DPA-Murni-2020.pdf

tb _{2I ( Wa os} [ ?o\.!

-cbL Dj ^{yvfrMofB hvg}

PEMERII{TAH KABUPATEN PURWOREIO

DOKUMEN FELAIGANAAN ANGGARA$I SATUAN KERIA PERANGKAT DAERAH

( DPA SKPD )

RUMAH SAKTT UMUM DAERAH TAHUN ANGGARAN 2O2O

{i

KODE

DPA SKPD Ringkasan Dokumen pelaksanaan

Perangkat _Daerah Anggaran Satuan Kerja DPA SKPD

1

DPA SKF,) 2.I

Rincian Dokumen pelaksanaan

Perangkat _Daerah ^Anggtr ran pendapatan

Safuan _Kerja Rlncian Dokumen Pelalaanaan Arqgaran _{Belanja Tidak}

Satuan Kerja Perangkat Daerah Langsung

DPA SKPD 2.2

Belanja _Langsuno

Perangkat Daerati menurut program

dan _Kegiatan

Rekapitulasi Satuan _Kerja DPA SKPD 2.2.I

DPA SKPD 3.1

Rincian

Program Langsung

DPA SKPD 3.2

Rincian Penerimaan

Pembiayaa n Daerah Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah

NAMA FORMUIIR

l

@

RIilGKASAil DOKUMEN PELAKSANAAN ^ANGGARAN SATUAN KER]A PERANGKAT DAERAH

Formulir DPA SKPD

Urrrran P€morlntlhEn Orgsnisasi

Snb

Unit Orgtnbaci

1.02 1.02.02 1,02.02.01

PEMERIT{TAH KABUPATEN PURWORUIo

Tahun Anggaran 2020 Urusan WaJib Pelayanan Dasar Kesehatan RUMAH SAIGT UMUM DAERAH

RUI'tAH SAKfi UMUM DAERAH URAIAN

Purworejo, 23 Desernber 2019 Menyetrjui

y'

SE|(RETARIS

DAERAH

4,

I

Drs.

SAID NIp.

_r9640122

198903 _{1 004}

]UMLAH

KODE

(Rp)

REKEI{ING

1 2 3

155.682.059.000,00 155.582,059,000,00 155.b82.059.000,00 4

4 4 5 5 5 5 5 5 5

1

1

1.4

1.1 I

2 3

BEI.ANJA

BEIANJA

TIDAK

I.ATIGSUT{G Belanja pegawal

BEIANJA

_LANGSUNG Belanja pegawal Belanja Barang dan lasa Belanja Modal

SURPIUS

/ ^(OEFISIT)

25.86s.484_773,00

26.865,494.23,m

169.674.30s.000,00

(40.8s7 733.773,00) 196.s39.792.773,00 PENDAPATAII

PENDAPATAN

ASLI

DAERAH

Laln-lain PendapaEn Asli Da€rah yang Srah

231.720,m0,00 146.994.073.000,00

22.448.51s,0o0,00

NO.

RENC4NA

AttlccAfilN

SATUAil KER'A

PERAI{GI(A

T

DAERAH

URAIAN

1

IRII{ULAt{

1

.l

Pendapahn 2.1 ^BelanJaTktak

@osung

2.2 5.947.616.814,00

9.022.633.014,00 5s.682.0s9.000,00

BelanJa

3.1 37'.2r4.396,500,00

6 38.920.505.000,00

5.947.618.131,00

38.889.6$.l0o,0o 26.&5.!a4.773,N

krerinBan

38.,920.518.000,00 5,947.616.814,00 54.665.207. 100,00

J.2 Pengeluaran 38.905.074.300,00

4,00 0.00

Fonrh _{OpA S|(PD}

Halaman ₁

JUM|IH

7

4

,\'

A

PEi{ERINTAH

KA BUPAIEN _PURWORE,O

3tf;yfifrJ#tffiI#,rffi

TAHUil ATTGGARATT 2O2O

PENDAPATAN

T'RUSA[{ PEMERINTAHAN ORGAI{ISASI

SUB UNIT OR.GAT{ISASI

I:,Tg-GUNA ANGGARAN/

KUASA PENGGUNA MrC'CINNN

Urusan Wajib ^pelayanan _Dasar

Kesehatan RUMAH SAKTT UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I{O

_DPA

SKPD

_:

: JANUARIYANTO, SH, MM.

: 196801011993031025

: ^Wakil Direkfur _Umum clan Keuangarr t.o2 _{02 00 oo}

4

01

1.02 1.02.02

7 ,02 .02

NAMA NIP JABATAN

{.

4

1.O2

02 oo oo

Formulir DPA SKPD

@ ^{DOKU MEN} PEIJ\IGANAAN ^AT{GGARAN 1

SATUAN KERIA ^PERANGKAT DAERAI{

RINCIAN

DOKUMEN

PEI.AKSAilAAil

AilGGARAN PENDAPATAN SATUAN

KER'A

PERANGKAT DAERAH

6=3r5

]UMI.AH

URAIAN

(Rp) 4

Volume SrUran

RIIIICIAN PERHNUN6AN

:1.02 :

¹

^.02.02 :

¹

^.02.02.01

PEMERINTAH KABUPATEN PURWORE'O

Tahun Anggaran 2020

Urusan Pemerintahan

Orgnnisasi

Sub

Unlt Organlsrsl

Unlsan Wajlb Pelayanan Dasar Kesehatan RUMAH SANT UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

15s.682,059 000,00 15s.682.0s9.000,00 155,682.059.000,00 155.682.059.000,00 PENDAPATAN

PENDAPATAN

ASU

DAERAH

l.ain-lain Pendaprtan Asli D*rah yang

Sah Pendapabn _BLUD - RSUD

Pendapatan Instalasi Rawat Inap

-

pendapatan tnstalaE Rawat Inap Pendapatan Instalasi _Rarvat Jalan

-

Pendapatan lnstala$ PawatJalan Pendapatan Instalasi Gawat Darurat

-

pendapatan

lnstalasi GalvA Darurat Pendapatan lnstalasi Beclah Sentral

-

pendapahn Insblasi Bcdah S€nbet pendapahn

Instalasi Rehabilihsi _Medik

-

pendapatan

lnslalad RehaHllhsl Medik Pendapatan tnstalasi Radiologl

-

Pendapabn lnstalag Radidogi PenCapatan Instalasi Laboraffi _um

-

pendapatan Ir,stalag laboratorum Per

dapabn

_{Instalasl Farmasl}

-

Pendapatan InstaliBi Farmasl PendapaEn Instalasi Gizt

-

pendapatan

Instalad _GEI

l1nd*,un ^&,ri

Hasll Ke,:hsama dengan pihak

-

pendapatan

dari Hasil Krdasama dengan Bhak Lain PendapaEn Lain-lain

-

^pendapabn _Lain-lain

2

460151000

3 5

601 Rp/tirhun

Rp/tahun

4t2090m0 ,ip/tahurl

33500000 Rp/tahun

Rp/tahun

550141000 Rp/tahun

Rp/tanun

12560000 RP/anun

I

1085764000 Rp/tahun

1269540000 Rp/tahun

u92719000 Rp/hhun

Tarif

/

H.rgE

i"t fl" tl

tii

)

t

CI .1

.t.4.16,02

4.1.4.16.03 4.l.zt.16.04 4.

1

.4. 16.

05

4.L.4.16.06 4.1.4.16,07 4.1.4,16,0s +1itr,+.16.09 4.1.4.16.10 4.1.4.16.11

Triwutan

I

Triwulan

tr

Triwulan

IU

Triwulan IV

Jumlah

NOMOR DPA SKPD

20t9

60. 145.698.000,00 60.14s.698,000, o0 20.594,445.000,00

2 0.594.44s.000,00 412.090.000,00

1.085

1.085.754.000,00 33.s00.000,00 33.500.000,@

460.151.000,00 460.151.000,00 550.141.000,00 s50,141.000,00 69.925.451.000,00 69.92s .451.000,00 12.560.000,00 12.560.000,00 00

Mengesahkan, PPKD

RE'{CTi{A

Rp38.920.518.000,00 Rp38.920.5rs.0@,00 Rp38.920.s18,000,00 Rp38.920.505,000,00 Rpl55 682.059.000,00

'rI

PER

TRIWUUil

I.

1,

269.540.000,00 192.719.000,00 1,192.719.000,00

Dr..

KODE REKENING

1 4

4.1 4.1.4 4.1.4.16 4.1.4.16.01

Fo.muL _{DpA SKPO}

I

NIP. _1961101

4

_{198603 2 011}

t'fM.

Halaman

I

t

I

I

I

I

I

a

RINCIAN

DOKUMEN

PEiAKSANfu\N

ANGGARAN PENDAPATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN

PERHITUNGAN

KODE

REKENING URAIAN

Volum

Sahran Tarlf

/

Harga

luut-AH (Rp)

1 2 3

4

5

6=3r5

TIM

ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH t

No.

NAMA ]ABATAN TAN{A

TANGAN

I

IT. MMBANG JATI ASMARA, MA,

ttT

19641025 1997031003

NIP

ov

Kepala Badan Perencanaan

Pembanqunan Daerah

rl.

