapang pandang 1/6, silau bila melihat cahaya, tidak dapat melihat jarak jauh

6. Telinga Bersih, pendengaran sedikit menurun

7. Mulit dan Tenggorok Gigi tidak lengkap, sedikit kotor, tidak ada amandel

8. Leher Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran venajungularis

9. Payudara Simetris, bersih

10. Sistem Pernafasan I: RR 20×/menit

P: tidak ada nyeri tekan dada P: redup

A: whezing-, ronkhi - 11. Sistem Kardiovaskuler I: tak tampak kargiomegali

P: tidak ada pembesaran dada, nadi

2

88×/menit

P: S1 dan S2 tunggal A: TD 130/70 MmHg

12. Sistem Gastrointestinal Bu +, tidak ada nyeri perut, tidak ada pembesaran abdomen

13. Sistem Perkemihan BAK mandiri, tidak mengompol, tidak ada pembesaran kandung kemih, BAK 6- 8kali/hari, warna kuning jernih, bau pesing, 40cc/jam

14. Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita)

Jenis kelamin perempuan 15. Sistem Muskuloskeletal Tonus otot

5 5

5 4

Tidak ada gangguan muskuluskeletal 16. Sistem Pusat Syaraf Mengalami penurunan fungsi mengingat

jangka pendek

17. Sistem Endokrin -

VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI No. Pola fungsi kesehatan Hasil

1. Pola Nutrisi Makan 3× /hari, porsi sedang, dihabiskan, menu makanan dari panti, nasi, sayur, lauk pauk, susu/teh. Makan pagi jam 07.00, siang jam 12.00, sore jam 16.00 2. Pola Kebersihan Diri Mandi 2-3×/hari, menggunakan

sabun, keramas 1 minggu sekali, kadang seminggu 2 kali, dapat mandi dengan bantuan

3. Pola Istirahat Ny. S mengalami sulit tidur disiang hari, tetapi kalau malam tidur tidak ada gangguan, tidur malam jam 20.00 s/d jam 05.00

4. Pola Interaksi Sosial Ny. S mengatakan tidak dekat dengan siapa2 dipanti ini, lebih senang sendiri dan tidak mengurusi urusan orang, Ny. S sering

3

bertengkar dengan teman panti sekamarnya dulu.

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Psikososial

Klien mampu bersosialisasi dengan baik apabila seorang yang menyapanya dengan ramah, apabila tidak ramah maka klien mudah emosi dan sering marah. Klien tidak mempunyai teman dekat untuk diajak curhat, biasanya klien curhat dengan mahasiswa yang ramah dengannya. Klien mengatakan bergama islam, tetapi klien tidak pernah sholat, tidak pernah puasa.

b. Identifikasi masalah emosional PERTANYAAN TAHAP 1

- Apakah klien mengalami sukar tidur? ya - Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak

- Apakah klien sering murung atau Menangis sendiri ? tidak - Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak

- Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 Jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban

"Ya"

PERTANYAAN TAHAP 2

- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? - Ada masalah atau banyak pikiran ? Memiliki anak

- Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Tidak

- Menggunakan obat tidur / Penenang atau anjuran dokter ? Tidak - Cenderung mengurung diri ? Tidak

- Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + ) c. Spiritual

Ny. S mengatakan tidak pernah sholat, tidak pernah puasa, hanya berdoa semoga diberi kesehatan, ketika klien ditanya apakah klien tidak takut mati?

Klien merasa tersinggung.

VIII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN 1. KAZT ADL INDEX

4

a. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh) Sama sekali tanpa bantuan

Dengan menggunakan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (mis:

untuk menggosok bagian punggung atau kaki) Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh

b. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian, dan melakukannya dengan cepat) Memakai pakaian dengan komplit tanpa bantuan sama sekali

Memakai pakaian tanpa bantuan tapi untuk kegiatan tertentu memerlukan asisten seperti memakai / mengikat tali sepatu Memakai pakaian komplit dengan bantuan

c. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihak sendiri serta memakai baju/celana sendiri)

Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri, dan menata baju/celana tanpa bantuan sama sekali

Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai pakaian setelah eliminasi

Tidak bisa pergi ke toilet sendiri d. Pergerakan

Bergerak dari dan ke tempat tidur/kursi tanpa bantuan/assisten (mungkin bisa juga dengan pegangan/tongkat penyangga)

Tidak dapat keluar dari tempat tidur sama sekali e. Continence

Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri Kadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB sendiri

Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB, atau dengan penggunaan kateter

