1. Nama Peserta Didik : Reza Daviansha Senda
2. NIS/NISN :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : L
5. Agama :
6. Pendidikan Sebelumnya : 7. Alamat Peserta Didik : 8. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
9. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
10. Alamat Orang Tua
Jalan :
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan/ Kota :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
11. Wali Peserta Didik Wali
a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :
Kepala Sekolah Foto 3 x 4
_
Batam,…. Mei 2024
M. ALI IRWANTO, S.Pd NIP.197808082003121007 0122157200
2012-06-14
Galang Baru Galang Baru Batam
Kepualauan Riau
_ _
AIR LINGKA
Muhammad Yosep Siga Suyani
Wiraswasta -
AIR LINGKA
IDENTITAS PESERTA DIDIK
473
Batam
Islam
p -