2 HADI SqDSILO, SP, MM 19680s0s 1997031008

,.3 BANI BASKORO, ST, M. Eng 19810826 200604

i m8

Kepala Bidang Anggaran Kepala

Setda

r

Bagi rn Pembangunanf

FomuUr _{DpA Sl(pO} I

Halaman ₂ a

i-

PEII,ERIT{TAH

utri*'ffi{m KA TAHUil AT{GGARAiY

2O2O

BEI.ANJA TIDAK _I,ANGSUNG

URUSAN PEII{ERTNTAHAN ORGATIISASI

SUB UNIT ORGANISASI

tIO

_DPA

S(PD

: 19580101199303102s

: ^Wakil Direkfur _{Umum dan}

Keuangan Urusan Wajjb ^pelayanan

Dasar _Kesehatan RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

. 01 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH oo

1.02 1.02.02

1 ,02. ₀₂

ffix3f xli#txTm[,"o*n

NA}IA

NIP : JANUARffANTO,

sH, MM JABATAN

jit.

I

1.02 o2 oo

I

"/ll a

5

a.

a

5.r.1.01.04

rtlot{oR

_DpA

S(pD

JUMTAH

(Rp)

5

5.1 5.1.1 5.1.1.01 5.1.1.01.01

5.1.1.01.02

5.1.1.01.03

BEI.AIf,A

BEI.AT{'A TIDAr _I-ITGSUIIG BdcnJa pcgorvri

B€lanja Gaji dan TunjangEn GaJi Pokok pNS/Uang Repr6entasi

Belanja pegawai RSUD

-

GaJl pokok pNS/Uang

ReprEs€nEi

-

Gajl pokok pffs/uang

Reprcsent-i rHR

-

Gaji

eqbl

mt5Tuang ReprEsenEsl ke 13 Tunjangan Keluarga

Belanja pegawai _RSUD

-

Tunjangan Keluarga

-

Tunjangarr Keluarga _THR

-

Tunjangan Keluarga ke 13 Tuojangan Jabatan

Belanja l)ega^,ai _RSUD

-

Tunjangan Jabahn

-

Tunjangan Jabatan _THR

-

Tunjangan Jabatan ke 13 Tunjangan Fungsiooal

8€tanJa pegawai RSUD

-

Tunjangan Fungsional

-

Tunjangan Rngslorlal THR

-

Tunjangan fungslorEl ke

!3

Tunjangan FlnqConal Umum Belanja pegawai _RSUD

-

Tunjangan Rrrusional Umum Tunjangan getas

Belanje pegawat _RSUD

-

Tunjangan g€ras

Tunjangan pphf funjangan rctusus Belanja pegawal _RSUD

-

Tunjanoan pfiiffunjangan _KhusG

-

Tun angEn pfi/Imtsngan _to.aus

-

Tunjanoan ppfi/Tunjangan Xhusus ke

fiR

13 Pembulatan _GaJi

B€lanja pe!,awai _RSUD

-

Pelnbulatan Gaj

-

Pemtrulatan _Gajt THR

-

Pembulatan Gai ke 13 Iuran Asurang Kes€hatan

delanja Pegawat RSUD

-

Iuran Asuransi Kesehabn _(BPJS Xeschatan) Iuran BPJS KetenagakerFan

BalanJa Pegawai _RSUD

3

t,00 1,00 1,0c

1,00 1.00 1,00

1,00 r,00 1,00

r00

1,00

5.1.1.0t.0s

1,00

5.1.1.01.05

5.r.r.01.07

5.1,1.01,08

5.r.1.01.09

5.1.1,01.22

1.00

1,00

1,00 1,00 1,00

r,00 1,00 1,00

'.,00

I.o2

5

Formulir DPA SKPD I(ABt,,PA TEN 2.1

Iahun

_Anggaran 2020

KODE REKENING

1

I I I

URAIAN BEI.ANJA

Urucan

Organtasi

Urusan Wajib _Pelayanan

Dasar Kes€hatan RUMAHSAKrrUMUM DAERAH

RUMAHSAKrrUMUM DAERAH

ATTIGGANAN KERIA_PERANGKA

T_DAERAH

&rb Unlt Organisasi

02 02

.02 02,02.01

6=3xS

26.865.484.773,w

2.53 1.893.457 Volurrc

J

Tahun 262.606.500

iahun 973,983.822

Tahun 4

RIilCIAN

PERHTruNGATT Satu.n

26.865.484.n3,W

19.1 22.499.616,00 26,865.484. ,./3,00

i9.1 22.499.616,00 26.865.484.773,w

1.86t1.802.875,00 1.868.802.875,00

262.606.s00,00

973.983.822,00 973.983.822,00

973.983.822,00

56.138.303,00 56.138.303.00

243.550,00 243.550,00

129.189.505,00

2. S31.893.4s7,00

r 29. t 89.605,00 1.715.187.545,00 1.715.187.545,00

204.939.500,00 204.939.s00,00

252,605.500,00 262.606.s00,00 H.rga

Satuan

Tahun Tahun Tahun

16.643.897.915 1.234.663.600 1.243.938.1m

Tahun Tahun Tahun

1.475.250.139

1 19.580.556 120.356.750

Tahun Tahun Tahun

l 76.419,500 r4.260.000 14.26C.000

Tahun Tahun Tahun

1.574.947,875 146.910.000 146.945.000

Tahun Tahun Tahun

"t2.062.$3 r6.946.400

1 7.129.500

Tahun Tahun Tahun

zr7.3s6 13,444 t2.750

I 75.419.500,00 r4.260.000,00 14.250.000,m

1.574.947 .875,00 146.910.000,00 1215.945.000,00

22.052.403,00 1.t.946.400,00 17.129.500,00

217.3s6,00 13.444t00 12.7s0,00

-2 :31::e3'4:'z,o:

2,531.893.457,00 r6.643.897.916,00

r.234.663.500,00 t.243.938.100,00

1.475.250.1 39,00 I r9.58C.656,00 120.356.750,00

FormuL DpA S(pO 2, r

Halaman 1

o2 oo oo I

-

a

t,

DAERAH

KODE REKENING

JUMI.AII (Rp) RINCIAN

PERHITUNGAN

Volum€ Sahran 4 5 3

Hr]g.

$Elan

-

Tunjangan JKK

1 2

URAIAN

6=3r5

129.189,605,00 129.189.605

Tahun r,00

Triwulan

I

Triwulan

II

Triwulan

III

Triwulan IV

lumlah

Rp 26.865.484.773,00

RENCANA PENARIKAN DANA ^PER TRIWUI.AN

Rp 5.947.51G.814,00 Rp 9.022.633.014,00 Rp s.947.616.814,00 Rp 5,947.618,131,00

NIP. 196t1014 198603 2 011

Dra.

Mengesahkan, PPKD

llo.

NIP

_JABATAN

IIM

ANGGARAI{ PEMERINTAH _DAERAH

NAMA Ir.

MMBANG JATI ASMARA MA, t"rT

Badan

Kepah Perencanaan Pembangunan _[.raerah

I

2 HADI SADSILO, SP, MM

19ffr02s

1997031003 196805051997031008

I

Kepala Setda

Pagian pembangunan 3 BANI BASKORO, ST, M, ENg

19810825 200604 1 0oB Kepala Bidang Anggaran

Fotr,utk _DpA SXPD 2..r

Halaman _Z

*

2019

MM

TANGAN

DOKU

M

EN PET.AKSANAAN AI{GGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

L.Oz

.

1.02.02

.23 t.OZ. t.02.02.23.0r

t.o? .1.02.02 .23

.

U

r.02 .1.02.02.

23 . 05

L.02

. t.o2.02 .23 .6

1.02 , L.a2.02

.23 .07

1.02 .

1.02.02.

23 . 08

t.o2 .

r.02.02

.23

. @

1.02

. t.02.02 .23 . t7

1.02 . 1.02.02

.23 .

s4

1.02

.

1.02.02

.23

.

6t

Program Peningkatan petayanan Kesehatan

Pelayanan dan pendukurE _pelayanan

Pembangunan Gedung Rekam Medis 2 Lantai

Pengadaan

Aht

Kesehatan dan ^penunJang Pelayanan Kesefiatan (BLUD)

Pengadaan

perahbn

_Kornputer

Pengaddan perahtan _Elekuonik

Pengadaan peralatan Kantor

Pengadaan perahtan _MeEelair

Pengadaan peralatan Ruang Rawat Indp Rurnah Sakit

Pengadaan IpAL Rurnah Sakit

Pengadaan

Aht

Kesehatan Ruang Operasi (DAK)

Pengadaan

Aht

Kesehatan NICU (DAK)

RSUD Dr.

Tjibowardirlr

RSUD Dr.

Tjiboward|:!r

RSUD Dr.

TjiEowardjolt RSUD Dr.

Tjiboward|:jr:

RSUD Dr.

T.;ibowardFi) RSUD DT,

TjitowardFjo

RSUD Dr.

Tjihowardlrp

RSUD Dr.

Tjitrowardjolr

LSUD Dr.

Tjitrowardjr:p RSUD Dr.

Tjirowardjojo

RSUD Dr.

