SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN
Kubangjati, ... 2024 Lampiran : 2 (dua) berkas
Perihal : Permohonan Pendaftaran Pengisian Perangkat Desa
Yth. Bpk. Kepala Desa Kubngjati Cq. Panitia Pengisian Perangkat
Desa Kubangjati Di
Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……….
2. Tempat/Tgl. Lahir : ……….
3. Jenis Kelamin : ……….
4. Pendidikan : ……….
5. Alamat : RT. ... RW. ... Dusun ... Desa Kubangjati Kecamatan Ketanggungan Kabupaten Brebes
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi pengisian Perangkat Desa Kubangjati Kecamatan Ketanggungan untuk Jabatan: Kasi Kesejahteraan, Berikut saya lampirkan berkas persyaratan administrasi yang telah ditentukan sebagai berikut :
a. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa yang ditulis tangan oleh yang bersangkutan dan bermaterai cukup;
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Kependudukan yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
c. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan bermaterai cukup;
d. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan bermaterai cukup;
e. Fotocopy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
f. Foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan kelahiran;
g. Surat Keterangan berbadan sehat dari puskesmas atau petugas kesehatan yang berwenang;
h. Surat Keterangan bebas alkohol dari dokter Rumah Sakit Pemerintah;
i. Surat Keterangan tidak terganggu kejiwaan dari dokter jiwa atau psikiater Rumah Sakit Pemerintah;
j. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian;
k. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana dengan hukuman 5 (lima) tahun atau lebih dan/atau tidak pernah dihukum karena tindak pidana korupsi, terorisme, makar, dan tindak pidana terhadap keamanan negara;
l. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak sedang dicabut hak pilihnya;
m. Daftar Riwayat Hidup / Pekerjaan yang ditulis oleh calon;
n. Pas foto terbaru mengenakan Pakai Sipil Lengkap (jas berdasi) ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar menghadap lurus ke depan dengan latar belakang
warna merah;
o. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga (istri/suami, anak, menantu, orang tua, saudara kandung) dengan Kepala Desa dan/atau Panitia Seleksi bermaterai cukup;
p. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga (istri/suami, anak, menantu, orang tua, saudara kandung) antar pendaftar pada jabatan yang sama bermaterai cukup;
q. Surat pernyataan tidak menjadi Panitia Seleksi bermaterai cukup;
r. Surat pernyataan tidak sedang menjabat sebagai Perangkat Desa bermaterai cukup;
s. Surat pernyataan tidak sedang menjadi anggota BPD bermaterai cukup;
t. Surat izin tertulis dari pimpinan instansi induknya bagi Pegawai Negeri Sipil, TNI-POLRI;
u. Surat Pernyataan bersedia dan bertempat tinggal di desa setempat dan/atau di dusun setempat jika diangkat menjadi perangkat desa;
v. Foto copy keputusan pengangkatan dalam jabatan di Pemerintah Desa yang dilegalisasi oleh Kepala Desa atau surat keterangan pengalaman bekerja di bidang Pemerintahan Desa dari pejabat yang berwenang.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon,
Materai
(...)
TANDA BUKTI :
PENDAFTARAN PENGISIAN PERANGKAT DESA KUBANGJATI
Nama :……….
Tempat, Tanggal lahir :………...
Jenis Kelamin :……….
Pendidikan :……….
Alamat : ………...
...
Jabatan yang dituju :...
Waktu pendaftaran : Hari..., tgl ... jam : ...WIB
PENDAFTAR
...
Kubangjati , ……, ………2024 PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
DESA KUBANGJATI
...
VERIFIKASI
DAFTAR PERSYARATAN PENGISIAN PERANGKAT DESA DESA KUBANGJATI KECAMATAN KETANGGUNGAN
KABUPATEN BREBES
Nama : ……….
Tempat/Tgl. Lahir : ……….
Jenis Kelamin : ……….
Pendidikan : ……….
Alamat : RT. ... RW. ... Dusun ... Desa Kubangjati Kecamatan Ketanggungan Kabupaten Brebes.
Jabatan yang dituju: Kepala Seksi Kesejahteraan
No. DAFTAR PERSYARATAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA 1 Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa yang
ditulis tangan oleh yang bersangkutan dan
bermaterai cukup;
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Kependudukan yang dilegalisasi oleh
pejabat yang berwenang;
3 Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan
bermaterai cukup;
4
Surat Pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan bermaterai cukup;
5 Fotocopy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi
oleh pejabat berwenang;
6 Foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan
kelahiran.
