SASARAN KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
RS…../ PUSKESMAS……….. PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 1 NAMA
2 NIP 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / (II/c) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata / (III/c)
4 JABATAN Bidan Terampil 4 JABATAN Kepala RS…./ Puskesmas………….
5 UNIT KERJA RS…../ PUSKESMAS……….. 5 UNIT KERJA RS…../ PUSKESMAS………..
HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Tersusunnya Dokumen Hasil Pengkajian Pada Ibu hamil Kuantitas Jumlah Dokumen Hasil Pengkajian 30 Dokumen
2 Kuantitas Jumlah Laporan Rekapitulasi 20 Laporan
3 Kuantitas Jumlah Laporan Kesimpulan 12 Laporan
4 Kuantitas Jumlah Logbook yang tersusun 24 log book
5 Kuantitas Jumlah Laporan Pelaksanaan 8 Laporan
6 Kuantitas Jumlah Logbook yang tersusun 24 Loogbook
7 Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 36 Dokumen
B. TAMBAHAN PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
Nanga Pinoh, 03 Januari 2022
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI
Terselenggaranya Peningkatan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Tersusunnya Laporan Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada Pelayanan Kesehatan Tersusunnya Laporan Kesimpulan Hasil asuhan Kebidanan Kasus Fisologis
Tersusunnya Logbook Pelaksanaan Kegiatan Asuhan Kelas Ibu Hamil
Tersusunnya Laporan Pelaksanaan Kegiatan Asuhan Kelas Ibu Hamil
Tersusunnya Logbook pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Kesehatan Ibu pada Individu /Keluarga Sesuai Kebutuhan
Tersusunnya Dokumen Asuhan Kala I, Kala II dan Kala III Persalinan Fisologis
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
0 0
NIP. NIP.
EVALUASI KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE: TRIWULAN I
RS…../ PUSKESMAS……….. PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI S/D 31 MARET 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 0 1 NAMA 0
2 NIP 0 2 NIP 0
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / (II/c) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata / (III/c)
4 JABATAN Bidan Terampil 4 JABATAN Kepala RS…./ Puskesmas………….
5 UNIT KERJA RS…../ PUSKESMAS……….. 5 INSTANSI RS…../ PUSKESMAS………..
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Kuantitas 15 Dokumen
2 Kuantitas 10 Laporan
3 Kuantitas 6 Laporan
4 Kuantitas 12 log book
5 Kuantitas 4 Laporan
6 Kuantitas 12 Loogbook
7 Kuantitas 18 Dokumen
B. TAMBAHAN RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI RENCANA HASIL KERJA
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
Terselenggaranya Peningkatan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Tersusunnya Dokumen Hasil
Pengkajian Pada Ibu hamil Jumlah Dokumen Hasil
Pengkajian Terealisasi 15
Dokumen Berdasarkan Dokumen Hasil Pengkajian yang di Buat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Laporan Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada Pelayanan Kesehatan
Jumlah Laporan
Rekapitulasi Terealisasi 10
Laporan Berdasarkan Laporan Rekapitulasi Hasil Lab yang di susun
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Laporan Kesimpulan Hasil asuhan Kebidanan Kasus Fisologis
Jumlah Laporan
Kesimpulan Terealisasi 6
Laporan Berdasarkan Laporan Kesimpulan yang dibuat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Logbook Pelaksanaan Kegiatan Asuhan Kelas Ibu Hamil
Jumlah Logbook yang
tersusun Terealisasi 12 Log
Book Berdasarkan Log Book yang di susun
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Laporan Pelaksanaan Kegiatan Asuhan Kelas Ibu Hamil
Jumlah Laporan
Pelaksanaan Terealisasi 4
Laporan Berdasarkan Dokumen Laporan Pelaksanaan yang di Buat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Logbook pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Kesehatan Ibu pada Individu /Keluarga Sesuai Kebutuhan
Jumlah Logbook yang
tersusun Terealisasi 12 Log
Book Berdasarkan Log Book yang di susun
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Dokumen Asuhan Kala I, Kala II dan Kala III Persalinan Fisologis
Jumlah Dokumen
Asuhan Terealisasi 18
Dokumen Berdasarkan Dokumen Asuhan yang di Buat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
PERILAKU KERJA 1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Menjaga rahasia jabatan dan negara
6Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Bertindak proaktif
7Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
Nanga Pinoh, 31 Maret 2022 Pejabat Penilai Kinerja
0 NIP.0
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI PERIODE: TRIWULAN I
RS…../ PUSKESMAS……….. PERIODE PENILAIAN:
03 JANUARI S/D 31 MARET 2022 1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / (II/c)
JABATAN : Bidan Terampil
UNIT KERJA : RS…../ PUSKESMAS………..