Tjifowardloj

Formulir DPA SKPD

2.2

PEM ERINTAH KABUPATEN

PU

RWORE'O

Tahun Anggaran 2020

Urosan Perrerintahan

Organisasi

Sub Unit Organisasi

t .02

L

.02 .02

1.02.02.01

Unrsan Wajib pelavanan Dasar Kesehabn RUMAH SAI(TUMUM DAERAH

RUMAH SAICT UMUM OAERAH

TRTWUI.AN XODE

PROGRAH A

KEGIATATI

URAIAN

_KEGIATATI^LOI(ASI

REKAPITUI.ASI BELANJAI.ANGSUT{GMENURUT_PROGR,AM

DAII SAruAN

_KER'APERANGKATDAERAH TARGET

KIITIER]A

Sumbcr

D.E I u m rv

^JUl'II-AH

1 2 ₃

4

5

6

7

8 I 10=6+7+8+9

37.214.396.500,N 38.889.630.1C0,00 54.665.207. r0O,00 38.905.074.300,@ 169.674.308.000,00

I

unit

23 lenis

12 lenis

8 Jenis

16 lenis

i5 Jenis

l0 Jenis

1 Paket

8 Jenis

8 Jenis

I

1

1

1

4

4

4

4 96.67 ^oi6

2857509 paden 36.805.,t48.000,00

9.42s.000,00

315.455.m0,00 1.110.296.500,00

13.390.600.00

909.300,m

1.201. 100,00

t2.324.4m,,N

1.262.100,00

7.$1.4N),00

2.ffi.400,00

7.946.200,00 81.844.400,00

14.960.600,00 2.664.400,00

14.466.z0o,N 2.'/24.400,00 35.806.448.m0,00

852.668.800,00

3.605.20C,r10

4.633.800,00

36.806.449.000,m 147.725.D3.Ocp,W

622.072.500,00 L.207.423.7N,00 2.691.590.000,00

1.651.894.500,00 0,00

3.07/.F.6.0ffi,00

1.056.650.000,00 1.083.645.800,00

2.515.000,00 251.807.000,00 259.965.100,00

3.507.400,00 639.394.600,00 656.427.500.O0

578.638.100,00 0,00 686.991,600,00

L.733.973.4ffi.00 1.751.104.000,00

3.452.153.000,00

0,00 3.996.67s.000,00

2.7s9.903.400,00 ₂ 777.@4.000,00

36.806.448.0C0,m

0,0c

0,00

3.372.362.c$,00

_0,00

3.979.050.000,00

0,00

Fomulir DPA S(pD 2.2

Halaman 1

1.02 .

t.02.a2 .23 .

62

KEGIATAN

1

1

I

14.466.zffi,00

TAT{

REI(APITUI.ASI BETANJA LANGSUNG MENURUTPROGRAM DAN KEGIA. SA,TUAilKERJA PERANGI(A_,TDAERAH KOOE

FR(rcMIrI&

IGGIATATI URAIAN ^LOI(ASI

KEGIATAII _KIT{ER]A^{TARGET SumbGr}

D!D

TRTWULAN

1 2 ₃

_{4 r} I II UI ry

^JUMTAH

6

₇

8 9 10=$17+8+9

Pengadaan

Aht

Kesehatan iCU (DAK) o RSUD Dr.

TjibowardFi)

^{5 Jenis 4}

14.466.2U,w 2.@.4@,oo

1.988.092.400,00

0,m

2.00s.223.0@,oo

t.02

.1.02.02

.23 .63

JUMI.AH

37.214.396.500,00 38.889.530.100,00

54.665.207.tc},@

38.905.074.300,00

ilIP.

19611014 _19S603 2 011

Y.

Dra.

I{ORO

Desernber 2019

Anggaran

sH, t{M.

r02s

Mengesahkan,

PPKD

No, NAMA

I Ir

MMEANG JA-!-I ASMARA MA,

Mr NIP

TANDA TAilGAItI

TIM

ANGGAR.AN PEMERTNTAH DAERAH

19fi102s1997031003 _{Kepala Eadan}

dan Daerah Pembangunan

JABATAN 2 HADI SADSILO, SP, MM

Kepah EaEian pembangunan Setda 3 EANI EASKORO, ST, M. ENg

196805051997031 ₀₀₈

19810826 2006Gr

I

oo8 Kepah Bidang Anggardn

Fomulir OpA SKPO 2.2

Habman

2 169.674.308.0@,00

URUSAN PEMERTilTAHAN ORGANISASI

PROGRAM KEGIATAN

IO'(ASI _KEGIATAN SUIIIBER

_DATVA

JU}ILAH _ANGGARAIiI

: t.02 . 7.02

: 7.02. 1.02.02

: 1.02 . t.02.02 ,23

, ^1.02 . 1.02.02. _{23 . 01}

: RSUD Dr. Ijitrowardjojo

: I pendapatan

fuli Daerah

PEMERII{TAH TGBUPATEI{ _PURWOREJO

DOKUMEN PELAIGANAAN _ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

( DPA SKPD )

TAHUN ANGGARAN 2O2O

BELANJA _LANGSUNG

T{O DPA _SKPO 1-O2

Urusan Wajlb pelayanan Dasar Kesehatan RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Program Peningkatan pelayanan _Kesehatan Pelayanan dan ^{pendukung pelayanan}

Rp 147.225.793.000,00 (kratus empt putuh tuluh milyar dua ratus dua puluh lima juta _tujuh ratus setnbilan putuh tiTa ribu rupiah)

fflsf HIf#,i,Tmtoo*n

T{AMA

NIp IANUARryANTC,

SH, Ml*{.

JABATAN : t9680t0ri993C3to25

: Wakil Direkfur _Urnum dan Keuangan

o2

23

o1

5 2

DOKUMEN PETAKSANAAN AI{GGARAI{

sAruAr{ KERIA pERAr{cKAr oaiinir'

Pelayanan

paien

penunjang

pelapnan

Pelayanan administrasi perkantoran Prornosi, pernasaran dan penyuluhan

Kesehatan Verifikasi Akeditasi Rumah Sakit

Pelayanan Progran

sDG't

PPI, PMlo, _Kesehatan dan Keseramabn

Keja,

Kesehatan dan Keseramatan pasien Pelayanan pasien rawat jalan

Penyelengganan Sistem Manajanren inrorrnasi RS

PengernbarEan adrninbtrasi'penlejerEgaraan Perencanaan.dan sbtern akuntansi keuangan

(

RKzu, RKPBU, RK,D, Renja, Renja ^perubahan, ruff/perubahan

nrcr, xupij.cs,hdp';;;;;;iti,'firntou*6;h".;Bi;,D"pir.il"_o"n"n

Dp;, pi/;"_;i;i,In _px,nup

_dan

RSB) Peiayanan pasien IGD

Pelaporan' oemantauan' perEendalian

'1an

oaluasi

capaian kine['a pelayanan dan keuanga.n_(La-poran kiner;a _bulanan,

fiwulan,

semesteran dan hhunary

^udit

rndependln, evaruaiiseN,'e"n#liJ'rru,r, u;,#;;;;'iii,i, .*ooorrKpoD,

_{LK'J, Laporan Fi} Pelryanan pasien rawat _inap

Peningkatan mutu SDM : pendidikan

dan pelatihan berupa khu;sus,

binte(

serninar clsb.

Pers€ntase cakupan pelayanan kesdlatan

NOI,IOR _{DPA SKPD}

CAPAIATI _PROGRAM

KELUARAN

t.o2 o2

23 01

5

2

Formulir

DPA SKPD 2.2.L RII{TAH

PEME I(ABUPA ^TE l{ PU RWOR E' o

Tahun Anggaran 2020

Urusan Pemerintahan

_:

Organisasi _i

Program

,

Keglatan

:

t.02

.1.02

t,02

. t.02.02

t.02

.1.02.02

.23

1.02 .1.02.02

.23

. oL

Un san

Wajb

Pelayanan Dasar Kesehatan

Pelayanan danPendukurg

pdalanan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Program penf ,gkatan pda}rcnan Kesehatan

Lok:si Kegiatan

_{RSUD Dr.}

Iiuowardjoi) Sumber

Dana

: I

Pendapatan Asli _Daerah

IIIDII(ATOR IN

_DIKA'TOR

&

TOTOK UKI.lRKINERJA BEIANJA I.ANGSUG

TOTAK UXUR

KIIIERIA

TARGET

KINER'A

Persent6e_cakupan^pelayanan kesefiabn _RSUD

dr

Tjitroirrardojo Purworeir

Cakupan pelqyanangEwatderuratle\€l₃^ya:rg

hans

diberi!.insarana kes€fiatan (Rs)dikabupaten kota

MASUI(ATY Jumhh Dana

Rp. 147.225.7%.@O 96,67 %o

90 ^o/o

HASIL

2.867

5@

pasien/prilcsa/resep 12 bulan

9 jenis

!. p3ket 5 pai.et 167.156 Pasien

I

Paket

2l

dokumefl

23.722 pasien 17 dc*umen 25.758 pasien 1.300 orong 96,67 ^0/o

Kelompok Sasaran Keghtan

: Aparatur dan Masyarakat

RSUD dr, Tjibowardojo

purwoie!:

.;

4-

RINCIAN

_DO(UMEN

ATYGGARAI{

BET.A'T'A TAI'IGSUNG PROGRAM DAI{PERKEGIATAN SATUAN XER'APERAilGKAT DAERAH ,(ODE

REKENING

JUMT.AH (RP) URAIAN

pelayanan Rawat Jal

ffiffi*;.,;fr T# _{ffflilT "ns}

^{Pehvanan Kesehatan}

Seranja *.*I" r-"

' ^'-" 'srydt

Jaran' Rawat Inap, _IGD

d.n

penunjang perayanan BelanF

Brang

_danJasa

BLUD Belanja

8arslp

_{dan Jasa}

BLUD

146.994.O73.X)O

obat-obatan,

BEl4NJA 5

5.2 5.2.1 5.2.r.99

5 .2,. t.