5

f. Makan

Makan sendiri tanpa bantuan

Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan, seperti daging, Makan dengan bantuan atau makan dengan melalui IV Fluids/tubes

Keterangan :

Mengindikasikan ketidaktergantungan

Mengindikasikan ketergantungan Kategori :

A. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi/ ke enam fungsi

B. Ketidaktergantungan dalam semua tetapi masih ada satu fungsi yang tidak bisa dilakukan

C. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu tambahan fungsi lainnya

D. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian dan satu tambahan fungsi yang lain

E. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet, dan satu tambahan fungsi lain

F. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet, bergerak, dan satu tambahan fungsi lain

G. Tergantung dalam semua fungsi 2. BARTHEL INDEX

Tabel Barthel Index : N

o

Aktifitas Deng

an bantu an

Tanp a bantu an 1 Makan (jika makan harus dipotong terlebih dahulu

berarti memerlukan bantuan)

5 10

2 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali (termasuk duduk tegak di tempat tidur)

5-10 15

3 Personal toilet (mencuci muka, menyisir rambut, bercukur, membersihkan gigi)

0 5

4 Duduk dan berdiri dari toilet (cara memegang 5 10

pakaian, mengelap, menyiram WC)

5 Mandi sendiri 0 5

6 Berjalan di permukaan yang berbeda (jika tidak bisa berjalan, penggunaan kursi roda)

0 5

7 Naik turun tangga 5 10

8 Berpakaian (termasuk di dalamnya mengikat tali sepatu, mengencangkan dan mengendorkan)

5 10

9 Mengontrol BAB 5 10

10 Mengontrol BAK 5 10

Hasil : 65-125 (Ketergantungan sebagian) 3. STATUS MENTAL QUESTIONNAIRE

BENAR SALAH NO. PERTANYAAN

 1. Tanggal berapa hari ini?

 2. Hari apa sekarang?

 3. Apa nama tempat ini?

 4. Di mana alamat Anda?

 5. Berapa umur Anda?

 6. Kapan Anda lahir? (minimal tahun lahir)

 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang?

 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?

 9. Siapa nama ibu Anda?

 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan

3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.

Interpretasi hasil :

Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

 Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang 4. MINI MENTAL STATE EXAMINATION

Hasil 3 5

3

1. Orientasi

(Tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apakah ini?

Di (negara bagian) (pedesaan) (kota) (rumah sakit) manakah kita?

2. Registrasi

Namai tiga obyek: satu detik untuk setiap nama, kemudian minta pasien untuk mengulangi setelah Anda

1

0

2

1

0 0

menyebutkannya. Beri satu hal untuk setiap jawaban yang benar. Ulangi kembali sampai pasien mengerti ketiga obyek tersebut. Hidung banyaknya pasien mencoba dan masukkan julah percobaan tersebut ke dalam rekaman data.

3. Perhatian dan Kalkulasi

Mulai dari angka 100 dan hitung mundur setiap kali 7 angka (hentikan setelah jawaban ke lima)

Atau sebagai alternatif pengganti, ejaan “dunia” dari belakang ke depan

4. Mengingat

Tanyakan ketiga obyek yang telah disebutkan tadi di atas.

5. Bahasa

Perlihatkan sebatang pensil serta sebuah jam tangan, dan minta pasien untuk menamai kedua obyek tersebut.

Ulangi hal berikut: “Tanpa jika, dan, atau tetapi”

Suati perintah bertahap tiga: “Ambil secarik kertas dengan tangan kanan Anda, lipat menjadi dua, dan letakkan di atas lantai.”

Baca dan ikuti perintah ini (perlihatkan bahan-bahan tertulis)

TUTUP MATA ANDA Tuliskan sebaris kalimat

0 Sakin desain (poligon kompleks)

 Score tertinggi adalah 12

 Jika score kurang dari 21 hal ini mengindikasikan adanya kerusakan cognitif

IX. MASALAH KEPERAWATAN

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS:

Ny. S mengatakan pandangan matanya kabur sejak 5 tahun yang lalu, silau apabila terpapar sinar matahari, tidak dapat melihat dengan jelas warna, barang-barang disekitar, tidak dapat membedakan laki-laki dan perempuan dalam jarak jauh.