7 Surat Keterangan berbadan sehat dari puskesmas atau petugas kesehatan yang
berwenang;
8 Surat Keterangan bebas alkohol dari dokter
Rumah Sakit Pemerintah;
9 Surat Keterangan tidak terganggu kejiwaan dari dokter jiwa atau psikiater Rumah Sakit
Pemerintah;
10 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) aslidari Kepolisian;
No. DAFTAR PERSYARATAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
11
Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana dengan hukuman 5 (lima) tahun atau lebih dan/atau tidak pernah dihukum karena tindak pidana korupsi, terorisme, makar, dan tindak pidana
terhadap keamanan negara;
12 Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yangmenyatakan tidak sedang dicabut hak pilihnya;
13 Daftar Riwayat Hidup / Pekerjaan yang ditulisoleh calon;
14
Pas foto terbaru mengenakan Pakai Sipil Lengkap (jas berdasi) ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar menghadap lurus ke depan
dengan latar belakang warna merah;
15
Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga (istri/suami, anak, menantu, orang tua, saudara kandung) dengan Kepala Desa
dan/atau Panitia Seleksi bermaterai cukup;
16
Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga (istri/suami, anak, menantu, orang tua, saudara kandung) antar pendaftar pada
jabatan yang sama bermaterai cukup;
17 Surat pernyataan tidak menjadi Panitia Seleksibermaterai cukup;
18 Surat pernyataan tidak sedang menjabat sebagaiPerangkat Desa bermaterai cukup;
19 Surat pernyataan tidak sedang menjadi anggotaBPD bermaterai cukup;
20 Surat izin tertulis dari pimpinan instansiinduknya bagi Pegawai Negeri Sipil, TNI-POLRI;
21 Surat Pernyataan bersedia dan bertempat tinggal di desa setempat dan/atau di dusun setempat
jika diangkat menjadi perangkat desa;
22
Foto copy keputusan pengangkatan dalam jabatan di Pemerintah Desa yang dilegalisasi oleh Kepala Desa atau surat keterangan pengalaman bekerja di bidang Pemerintahan
Desa dari pejabat yang berwenang.
Kubangjati, …. Januari 2024 Panitia Pengisian Perangkat Desa Desa Kubangjati
...
SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat/Tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : ……….
Pendidikan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan bahwa “Saya Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, sesuai Agama dan Keyakinan Yang Saya Anut.”
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kubangjati , ...
Yang membuat pernyataan Materai 10000
...
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat/Tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : ...
Pendidikan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan bahwa “ Saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. “
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kubangjati, ...
Yang membuat pernyataan Materai 10000
...
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat/Tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : ...
Pendidikan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan bahwa “ Saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan “.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kubangjati, ...
Yang membuat pernyataan Materai 10000
...
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA (ISTRI/SUAMI, ANAK, MENANTU, ORANG TUA, SAUDARA KANDUNG) DENGAN KEPALA DESA DAN/ATAU
PANITIA SELEKSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat/Tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : ...
Pendidikan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan bahwa “ saya tidak mempunyai hubungan keluarga (istri/suami, anak, menantu, orang tua, saudara kandung) dengan kepala desa dan/atau Panitia Seleksi”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kubangjati, ...
Yang membuat pernyataan Materai 10000
...
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA (ISTRI/SUAMI, ANAK, MENANTU, ORANG TUA, SAUDARA KANDUNG) ANTAR PENDAFTAR
PADA JABATAN YANG SAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat/Tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : ...
Pendidikan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan bahwa “saya tidak mempunyai hubungan keluarga (istri/suami, anak, menantu, orang tua, saudara kandung) antar pendaftar pada jabatan yang sama”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kubangjati, ...
Yang membuat pernyataan Materai 10000
...
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PANITIA SELEKSI Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
Tempat/Tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : ...
Pendidikan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menjadi Panitia Seleksi dalam pelaksanaan pengangkatan perangkat Desa .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kubangjati, ...
Yang membuat pernyataan Materai 10000
...
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJABAT SEBAGAI PERANGKAT DESA Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
Tempat/Tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : ...
Pendidikan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan bahwa “saya tidak sedang menjabat sebagai perangkat desa”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kubangjati, ...
Yang membuat pernyataan Materai 10000
...
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI ANGGOTA BPD Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
Tempat/Tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : ...
Pendidikan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan bahwa “saya tidak sedang menjadi anggota BPD”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kubangjati, ...
Yang membuat pernyataan Materai 10000
...