99 .

0t

5.2.2 5.2.2.sg

s .2 .2. 99.01

EETTIIJA _LIi{GSUTTG

Eelanja pegawai

BelanB pegawai DLUD Belanla

@awai

BLUD

RI,YCA'VA

DAT{A PER Triwulan

I

Triwulan

II

Triwulan

III

Triwuhn

N

Jumlah

Rp 3o.S06.{4S.@0,@

Rr 35.806.<ag.oog o0 Rp 36.8OG.f4S.0OO,oO Rp 36.806.449.000,00 Rp

tct.ZZs

.793.000,00

RINCIAN

PERHIUNGAN

Volumc S:hran

Hatg.

Satsltn

6=3x5

3

4

⁵

793.00o,00 141

.n5

1,47 .22s.,793.0m,0o 231.720.000,00

23t.

^720.000,00

23t.

^720.0o0,00 231.720.000,00

720.m0,00

231.

231.720.00q00 Tahun 1r@

145.

145.

146.

1

Tahun ^1,00

Mengesahkan,

PPKD

2019

:j)

* _0r,1

EtL

Dra. woRO , _]AIIUARTY ^FtM,

NIP

79611a14

₁₉₈₆₀₃

2 0,.7 I

1025

No.

f{IP TIAI ANGGARAil

DAERAH Ir.

&AM8AI,/G

JAII

_ASMARA

F"IA,

W l{Aifa

19&.

102519€7ca1 HADI

slDslto,

_sP,

Mt

003

196805051 997031@8

TANDATANGAN I

A

Kepala Bagian

Pvnbengunan

_.Setda

JABATA'{

Daerah

oan

BAT'II EASKORO,

sT

_{M. Eng}

19810826200604 ₁ 008

Kepah_Eidang

p

Anggaran

HaEnun

²

Fomuilr

DPA STPD2.2.i _EUT4AH

S{tOrUrlrUt.t DAERAH

PEMERIfVTAH

PEMERIT{TAH KABUPATEN PURWORE'O DOKUMEN PETAIGANAAN ANGGARAN

SATUAN KER A ^pERANGKAT oeinan

( _{DPA SKPD} )

TAHUN ANGGARAN _2O2O

BEI"ANJA I.ANGSUNG

URUSAN PEMERINTAHAN ORGANISASI

PROGRAM KEGIATAN

TOKASI KEGHTAN SUMBER DA'{A JUMLAH ANGGARAN

NAMA T{IP JABATAN

: ^1.02 .

L.OZ

: t.02 . t.02.02

: ^1.02 . t.02.02.23

: ^1.02 . t.02.02 .23 04

: ^RSUD Dr. Tjitrowardjojo

: 1 Pendapatan Asli Daerah

: JANUARIYANTO, SH, MM.

: 19680i011993031025

: Wakil Direktur Umum dan Keuangan

NO DPA SKPD

Urusan Wajib pelayanan Dasar _Kesehatan RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Program Peningkatan pelayanan Kescharan Pembangunan Gedung Rekarn Medis 2 Lantai

5

2

Rp 2'591'590'000'00 _(Dua milpr enam rafus sembtlan puluh afuiub lima ratts smbiran puluh riht rupiah) PENGGUNA A'{GGARAN/

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

j:i i,,

tL

1.O2

02 23 04

i

3lf,yll,.IJf,Tffi lxifl #,"onffi I

^{NOMOR DPA SKPD}

2

Formulir DPA SKPD

2.2.L

04 5 o7

73

L.O2

Urusan

Organisasi

23.04

1.02 _.1.o2.02

RWORE'O

Urusan Wajib_Pe,ayanan

Dasar(esetrahn RUMAHSAKiTUMUpt DAERAH

Prograrn Penlngkatan

Pera)€nan_Kesefratan GedlngRekam I'ledis₂Lantai 1.02 .

1.0;.j2 .23

Program Keglatan

1.02.1.02

1.02

.

i.o2.o2

INDI'(A.

_TOR

& rotoK

UKUR

KIiIERJA

_BEl.AN,A

TANGSUG

Lokasi Keglatan

Surnber Dana

Pendapatan

AsliDaerah RSUO Dr.

1

TARGET

KIi{ER'A

rouK

UKUR KINERJA

cArplX

_PROGRAT16

,IASUTA,T

Persentasecakupan_pelayanar,

kesdrahn

_RSUD

&,

Cakupanpelayanan gBwat_darurat Tj,trorryardoi)

funrcre,) letel

3^yang

hans

d,berikan sarana keseintan

(Rs)dikabupaten _kota KETUAR.qN

Rp. 2.691.s90.000 96,67 ^oh

900h

HASIT

1 unit 96,67 ^0/o

Jurnhi

_Dana

Tjibowardoi)

_PunrcreJjl Eangunan_Gedung

Rekan_{Medis 2} Lantai Persentase

cakupan_FElayanan

kes€habn RSUDdr.

l,tasyarakat

Kelompok Sasaran

RI'{CIA,{

ANGG]ARAN

EEtjN-' IIilGSUNG

,A _PROGRAM

DAI{

PER

KEGIATAN SA ruAN KER'A

PERANGKATDAERAH KODE

REXE,{IfYG

,UMI.AH (RP) URAIAN

RINCHH

PERHITUNGAN

Vorur?r€

H.rg.

Sahran

S.!J

n

5 4

5

2.€6.2so.000,00

6=3x5

2.691.590.00o,00 2.691.s90.000,00

2.691.590.0@,00 2.691.590.000,@

2.691.590.000,00 2.691.59o.0oo,00

99.184.0oo,00 74.388.0oo,00 r.600.0oo,00

BelanF Modal Gedunn

fl6n

^g,;

BeranF _Modar

Gedu; .J::'*"

- _PenEadaan Eansur Kegiaran pembangtrnan

Bangunan P*std;-';;an

Gedung Ternpat Keria -

ffi:f

^{Harsa satuan}

ffi: ffi ;L,.:$'an

Kesehahn

-

perencnaan

pekeriaan

*^**."-

'',-wttuurtdi t*dung Tid.k

sederhana _{- Fisik}

Bangunan Rekam

rffin:t1T+ffi

f ffi fi ,["J*T;'#fl ^.

BET.AIYJA 5

s.2 s.2.3

5 .2 .3 _.49

5.2.3.J9.05

8EI.A'TJA I.A,{GSUNG

llelanJa Modal

99.184.000,00 74.388.oco,00

1,00

375,OO 912

pekerja pekerja

OP fomuilr _{DpA SXPO}

2.2.1

Halarnan

¹

RU^AH S{OT _UHUH DAE&{H

6.630.000,o0 1,00 1,00 1.500.000,00

Keghhn

,(ODE

REKEiltNG

RINCIAil

PERHITUI{GAiV URAf,lru

Volunrc S.bIan

lUtrll-AH

Harga (RP)

Satlatt

3

4

₅

6=3x5

frmdir _{OpA SKPO}

2.2.1

Ha|p,n:en 2 RUI4A}I SAET _UMUH

DAERAH

RI'YCIA,{

DO(UMEN

ANGGARAN BEI.ANJAIANGSUNG

PROGRAM

DA'{

_{PER KEGIATA'{}

SAruAN

_KER'APERATIGI(AT DAERA}I

1r@

r,00 1r@

1,00 L,@

1r@

1,00

lr@

2,N 2,N

2,@

2,N 5.s27,N

35,00 776,@

OP OP OP OP OP OP OP OP Rim Euah Buah Brrah Lembar

Buku OK

1.520.000,00 1.s20.000,00 1.520.000,0o 910.000,00 910.000,@

910.000,00 760.000,00

420.w,ut

61.0@,00 95.9@,00 12.000,0u 27.O@,N

4m,m 7.400,N

10.000,ff) 30.900,00 745.000,00 35C.000,00 96,oo

6,@

100

OK OH PP OH PP

oiJ

1.520.0O0,00 1.520.000,C0

1.s20.00q00

910.0o0,00 910.00o,00

910.000,fi)

750.000.00

420,000,m

122.0O0,00 19!..8O0,00 24.000,00 54.ouo,00 2.210.300,00 259.000,00

t.760.(no,w

2.955.400,00 4.470.0OO,00 1.7s0.000,00

2.790.mO,00 4.200.ffio,oo

900

000.00

3,c0

3,oo 12,O0

930.000,00 1..+00.000,00 75.000,00

KODt

REKETIING

URAIAN RITTCHI{ PERHITUNGAN

]U}ILAH

1 Volumc Sabran

Ha.9.