DO:

Lensa mata keruh, terdapat cincin putih di daerah pupil, pupil isokor, nilai lapang pandang 1/6, silau bila melihat cahaya, tidak dapat melihat jarak jauh

Risiko jatuh Gangguan penglihatan

DS:

Ny. S mengatakan tidak mau karena merasa takut mengalami kebutaan, serta tidak yakin tentang sakit yang dialami merupakan sakit yang

Kurang terpapar informasi

Defisit pengetahuan

bisa membahayakan DO:

Ny. S menunjukkan persepsi yang salah terhadap Tindakan atau penyakitnya.

X. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1 Risiko jatuh d.d gangguan penglihatan (D.0143)

2 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (D.0111) XI. INTERVENSI

D X

TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka tingkat jatuh menurun, dengan kriteria hasil:

1. Jatuh dari tempat tidur menurun 2. Jatuh saat

berdiri menurun 3. Jatuh saat

duduk menurun 4. Jatuh saat

berjalan menurun

Observasi

Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)

Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi

Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis:

lantai licin, penerangan kurang)

Hitung risiko jatuh dengan

menggunakan skala (mis: fall morse scale, humpty dumpty scale), jika perlu

Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya

Terapeutik

Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci

Pasang handrail tempat tidur

Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station

Gunakan alat bantu berjalan (mis: kursi roda, walker)

Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

Edukasi

Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah

Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin

Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh

Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri

Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

2 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka status tingkat pengetahuan meningkat, dengan

Observasi

Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan

kriteria hasil:

1. Perilaku sesuai anjuran

meningkat 2. Verbalisasi

minat dalam belajar meningkat 3. Kemampuan

menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat 4. Kemampuan

menggambarka n pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik meningkat 5. Perilaku sesuai

dengan pengetahuan meningkat 6. Pertanyaan

tentang masalah yang dihadapi menurun 7. Persepsi yang

keliru terhadap masalah menurun

motivasi perilaku hidup bersih dan sehat

Terapeutik

Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi

Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi Kesehatan

Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

XII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

D X

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

1 25/12/23 Mengidentifikasi faktor jatuh (mis:

usia > 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif,

hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)

S:

Ny. S mengatakan pandangan matanya kabur sejak 5 tahun yang lalu, silau apabila terpapar sinar matahari, tidak dapat melihat dengan jelas warna, barang-barang disekitar, tidak dapat membedakan laki-laki dan perempuan dalam jarak jauh.

O:

Lensa mata keruh, terdapat cincin putih di daerah pupil, pupil isokor, nilai lapang pandang 1/6, silau bila melihat cahaya, tidak dapat melihat jarak jauh A:

Risiko jatuh belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi dengan edukasi dan terapeutik

26/12/23 Melatih menggunakan alat bantu berjalan (mis: kursi roda, walker) Memberikan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

S:

Ny. S mengatakan masih takut untuk

menggunakan alat bantu jalan karena tidak bisa

melihat benda atau lantai di depannya

O:

Ny. S tampak ketakutan Ketika mencoba

menggunakan alat bantu jalan

A:

Risiko jatuh belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi dengan memberikan penjelasan dan intruksi untuk Latihan berjalan 27/12/23 Menganjurkan memanggil bantuan

jika membutuhkan bantuan untuk berpindah

Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin

S:

Ny. S memahami instruksi yang telah dijelaskan

O:

Ny. S mampu

mempraktikan Ketika membutuhkan bantuan A:

Risiko jatuh teratasi Sebagian

P:

Lanjutkan intervensi dengan memberikan tempat aman untuk Latihan berjalan dengan alat

2 25/12/23 Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

S:

Ny. S mengatakan tidak

memahami apa Tindakan yang tepat untuk gangguan penglihatannya O:

Ny. S terlihat

kebingungan dan tidak peduli dengan

penyakitnya A:

Masalah belum teratasi P:

Jadwalkan untuk memberikan edukasi terkait gangguan penglihatan dan pengobatannya 26/12/23 Sediakan materi dan media

Pendidikan Kesehatan

Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

Berikan kesempatan untuk bertanya S:

Ny. S mengatakan paham terkait gangguan penglihatan yang dialaminya akan tetapi masih takut untuk melakukan operasi O:

Ny. S terlihat mendengarkan

penjelasan dengan baik A:

Masalah teratasi Sebagian

P:

Jadwalkan untuk memberikan informasi

mengenai risiko penyakit

27/12/23 Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi Kesehatan

Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

S:

Ny. S mengatakan sedikit yakin untuk mau berobat/ operasi

O:

Ny. S tampak mendengarkan

penjelasan dengan baik A:

Masalah teratasi Sebagian

P:

Jadwalkan Kembali untuk menanyakan kesanggupan dalam pengobatan penyakitnya