YAYASAN AMANATUL UMMAH SURABAYA
SMA UNGGULAN AMANATUL UMMAH (FULL DAY SCHOOL)
STATUS TERAKRERDITASI “A”, NSS: 303056014471, NPSN: 20584015
Jl. Siwalankerto Utara II No. 33 Wonocolo- Surabaya Telp: (031) 8476071 Website: www.smauau-sby.sch . id , Email: [email protected]
A. Data Anak
1. NIK : ……….
2. Nama Lengkap : ………(sesuai akta kelahiran)
3. Nama Panggilan :
……….
4. Tempat Tanggal Lahir : ……….…. Tanggal ……… Bulan ………
Tahun ……….
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 6. Status anak : Kandung / Tiri / Angkat )*
7. Anak ke : ………..
8. Jumlah saudara : …….. Laki-laki …….. Perempuan 9. Asal SMP/MTs :
……….
10. Alamat SMP/MTs : ……….
11. Alamat Tempat Tinggal : ……….
12. Tinggi badan : ……….. CM Berat Badan : ………… Kg
B. Data Orang Tua/Wali 1. Ayah
Nama :
……….
Tempat Tanggal Lahir : ………, Tanggal ……… Bulan ……… Tahun ……….
Pendidikan terakhir :
……….
Pekerjaan :
……….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : ……… Kec.
………..
Kab : ………. Provinsi : ………. Kode Pos :
………
Telp. ……..………..….…. HP : ………….………..
………
Penghasilan :
……….
2. Ibu
Nama :
……….
Tempat Tanggal Lahir : ………, Tanggal ……… Bulan ……… Tahun
……….
Pendidikan terakhir :
……….
Pekerjaan :
……….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : ……… Kec.
………..
Kab : ………. Provinsi : ………. Kode Pos :
………
Telp. ……..………..….…. HP : ………….………..
………
Penghasilan :
……….
* Coret yang tidak perlu
Photo 3 x 4
YAYASAN AMANATUL UMMAH SURABAYA
SMA UNGGULAN AMANATUL UMMAH (FULL DAY SCHOOL)
STATUS TERAKRERDITASI “A”, NSS: 303056014471, NPSN: 20584015
Jl. Siwalankerto Utara II No. 33 Wonocolo- Surabaya Telp: (031) 8476071 Website: www.smauau-sby.sch . id , Email: [email protected]
……….(Kab/Kota Pendaftar),……… 20…..
Pendaftar,
( ………..)