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata / (III/c)
JABATAN : Kepala RS…./ Puskesmas………….
UNIT KERJA : RS…../ PUSKESMAS………..
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK 5. CATATAN/REKOMENDASI
Tidak ada
Nanga Pinoh, 31 Maret 2022 Nanga Pinoh, 31 Maret 2022 Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
0 0
NIP.0 NIP.0
EVALUASI KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE: TRIWULAN II
RS…../ PUSKESMAS……….. PERIODE PENILAIAN: 01 APRIL S/D 30 JUNI 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 0 1 NAMA 0
2 NIP 0 2 NIP 0
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / (II/c) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata / (III/c)
4 JABATAN Bidan Terampil 4 JABATAN Kepala RS…./ Puskesmas………….
5 UNIT KERJA RS…../ PUSKESMAS……….. 5 INSTANSI RS…../ PUSKESMAS………..
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Kuantitas 15 Dokumen
2 Kuantitas 10 Laporan
3 Kuantitas 6 Laporan
4 Kuantitas 12 log book
5 Kuantitas 4 Laporan
6 Kuantitas 12 Loogbook
7 Kuantitas 18 Dokumen
B. TAMBAHAN RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI RENCANA HASIL KERJA
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
Terselenggaranya Peningkatan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Tersusunnya Dokumen Hasil
Pengkajian Pada Ibu hamil Jumlah Dokumen Hasil
Pengkajian Terealisasi 15
Dokumen Berdasarkan Dokumen Hasil Pengkajian yang di Buat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Laporan Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada Pelayanan Kesehatan
Jumlah Laporan
Rekapitulasi Terealisasi 10
Laporan Berdasarkan Laporan Rekapitulasi Hasil Lab yang di susun
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Laporan Kesimpulan Hasil asuhan Kebidanan Kasus Fisologis
Jumlah Laporan
Kesimpulan Terealisasi 6
Laporan Berdasarkan Laporan Kesimpulan yang dibuat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Logbook Pelaksanaan Kegiatan Asuhan Kelas Ibu Hamil
Jumlah Logbook yang
tersusun Terealisasi 12 Log
Book Berdasarkan Log Book yang di susun
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Laporan Pelaksanaan Kegiatan Asuhan Kelas Ibu Hamil
Jumlah Laporan
Pelaksanaan Terealisasi 4
Laporan Berdasarkan Dokumen Laporan Pelaksanaan yang di Buat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Logbook pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Kesehatan Ibu pada Individu /Keluarga Sesuai Kebutuhan
Jumlah Logbook yang
tersusun Terealisasi 12 Log
Book Berdasarkan Log Book yang di susun
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Dokumen Asuhan Kala I, Kala II dan Kala III Persalinan Fisologis
Jumlah Dokumen
Asuhan Terealisasi 18
Dokumen Berdasarkan Dokumen Asuhan yang di Buat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
PERILAKU KERJA 1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Menjaga rahasia jabatan dan negara
6Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Bertindak proaktif
7Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
Nanga Pinoh, 30 Juni 2022 Pejabat Penilai Kinerja
0 NIP.0
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI PERIODE: TRIWULAN II
RS…../ PUSKESMAS……….. PERIODE PENILAIAN:
01 APRIL S/D 30 JUNI 2022 1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / (II/c)
JABATAN : Bidan Terampil
UNIT KERJA : RS…../ PUSKESMAS………..