_(RP)

2

Satlan

REIICAITIA

PENARIIGN

_{DAT{A PER}

_TRTWUleN 3 4 5=3r5

Triwul;n I Iriwulan II

Triwulan

I[

Triwulan IV

Jumlah

Rp 9.425.000,00 Rp 9S2.66S.800,00

w

622.072.s00,a0 Fq 1.207.423.7fi,00

Mengreahkan, PPXD

,,*t*^;^,

^,':i

Rp 2.691.590.0@,00 Dra. 'r

NIP. 1%11014 _{198503 2 011}

NIP.

L/

^.t

No. NAMA ^TIM

^ANGGARAN PETIIERINTA}I_DAERAH

IT. BAMBANG

NIP

,ABAr-Ar{

,on a5yan4

_{MA, !r-r}

1964102s1997031003 Kepala BadanPerencanaan dan

TAI{DA TAilGAH

2 HADI SADSILO, SP, MM Daerah

1968050s1997031

06

Kepala Bagian pernbangunan Setda

3 BANI BASKORO,

sI,

M. Eng

rt-

19810826 200504 ₁ 008 Kepah Bidang Anggaran

RINCIAN

_DOKT.'MEN

PEI-AXSANAAI{ ANGGARAN

BEI.A'I'A

I.AI{GSUNG

PROGMI,I

_{DAf{ PER}

(EGIATAil SAruAN KER'A

PERAilGIGT DAERA}I

23 Desernber 2019

Anggaran

sH, iti{

Fcmu,,r DpA SKPO 2.2.1 - RUI4AH S4IOT UMU|!OASRAH

Halarnan 3 5

I

URUSAN PEMERIT{TAHAN ORGANISASI

PROGRAM KEGIATAN

TOKASI KEGIATAN SUMBER DANA JUMTAH ANGGARAN

: ^1.02 . 1.C2

LAz. 1.02.02 t.c2 . 1.02.02 .23

1.02 . 1.02.02 .23 . 05 RSUD Dr. Tjitrowardjojo

I Pendapatan Asli Daerah

PEMERTNTAH IGBUPATET{ PURWORE'O DOKUMEN PELAIGANAAN _ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT _ONiNETT

( DPA SKPD )

TAHUH AT{GGARAN _2O2O

BELANJA I.ANGSI,.'NG

NODPASKPD

:

1.02 o2 23 o5 5 2

Urusan Wajib pelayanan _Dasar Kesehatan RUMAH SAKTT UMUM DAERAH

Prognm peningkatan pelayanan Kesehatan

Pengadaan Arat Kesehatan dan penunjang _perayanan

Kesehatan _(BLUD)

Rp 3'077 '646'000'00 (figa mityar tuiuh puluh _tuiuh iuta ^enam ratus empat puluh _{enam ribu} rupah) PENGGUNA ANGGARAN/

XUASA PENGGU NA ANGGARAT{

NAMA : JANUARIYANTO, SH, MM.

flrP : 196801011993031025

JABATAN : WakilDirektur _{Umum dan Keuangan}

A

*

r i-d-. ;,-..!.

fIIOMOR DPA SKPD 2

Formulir DPA SKPD

2.2.L

23 o5 5 1.O2

02

DOKU MEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAI{ KERJA PERANGKAT DAERAH

PEMERIIITAH KABUPATEI{ PURWORE]O

Tahun Anggaran 2020

Urusan pemerintahan

Organisasi Program Kegiatan

: 1.02.

1.02

:

1.02

.: ^2.02 :

1.02

.1.02.02.23

| 7.02.

_{1.02.02 , 23 . 05}

Unrsan Wajfu Pelayanan Dasar Kesehatan RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan

Pengadaan Alat Kes€fiatan dan

PerunFrE

Pelayanan Kesehatan (BLUD)

Lokasi Keglatan

_{RSUD Dr}

llibowardlfi

Sumber

Dane

, i

^pendapabn Asli Daeah

IHDIKATOR

& TOLOK UKUR

!3NER]A

BEI,ANJA I.ANGSUG

INDII(ATOR

TARGET

KINER'A

TOI.AK UKUR

KINER]A CAPAIAT

_PROGRAM

cakupan pelayanan kes€hatan RSUD tjr. Tjibo$rardop purworeF

Cakupan petayanan gawat darurat

hrcl

3 yang

han6

dib€rikan sarana

keehatan

^(RS) di

k$upaten /

^kota

Persentase

MASUI(AN

Jumhh Dana XELUARAN

Alat Kesehatan dan penunjang pelayanan Kesehatan

HASIL

23 lenis 96,67 ^0/o cakupan pelafanan _{kes€hatan RSUD} dr. TjitrowarCoF purworejo

Persentase Masyarakat

Kelompok

_Sasaran

Keghtan

SAruAN

KERJAPERANGKAT ^DAER.AH

RINCIAN DOKt,r'lEN

PEI.AKSAT{A.AN ANGGARAN

BELAil]A

LAtIGSU^NGPROGRAMDAN VERKEGIATAN

RINCIAN

PER.HTTUNGAN JUMI.AH

(RP)

KODE

REKENING

Hat9.

Sabrtn

g=3x5

1 5

Volume

4 SabJan

3 URAI.AN

2

3.077.646.0@,00

30n.646.0@,00

3.077.646.0(0,00

3.An.646..W,N 3.077.ffi6.0a),oo

2

2.3 2.3.34 2.3.34 .Ot

5 5 5 5

5.

unit

unit

unit unit unit 13,00

1,00 3,00 J,00 4,00 BEI.ANJA

BETANJA I.ANGSUIIG

Belanja Modal

Belanj.

'4odal Peralatan dan Mesin - pengadaan Alat Kedokt-eran

Belanja Modal Peralatan Can Mesin

-

^pengadaan

Alat

Kedolc.eran Umrrm Alat KesehaEn dan penunjang pelayanan

Kesehaon

(BLUD)

-

Alat kesehatan; _Boks bayi

-

Alat kesehatan: Cold blanket

-

Alat kesehatan: _CTG

-

Alat kesehatan: _EKG

-

_Alat kesehatan: Trolley Emergency

85.458.1oo,00 41.790.0oo,00

232.865.fio,00

213.891.0o0,00

59.920.@,00 3.077.&6.Wo,@

Fodhuiir DFn SKPD 2_Z.i - RU'{AH SAtCi UMUM DAERAH

Hahman

¹ 96,67 ^c/o

9O ^o/o

P9.3.0n.646.$A

6.s71.700,00 41.790.000,00 77.621.8m,00 71.297.000,00 14.980.000,00

6=3x5

JUMljH (Rp) 5

3

4

RIIVCIAN Volurnc

Srtrran

Hlrg.

Sat

_an

I

KODE

REKENING

URAIAN

2

Halaman ₂ Fmulk DPA sl(PO 2.2.1 - RU,'IAH SAIST Ut.tUH DAERAH

RINCIAN

DOKUMEN PETAI(SAI{AAN

AI{GGARAN

_BE!-ANJA

IANGSUNG

_PROGRATT{

DAf{

PER

KEGHTA'{ ---

_SATUAT{

KER'A

PERAilGKAT

DAERAf,

-

Alat kesehatan: _Fltm Viewer

-

Alat kesehatan: Hepafilter

-

Alat kesehatan: Trolley

-

Alat kesefBta;t: Kursl Roda

-

_Alat kesefiatan: Laryngoscope

-

Alat kesetratan: l,l,ebulizer

-

Alat

keehaian:

pharmacer_,r-ical

RefrigErabr

-

Alat kesehatan: pump

InEgratal

Basic

SEtjon,/

_Actvance pump

-

_Alat kesetEtan: Infuse Stand

-

_Alat

lGehatan: TirbangEn

Eayi

-

Alat kesehatan:

Indangan

Dewasa

- Aht

kesehatan:

Trolhy

l4edUne

-

Alat keseiutan:

Warn blartet -

Alat kesehatan: Tang

-

PPKsn,

>

1 M - S

l{

^- Honor ppKom

-

Pejabat perEEdaan

-

Honor pejabat pengadaan

-

pejabat penerima _Hasir pekerjaan - Honor pejabat penerima _Hasir pekerjaan

-

Kertas HVS 70 gram - Belanja ATK

-

Tinta PrinEr

-

_{Belanja ATx}

-

Euku Tulis

-

Belanja ATK

-

Odner - Belanja ATX

-

Foto Copy :

Fob

Copy

Fl

(Folio)

-

Belanp pengrgandaa;r

-

Biaya Penjilidan : Jilid BC Tebal ^_ Betanja penggandaan

- lamrEn

minum dan rnakanan kecil, penyelenggaraan Rapav Resepsi

-

BFlanja makan dan minum

i:IH,lff*

(perseorarpan) siarE/ matam, penyetenggaraan Rapat/ Resepsi - _Betanja makan

[3.'J] :H,fl?:H#fH:y ^wi

^{PNS Gor'}

^IrI.

^iawa

^rer,ah

^(se,ain

^e*,.

rGresidenan

I:t#ffiJ,:fng

^Pergi(PP) Mobil Dinas/ Mobit pribadi/

Kendaraan umum _ke senarang

-

Beranja

-

pDDN pejabat

Eebn IVl

^pr{s Gor.

IVl

pNS Gor.

Iu.

