KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MAS SYAFI'IYAH
JL. KH ZAINUL MUIN PP NURUR RAHMAH Kecamatan Kota Anyar, Kabupaten Probolinggo - Jawa Timur
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik : KHUSNUL KHOTIMAH
2. NIS 131235130011210070
3. NISN 0069539224
4. Tempat Tanggal Lahir : PROBOLINGGO, 23 Oktober 2006
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke 1
9. Alamat Peserta Didik : Dusun Karang Anyar, Kel. RANON, Kec. PAKUNIRAN, JAWA TIMUR, 67292
10. Nomor Telepon Rumah/HP :
11. Sekolah Asal :
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas X
b. Pada tanggal : 01 Agustus 2021
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ZAENUR RAHMAN
b. Ibu : JUMA'IYA
14. Alamat Orang Tua : Dusun Karang Anyar, Kel. RANON, Kec. PAKUNIRAN, JAWA TIMUR, 67292
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani/Peternak
b. Ibu : Tidak Bekerja
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali : -
Alamat Wali Siswa :
Kotaanyar, 01 Agustus 2021 Kepala Madrasah
NURUL QO`IM, M.Pd.I NIP.
. _ KHUSNUL KHOTIMAH _ 0069539224 Halaman 1
Fot o 3x4