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata / (III/c)
JABATAN : Kepala RS…./ Puskesmas………….
UNIT KERJA : RS…../ PUSKESMAS………..
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK 5. CATATAN/REKOMENDASI
Tidak ada
Nanga Pinoh, 30 Juni 2022 Nanga Pinoh, 30 Juni 2022 Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
0 0
NIP.0 NIP.0
EVALUASI KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE: TRIWULAN III
RS…../ PUSKESMAS……….. PERIODE PENILAIAN: 01 JULI S/D 30 SEPTEMBER 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 0 1 NAMA 0
2 NIP 0 2 NIP 0
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / (II/c) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata / (III/c)
4 JABATAN Bidan Terampil 4 JABATAN Kepala RS…./ Puskesmas………….
5 UNIT KERJA RS…../ PUSKESMAS……….. 5 INSTANSI RS…../ PUSKESMAS………..
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Kuantitas 15 Dokumen
2 Kuantitas 10 Laporan
3 Kuantitas 6 Laporan
4 Kuantitas 12 log book
5 Kuantitas 4 Laporan
6 Kuantitas 12 Loogbook
7 Kuantitas 18 Dokumen
B. TAMBAHAN RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI RENCANA HASIL KERJA
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
Terselenggaranya Peningkatan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Tersusunnya Dokumen Hasil
Pengkajian Pada Ibu hamil Jumlah Dokumen Hasil
Pengkajian Terealisasi 15
Dokumen Berdasarkan Dokumen Hasil Pengkajian yang di Buat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Laporan Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada Pelayanan Kesehatan
Jumlah Laporan
Rekapitulasi Terealisasi 10
Laporan Berdasarkan Laporan Rekapitulasi Hasil Lab yang di susun
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Laporan Kesimpulan Hasil asuhan Kebidanan Kasus Fisologis
Jumlah Laporan
Kesimpulan Terealisasi 6
Laporan Berdasarkan Laporan Kesimpulan yang dibuat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Logbook Pelaksanaan Kegiatan Asuhan Kelas Ibu Hamil
Jumlah Logbook yang
tersusun Terealisasi 12 Log
Book Berdasarkan Log Book yang di susun
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Laporan Pelaksanaan Kegiatan Asuhan Kelas Ibu Hamil
Jumlah Laporan
Pelaksanaan Terealisasi 4
Laporan Berdasarkan Dokumen Laporan Pelaksanaan yang di Buat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Logbook pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Kesehatan Ibu pada Individu /Keluarga Sesuai Kebutuhan
Jumlah Logbook yang
tersusun Terealisasi 12 Log
Book Berdasarkan Log Book yang di susun
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Dokumen Asuhan Kala I, Kala II dan Kala III Persalinan Fisologis
Jumlah Dokumen
Asuhan Terealisasi 18
Dokumen Berdasarkan Dokumen Asuhan yang di Buat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
PERILAKU KERJA 1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Menjaga rahasia jabatan dan negara
6Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Bertindak proaktif
7Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
Nanga Pinoh, 30 September 2022 Pejabat Penilai Kinerja
0 NIP.0
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI PERIODE: TRIWULAN III
RS…../ PUSKESMAS……….. PERIODE PENILAIAN:
01 JULI S/D 30 SEPTEMBER 2022 1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / (II/c)
JABATAN : Bidan Terampil
UNIT KERJA : RS…../ PUSKESMAS………..
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata / (III/c)
JABATAN : Kepala RS…./ Puskesmas………….
UNIT KERJA : RS…../ PUSKESMAS………..