DKI Jakarta - Beran;a periaranan Dnas

-

Transportasi

fuhng

^pergt (pp) _ke

D*, (

Maksimai Fenggantian

)

^{- oetanp} perjaranan

Dinas

-

Aiat kesehatan: Bio Safefy

Gbinet -

Alat iesehatan: _Centrifuge

-

Stretcher Mobil ^pasien

-

Blood Gas Anatyzo

2,00 5,00 10,00 lQOO

1,00

4r@

t,(n

4,@

28,00 2,00

r,@

lr@

. 1,@

1,00

r,@

1,00 1,00 2,@

2,@

2,@

2,@

4.236,@

25,00 176,@

unit unit unit unit unit unit

unit

unit

Suah unit unit unit unit set OP OP OP Ri.n Euah Euah Euah Lernbar

Euku OK

9.594.000,00 59,015.500,m

8.031.@,@

4.@.300,00

33.570.2@,00 8.85s.200,00 123.384.000,c0 I 78.755.000,00

1.422.000,@

12.1373@,N

r7.6{3.400,oo

r

14.350.I00,00

41.790.w,N

11.613.0@,@

r

1.600.@0,00

7fi.@o,m

420,@0,N1 51.0c0.00 95.900,00 12.0@,001

27.0fi,00

1(D,m 73@,u

10.0m,c0 30.900,00

7{s.00q00

3s0.000,00 930.@0,00 1.4C0.000,00 142.3@.000,00

73.899.000,00 150.000.000,00

2n.296.100,00

19.188.000,00

29s.on.ioo,N

80.310.000,00 46.083.000,@

33.s70.200,m 35.420.s00,00 123.384.000,00 715.024,0r,o,@

39.815.000,00 24.275.8@,@

17.A3.4@,@

14.350.1@,00 167.l@.0r.)o,@

ri.613.0@,@

1.@0.000 00

7fi,000,ffi 420.mo,@

122.000,00 191.800,00 24.0@,oo 54.000,00 1.694.4O0,00

r8s.000,00

1.760.000,00 2.966.coa,oo

3.72s.wo,oo

700.@o,oo 7.44O.Wo,oo

s.600.0og0c

742.368.@o,oo 73.899.aor:.,@

300.@o.ooq0o 2n.296.100,0c

95,00

5,00

2,N

OK

OH DP

OH PP unit unit unit unit 8,00

4,N

1,00 1,00 2,@

t,00

RINCIAN

DOKUT.IETI

PEI.AKSAilAAil AilGGARAN

_BEI.A.IJJAI.ANGSUNG PROGRAM DAT{ PER

KEGHTA'I SAruAT{ KER'A

PERANGI(AT DAERA}I KODE

REKENING ^URAIAiY RITTCIAN

PERHTN'flGAN

Volumc _Sahran

1

H.rg.

SatJan 2

JU,TII.AH (RP)

3 4 ₅

RENCANA PENARTKAN DANA PER

TR'WT'LA'{ 6=3x5

,-,,frk.

NIP. 19611014 198603 2 011 Mengesahka4

PPKD

'ri;'

,t

2019

ftH

NIP

Rp 3.077.646.000,00

NAt'IA

l{o.

TTMANGGAf,AT{

PET'IERIffIAfl

_DAERAH Triwulan

I

Triwulan

II

Triwulan

III

Triwulan IV

Jumlah

Rp 315.455.m0,00 Rp 1.110.296.500,00 Rp 1 651.894.500,00 Rp 0,00

1

Ir.

MMBANG IATI ASMARA

M4

MT r9ft10251997031003 _{Kepala Badan} Perencanaan dan

TA'{DA TA'{GA'{

Pembanqunan tEerah

2 HADI SADSILO, SP, MM 196805051997031offi Kepala Bagian pernbangunan _Setda

? BANI BASKORO,

SI,

M. ENg 19810826 200604 1 008 Kepala Bidang Anggaran

d.

FomUr DPA SKPD 2.2.1 - R-UtrlAH SAKII Ui4UM DAERAH

Halaman 3

PEMERINTAH KABUPATET{ PURWORE'G DOKU MEN PEI.AIGANAAN ANGGARAN

sAruAN _KER A pERANGKAi Jn1nan

( _{DPA SKPD} )

TAHUN ANGGARAN _2O2O

BELANJA I..ATUGSUNG

URUSAN PEMERIilTAHAN ORGAI{ISASI

PROGRAH KEGIATAT{

LOKASI KEGHTAN SUMBER DANA JUMIAH ANGGARAI{

PENGGUNA ANGGARAI{/

KUASA PENGGUNA ANGGARAN I{AMA

NIP JABATAN

t.02 . !.02 1.02. 1.02.u2

1.02.t.02.02.?3

1.02 . 1.02.02 .23 . 06 RSUD Dr. Tjihowardjojo

1 Pendapatan Asli _Daerah

: JANUARIYANT0, SH, MM.

: 196801011993031025

: Wakil Direktur _Umum dan Keuangan

NO DPA

SI(PD

: 1.O2

Urus:n Wajib ^pelayanan _{Dasar Kesehatan} RUMAH SAKIT

_UT4UM

_DAERAH

Program peninEkatan pelai.anan Keseh;tan Pengadaan peralatan Komputer

Rp 1'083'645'800'00 (ktu mityar delapn pluh hga iub ^enam ntus empat puluh _/r'ma ribu delapan rafus ruptbh)

o2 23 o6 5 2

\

Forn'

DPA

^SIO

2.2.t

KELUARAN

Kelompok Sasaran Keghtan :

^Aparah:r

Persentase cakupan pela}ranankes€fiatan RSUD

&. Tjibowirdoi)

^purworejo

96,67

^0/o

PEI.AKSANAAN ANGGARAN EELq,NJAtANGSUNGPROr,".RAlr

DAil

_PER KEGIA TA'iI

S,lruAF{ KER'A PERANGKAT DAERAH URAIAN

RINCIA'Y PERHTTIINGAN RINCIAN

I}OKUMgN

,ut{t.AH I (RP)

5

5.2 5.2.3 s.2.3.29 5.2.3.29.05

1.

83.6'45'800,00

30o,00 06 5

02 23

t.o2 DOK.UMEN PETAIGANAAN _ANGGARAN

SATUAN KER,A PERANGIGi iA.ffi.

^{NO}.IOR DPASKPD}

PSMERTHTAH KABUPA _{TE'V PUR}

WORE'O

Tahun Anggaran ₂₀₂₀ Urusan Wajib ^pelayanan Dasar,(esehaho

Pengadaan peratatan KornAner

Urus.n pemerintahan

Organirasi Program KegLtrn

:

1.02 . 1.02

.

t.O2 . t.02.02

:

1.02 .1.02.02

.23

t

l.O2 .

t.02.02.23 .6

RUMAH SAKIT UHUM _DAERAH Program peii,rgkatan _pelayanan

Kesehatan

Lokasl Keglatan

_{RSUD Dr.}

ljibowardFF

Sumber Dan 1

pendapaEnAsli

Daerah

ITIDIIGTOR INDII(ATOR &

TOTOK_{U KI,.,R}

rINER]A 8EI.AIIJA IEilGSUG

TOIIKUKUR KIN

ERTA

AR,GET T CEPAIAN _PROGRAM

MASUI(AN

Rp. 1.083.645.800 HAS!L

Persentase cakupanpelalanan_kesehatan

RSUDdr,

Tjibowardo!: Rrnvorei)

Cakupanpehyanan_gEwatdaruratl6/el₃^yarE

f,anS

diberikirn sarana kesehatan(Rs)dikabupaten kcia

lumlah

Daru

Peralatan Konrputer

12 Jenls

KODE REKET{ITTG

H.rg.

srtstan

6 = 3tS Sthran 7

Yolunrc

3 4 5 _.8m,06

.63.645

1

.800,00

1.83.645

1

.63.545.80c,00 Behnp

Modalperalatandan _{Mesin -}

pengadaan

_KompuEr

Eetanll l"rrccar peraratan dan Mesin - pengadaan peraratan personar Komputer Peralatan Konrputer

-

_Komputer pC -

unit

kornputer

.

_UPS

-

PrinterTinta

-

Printer

Dofneuic -

printer Dotmetrik

-

Meja Komputer BEIANJA

BEtli{.rA

_|-A[{6SUNG

Eehnja Modal

19.O37.000,00

131.111.900,00 21.6@.000,00 1.043.64s

^.80o,00

4

12.8O3.ooo,oo

37.4n.s@,w

27,00 15,00 10,00 29,00 20,00

unit unit unit unit unit

15.289.Ooo,m' 2.498.5oo,oo 1.9()3.70(),oo 4.52t.100,(,0 1-@3.ooo,oo

tonulh DpA SKPD Z-2.i - RUivtAH SAICT UilUtt DAERAH

Hahrnan

t

x

96,67 ^o/o 90 ^0h

2

1.@3.64s

RII{CIAIIT

DOKUMEil

PEI.AKSANAAH ATIGGARAN BELAfl.JA I.Ai{GSUT{G PROGRAM

33.980.000,00 109.45u.000,00 28.080.0@,c0

20.225.0@,W

29.149.400,00 142.013.0o0,00

72.759.o@tw

1.600.0o0,00

7@.@0,x) 420.@0,@

t22.W,@

191.800,00 24.O@,00 54.000,00

1.719.2A0,w

2s1.@0,00 1.760.000,00 _l 2.966,400,00 2.930.0O0,00 1.400.000,00 4.650.000,00 7.000.000,00 DANPER KEGIATAT{

SAruAT{

_XERJA

PERAfiGKATDAEMH

KODE

. REKEIIING

RIT{CIATI PERHITUI{GAN

I

URATAN

Volume Satunn JUMI.AH

(Rp)

3

4

₅

Harg.

