ASESMEN PENILAIAN NON KOGNITIF
SD NEGERI 01 KOTA BENGKULU
Jl. Prof. DR. Hazairin, SH Kel. Malabero Kec. Teluk Segara 38115
Nama :_________________________________
Isilah bersama orang tua/ wali mu sesuai dengan keadaan yang sebenarnya!!
Lingkarilah pernyataan yang bergaris bawah jika dianggap sesuai!
1. Saya tinggal bersama orang tua / wali
2. Saya tinggal bersama kedua orang tua / ayah saja / ibu saja / wali
3. Saya belajar di rumah dengan bantuan kedua orang tua / ayah / ibu / kakak / sendiri / guru les 4. Saya di rumah belajar di meja belajar / lantai / meja tamu / meja makan
5. Jika ada PR yang membantu saya mengerjakannya adalah kedua orang tua / ayah / ibu / kakak / sendiri / guru les
6. Suasana belajar di rumah saya sangat nyaman / nyaman / kurang nyaman 7. Kondisi orang tua adalah saya masih lengkap / hanya ibu saja / hanya ayah
8. Jika hanya salah satu orang tua saya, itu disebabkan kedua orang tua saya cerai mati / cerai hidup Isilah sesuai keadaan mu dirumah!
9. Alasan dari jawaban no 6 adalah
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Pekerjaan ayah saya adalah_________________________________
11. Pekerjaan ibu saya adalah________________________________
12. Saya adalah anak ke _______ dari _______ bersaudara
13. Jika ada kendala belajar di rumah silahkan isikan pada kotak di bawah ini…..