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK 5. CATATAN/REKOMENDASI
Tidak ada
Nanga Pinoh, 30 September 2022 Nanga Pinoh, 30 September 2022 Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
0 0
NIP.0 NIP.0
EVALUASI KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE: AKHIR*
RS…../ PUSKESMAS……….. PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA 0 1 NAMA 0
2 NIP 0 2 NIP 0
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / (II/c) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata / (III/c)
4 JABATAN Bidan Terampil 4 JABATAN Kepala RS…./ Puskesmas………….
5 UNIT KERJA RS…../ PUSKESMAS……….. 5 INSTANSI RS…../ PUSKESMAS………..
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Kuantitas 30 Dokumen
2 Kuantitas 20 Laporan
3 Kuantitas 12 Laporan
4 Kuantitas 24 log book
5 Kuantitas 8 Laporan
6 Kuantitas 24 Loogbook
7 Kuantitas 36 Dokumen
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI RENCANA HASIL KERJA
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
Terselenggaranya Peningkatan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Tersusunnya Dokumen Hasil
Pengkajian Pada Ibu hamil Jumlah Dokumen Hasil
Pengkajian Terealisasi 30
Dokumen Berdasarkan Dokumen Hasil Pengkajian yang di Buat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Laporan Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium sederhana pada Pelayanan Kesehatan
Jumlah Laporan
Rekapitulasi Terealisasi 20 Laporan
Berdasarkan Laporan Rekapitulasi Hasil Lab yang di susun
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Laporan Kesimpulan Hasil asuhan Kebidanan Kasus Fisologis
Jumlah Laporan
Kesimpulan Terealisasi 12 Laporan
Berdasarkan Laporan Kesimpulan yang dibuat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Logbook Pelaksanaan Kegiatan Asuhan Kelas Ibu Hamil
Jumlah Logbook yang
tersusun Terealisasi 24 Log
Book Berdasarkan Log Book yang di susun
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Laporan Pelaksanaan Kegiatan Asuhan Kelas Ibu Hamil
Jumlah Laporan
Pelaksanaan Terealisasi 8 Laporan
Berdasarkan Dokumen Laporan Pelaksanaan yang di Buat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Logbook pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Kesehatan Ibu pada Individu /Keluarga Sesuai Kebutuhan
Jumlah Logbook yang
tersusun Terealisasi 24 Log
Book Berdasarkan Log Book yang di susun
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
Tersusunnya Dokumen Asuhan Kala I, Kala II dan Kala III Persalinan Fisologis
Jumlah Dokumen
Asuhan Terealisasi 36
Dokumen Berdasarkan Dokumen Asuhan yang di Buat
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
PERILAKU KERJA 1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Menjaga rahasia jabatan dan negara
6Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Bertindak proaktif
7Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
Nanga Pinoh, 30 Desember 2022 Pejabat Penilai Kinerja
0 NIP.0
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG (cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
(cek / lingkari salah satu atau beri catatan) 1. Sangat Baik
2. Pertahankan 3. Tingkatkan 4. ………..
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI PERIODE: AKHIR*
RS…../ PUSKESMAS……….. PERIODE PENILAIAN:
03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022 1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / (II/c)
JABATAN : Bidan Terampil
UNIT KERJA : RS…../ PUSKESMAS………..
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata / (III/c)
JABATAN : Kepala RS…./ Puskesmas………….
UNIT KERJA : RS…../ PUSKESMAS………..
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI
Tidak ada
Nanga Pinoh, 30 Desember 2022 Nanga Pinoh, 30 Desember 2022 Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
0 0
NIP.0 NIP.0
HASIL KERJA
SANGAT KURANG
Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi SANGAT BAIK Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi BAIK Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi SANGAT BAIK Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi BAIK Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
Di Atas
Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai
Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
KURANG/MISS CONDUCT KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK SANGAT BAIK
BAIK BAIK
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi BUTUH
PERBAIKAN BUTUH
PERBAIKAN
PERILAKU
KERJA