Satlan

6=3r5

2 -

LCD

Monibr

-

LapTop _{- Laptop}

-

Acces point - Arcess pcint

-

Router Cabhs

-

Scanner

-

Server

-

_Server

-

PPKorn,

> I

M

-5

_M - HonorppKom

-

Pejabat perpadaan _

Horpr

pejabat pengndaan

-

PeJ&at peneima r'hsir Fekerjaan

- ,onor

^pe,abat penerine

Hasir pekerjaan

- Kert6

HVS 70

g{n

- Betanja ATK

-

_Tinta

pdnEr-

_Bdanja

ArK -

Buku Tulb

-

_{Behnia ATK}

-

_{Odrrer -} gelanja ATX

-

Foto Copy :

tob

_Cbpy

_Ft

_(Folio) _ Belanir penggandaan

-

Biaya penjitidan _: Jilict BC Tebal

-

BelanF pengga-rd"un

-

Jamuan minum dan rnakanan kecrr

penyerenila.u.n L*v

Resepei

-

Beranja makan dan minurn

- i:Iffiffi"n

(perseorangan) siang/ malam, Peirvelenggaraan Rapav Resep.i

-

_{Eeranja makan}

Iltil:Hfi.?H#:[tJy ^ry/

^{PNs Gor.}

^m.

^rawa

^reruah

^(sehin

^el...

Kareictenan

I:ilffin-J,Hlans

^{Pergi(PP) Mob,l}

^Dinay

^{Mobir pribdci/} Kenc,afaan umum ke Sernarang - _Beranja

-

PDDN pejabat

Bebn IVl

^pNs 60r.

rvl

_{pNs Gor.}

_IU.

DKI Jakarta

-

_Eeranja perjahnan

Dinas

-

Transportasi ptrhng _pergi (pp) _{ke DKI}

(

uatsimar nenglantian ₎

-

Beranlr perBranan Dinas

10,00

1q00

18,00 10,00

7,N

1,00 1,00 1,00 1r@

1,00 2,@

2r@

2,fi

2,@

OK OH PP OH PP

30.900,00 745.@c,00 3s0.000,00 4.2gg,a)

34,00 176,W 96,00

4,00

4,4)

5,00

5,00 ^930.000,00

r.400.000,00 3.398.000,00 10.945.0@,00 1.560.000,00

2.022.frt),00

4.16,4'.200,N 142.013.000,00

72.759.o@,fi

1.600.000,00 760.000,00 420.0c0,00 61.0@,00 9s.900,00 r2.0@,00 27.000.00 400,00

7.400,(fr

r0.000,00

unit

unit unit unit unit unit unit

OP OP OP

Rin

Buah Buah Buah Lernbar

Buku OK

Fomut,r DpA S|OD Z2.l ^_ Rtji4tH S4nT _{UMUM DAEPAH}

Halaman 2

RINCIAN DOKUMEN

PEI.AKSA'{MN

ANGGARAN BEI.AI{JAI.ANGSUNG PROGRAM _{DAT{ PER} KEGIATAN

SAruAN KER'A

PERANGKAT _DAERAH RINCIAIIT PERHITUNG.IN

KODE

REKENING URAIAN

Volumc Sahran Harg.

Saturn

JUI.II.AH 1

(RP)

2 3

4

5

6=3x5

RENCAT{,APENARIKATI

DAt{A

PERTRIWUI.AI{

Triwulan

I

Triwu,an

II

Triwulan

III

Triwulan

IV Jumlah

Mengesahkar,

PPKD

nt9

Rp 13.390.600,00 Rp 3.60s.200,00 Rp 1.066.6s0.000,00

Rp

o,m m+-

Dra.WORowrDylwA

I h

*

ti:

Rp 1.083.645.800,00 _TT

Mr,l NrP. 19611C14 198603 2 011

02s

No.

ifAtitA TII,I ANGGAf,AII

PEI.IERIIITAH _DAERAH

NIP

JAEATAII

I Ir.

MMBAUG IATI ASMARA MA, MT TANDA TAI{GAT{

19641025197031003 _Kepala Ba(hn Perencanaan dan Pembanounan Daerah HADI SADSILO, SP, MM

1968050519970310G Kepala Eagian pernbangunan _Setda

6

3 BANI BASKORO, ST, M. ENg

19810826 200604 1 00s Kepala SiGng Anggaran

Ir vr ^,/

Fomulir DPA SKpD 22.i - RUMAi{

tlici

ir.luH iriEeaH

Hahman

3

PEMERINTAH KABUPATEN PURWORE'O DOKU MEN PETAI(SANAAN _ATTIGGARAN

sAnrAN KERJA pERANGKAi Jaiiux

( DPA SKPD )

TAHUT{ ANGGARAN _2O2O

BETANJA _TANGSUNG

URUSAT{ PEMERTNTAHAN ORGAT{ISASI

PROGRAI{

XEGIATAIT

LOKASI _KEGIATAT{

SUMBER DANA JUMTAH _AT{GGARAT{

,{ArrlA I'IIP JABATAN

PENGGUNA ANGGARAN/

KUASA PENGGUNA ANGGARAH

1.02. 7.02

1.02. 1.02.02

t.02.7.A2.02.23 t.02. 1.02.C2 . 23 . 07 RSUD Dr. Tjitrowardjojo

1 Pendapatan Asli Daerah

: JANUARffANTO, JH, MM.

: 196801011993331025

: ^Wakil Di:-ektur Umum dan Keuangan

NODPASKPO

_:

Urusan Wajib pelayanan Dasar _Kesehatan

RU,VIAH

SAKIT UMUM DAE&AH

PrqEram peninEkatan petay;nan

Kesehatan Pengadaan peralatan _Elektronik

1.02 02

23

07

_{5 2}

Rp 259'965' 100'00 (Dua ratus /ima puluh *mbilan pta _*mbitan ratus enam pu/uh lima nbu seratus ruprah)

I

DOKUMEN PELAKSANMN _ANGGARAN SATUAT{ KERJA PERAI{GKAT _DAERAH

Kelompok

Sasaran

Kegiatan

Aparatur dan Masyarakat

96,67 ^0/o

RI'TCIAN

DOKUMEN

PELAKSANMI{

_ANGGARAII

8EI.A'{JA

I.ANGSUfIG PROGRA}| DAN PER KEGIATAN

SAruAil

KEPJA PERANGKAT DAERAH

URAIAN

RJilCIAN

PER}I ITU NGAT{

Volunl€

74,00 6,00 2,AO 1,00 1,00

unit unit

unit

unit unit

NOT.IOR DPA SKPD

1.O2

o2

23

07 5

2

Formulir DPA SXPD

2.2.1

INDIKATOR

^{BEIANJA TANGSUG}

TNDIICATOR & TOLOK UKUR

KINER'A

PEMERINTAH KABUPATEN FURWOREJO

Sumber

Dana

Lokasi Keglatan

Tahun Arpqaran ₂₀₂₀

RSUD Dr.

libowardlrir

Urusan Wajib pelayanan Dasar Kesehahn ..JMAH SAKIT UMUH DAERAH

Program Peningkatan pelafanan _Kesehatan Pengadaan Peralatan Elektronk

I

Pendapatan Asli Daerah

Urusan Penrerintahan

_:

Organirasi

z

Program

:

Keglatan

:

L.02

.1.02

1.02 .

t.02.02 t.02 .

1.02.02

.23

1.02 . 1.02.02

.23

. 07

TOIJK

UKUR

KIilER]A CAPAIAI{

PROGRAM Persentase cakupan pelayanan kes€hatan RSUD dr.

Ijito$/ardojo purworeir

cakupan

peh;anar g'wat

darurat

racl

3 yang

hans

diberlkan sarana

kesef'tan

(R5) di k"bupaten

/

kota

TARGET KINERJA

Persentase cakupan pelafanan kes€haran_RSUDdr,

Ijitrowardoi)

_Purworelr

8 Jsris Rp. 2s9.96s.10o MASUI(AN

HASIL

XELUARAN

lumlah Dana Peralatan Eleltronik

96,67 Yo

90 ^0h

KODE REKEI{ING

S.fu.n

1

Hrrge

S.tr.n

JUt'll-AH

(RP)

4

₅

6=3x5

2s9.965.10900

259.965.100,00 2s9.96s.

r0q00

2s9.96s.100,00 2s9.96s.10C,00 5

5.2

s.2.3 5.2.3.2u s.2.3.28.05

BehnJa l4odal peralatan dan l4esin - pengadaan AIat RunEh TanggB

BeranJa t'rodar peraratan dan

r4ein

- peng'daan Arat Rurnah

rangg.

Lainnya (iior.re _r.Ise) Peralatan Eleldronk

-

AC Sptit - ^AC Spiir

l,s

^pK

-

Televisi - Televbt _LED

32' -

_{Lemari Es}

-

_{Lemasl Es 1 pintu}

-

Peralatan Studio Video dan Film : Camorder - _{Handy cam}

-

_{Alat Audio : Handheld Wreless}

Mk

- Handheld Wireless mic EELAf{JA

SETANJA I.ANGSUNG

Belanja Modal

7.786.mq00

5.238.000,00 2.519.000,00 24.963.000,m

5.200.800,00

109.004.c00,00 31.428.O0O,00 s.238.oO0,00 24.063.O0O,00

s.200.80q00

259.965.100,00

Fomullr DPA SrpO 2.2.1 - RUr,lAH SA,CT UHUM OAEMH

Halanran

I

2 3

RINCIA}I

_DOKUTIIENPEIEKSAHAAN

AilGGARAN

_{BEI.ANJA I.ANGSUNG}

PROGRAM DAT{ PERKEGIATAI{

SAruAN

KERJA PERANGI(AT DAERA,I RINCIAT{ PERHITUNGATI

KODE REKENING

Volume S.hta.r

1

Harg.

Satran

JUHr-AH

(RP)

3 t

5 6=3x5

-

Smartpfrone - _Hp

-

PlrKom,

>

20O Jt

-

1 M - Honor ppKom

-

_Pejabat pengaCaan - Honor pejabat pengadaan

-

Pejabat Penerima Hasir

pekdaan -

Honor pejabat _penerima

Hasir pekerlran

- KerB

HVS 70 gram - Belanja ATK

-

Tinta prinEr

-

Belanja ATK

-

Buku Tulis

-

B€lanja ATK

- _Odner-

_BelanFATK

-

Foto

copy

: Fob Copy

Ft (tolio)

^_ Bdanja pengqandaan

- thya

PenJilldan : Ji[d BC Tebal - Bdanja pengrgan@n

-

Jamuan mlnrrn _dan irEkaran kecrf penyerensgaraan

Rapav

Rese*i

- geranja makan dan mrnLrn

i:TH,Xffi*

(perseorangan) siarE/ matam, pen)€tenggaraan

rbpav

Resepsi

-

Betanja makan

-

PDDN Kedu) - Belanja perjalanan DinasPeiabat

Eebn

IV/ PNS Got.

rvl

^pNs

col. m. lawa Ter'ah

(setain eks. Karesidenan

IfilffiJ,tJhng

^Pergi(PP) Mob'l Dinas/ Mobil Pribadi/ Kendaraan umum ke sernarang

-

_Beranja URAIAN

2

-

Alat Komunikasi'

-

_Mesin

_Fob

_Copf

Telephone

:

Handy Talky - Handy Talky

unit

unrt

unit

OP OP OP Rim Euah Buah Buah Lembar

Buku OK

OK OH

PP

2.714.000,00

27.gil.ofi.w

4.250.000,00 1.200.000,00

7ffi.@o,ffi

420.m0,00 61.000,00 9s.900,00 r2.000,c0 27.0@,00 400,00 7.4cp.,@

10.000,00 _] 30.900,00 745.CoO,W 350.000,00

9s.900,00

24.ofi,00

54.000,00 1.211.200 00

273.800,m 1.750.m,00

2.966.400,00 2.23s.000,00

1.0s0.mo,00

40.710.000,00

27.9(fr.0m,@

4.250.00O,00 1.200.000,00 760.000,00

420.00qc0

51.000,00

RENCAI{A_PEITARIKAN DANA_PERTRIWUI.AN

15,00 1r@

1r@

1,C0

1,ffi 1r0

1,00

1rffi

2,00

2rN

3.028,00

37,N 176,6 s400

3rffi

3,@

Triwulan

I

Triwulan

II

Triwulan

III

Iriwulan

_IV

Jumlah

Rp 909.300,0o Rp 4.633.800,00 Rp 2.615,000,00 Rp 251.e07.m0,00

Mengesahkan,

PPKD

20t9

n

Rp 259.965.100,00

,,._"[*;^,

5H, t'lM

NrP. 19611014 198603 2 011

1993031025 JRlPJ

No. TIM

ANGGAR.AN

PEMERIilTAH

DAER.AH

NAMA _NIP

JABATAN

1

Ir.

EAMBANGIATIASMARA

M4

MT 19641 0251997031003 Kepala BaJan Perencanaan dan Daerah

TANDA TANGAN 2 HADI SADSILO, SP, MM 19680505 1997031008 Kepala Bagian pernbangunan _Set(ra

3 BANI BASKORO, ST, M. ENg

)

19810826 200604 _{1 008} Kepala Bidang

Halaman

2

S"mulir _{DPA SKPD 2.2.1 -} p.UfiAH SrJeT UMUH DAERAJI

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DOKUMEN PETAIGANAAN _ANGGARAN SATUAN KERJA pERANGKAT oainarr

( DPA S|(PD )

TAHUN ANGGARAN _2O2O

BETANJA I.ANGSUNG

URUSAN PEII{ERINTAHAN

:

ORGANISAST

;

PROGRAi,I

KEGIATAN

;

LOKASI KEGIATAN SUMBER DANA

JUMLAH ANGGARAN

:

t.02 . 1.02

t.02 . 1.02.02

t.02 . t.02.02 .23 1.02.1.02.02.23.1r8

RSUD Dr. Tjitrowardjojo

I Pendapatan fuli Daerah

ilODPASKPD

_:

Urusan Wajib pelayanan Dasar Kesehatan RUMAH SAKTT UMUM DAERAH

ProEram Peningkatan pelayanan Kesehatan Pengadaan peralatan Kantor

1.02 02 23 08

5 2

Rp 656'427'500'00 (Enam ratus lima puluh enamiub empt ratus _dua putuh tujuh nbu fina atus rupiah) PENGGUNA ANGGARAN/

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

NAMA : JANUARffANTo, sH, MM.

NIP : 196801011993031025

JABATAN : wakil Direktur Umum dan Keuangan

t.o2 o2

23

08 5

2

Formulir DPA SKPD

F' _2.2.1

PEM ERINTAH _{KABUPA TEN PU RWORE]O}

Tahun Anggaran 2020

Urusan Pemerintahan

:

Orgallsasi

_:

Program

_:

Keglatan

:

t.02 .1.02

L.02

.1.02.02

1.02

.

1.02.02

.23

1.02

. t.02.02.

23 .

S

Urusan

Wajb

Pelayanan Dasa- Kesehatan RUMAH SAICT UMUI,I DAERAH

Prqrarn

Pen;ngkatan pelayanan Kesehatan Pogadaan

perahian K?ntr

Lokosi Keglatan

_{RSUD Dr.}

TjibowardFi) Sumber Dana I

Pendapatan Asli Daerah

lNDII(ATOR & rorox

UKUR

KIN

ERJA

BEUNJA

_LANGSUG

INDIKATOR

CAPAIAT{

PROGMM TOljXUKUR _KINER'A

Penentae

cakupan pelayanan

keehatan

RSUD

*

Tjiborrrardo.;o

fumorelr

TARGET KINERJA

Cakupan peLlyanar: gawat

danlrat

lercl3yang hanrs diberikan sarana kesehatan (Rs)di ka5upaten kota

MASUKAN Jumlah Dana

KELUARAN Peralatan

kanbr

HASIL 15 jenis

96,67 9o

KODE

REKEilING

1 Satran Harg.

Sabtan

Kelompok Sasaran Keghtan

RINCIAN

PERHITUNGAN Aparai.ur

JUMI.AH Volurn€

(RP)

Persentase cakupan^pelayanan kes€habn^RSUD

dr

Tjiboyrarc,oF

Pur$lo€i)

TATJ

RINCIAN _DOKI,,MEtrlPETAKSAiiAAN ANGGAR,AN BEUTNJA i.ANGSUilG

PROGPIM

DAT{PERKEGI,A

SAruAN KER'A

PERANGKAT_DAERAH

URAIAN

2

4 ₅

6=3xS

656.427.50O,0O 6s6.427.500,00 656.427.'CO,Oo 656.427.500,00 2

2.3

2

,3 .27

2.3.27 .W

5 5 5 5 5

BELqN]A

8EI-ANJA

ITI{GSUNG Beianja Modal

BelanB Modal peralabr:

.an

Mesin - pengadaan Alat

fGnlor

Belanja I'locial ^peratatan dan _Mesin ^_ pengadaan Alat Kantor Lainnya Peralatan Kantor

-

Trolly

-

_Locker

-

Roll O'Pack

-

Alat kesehatan: Trolley

-

Alat kesehatan: Zink dekontaminasi

3,00 10,00 10,00 1,00 4,@

s.0s4.700,00 50.550.000,00 346.810.000,00

7.6s0.00q00

15.20o.00o,00 _l 656.427.500,00 656.427.50O,O0

Fomullr DpA SXPO 2.2.i - RUHAH 3qrcff UMUH DAERAH

Halaman 1 1.684.9C0,00

unit unit unit

unit

Euah

s.0s5.00q00

34.681.000,00

7.650.000,00 3.800.00q00

DOKUM EN PETAKSAilAAN ANGGARAil

SATUAN IGR,A PERANGKAT onlinii.

NOMOR DPA SKPD

96,67 ^o/o 90 ^o1o

Rp. 656.427.500

3