FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

(1)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN PADANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG

JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300 PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR NAMA MAHASISWA : Rani Putri Aprilya

NIM : 223110267

RUANGAN PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA 1. Identitas Klien

Nama : Tn. N

Umur : 60 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pensiunan pegawai negeri gol II

Alamat :

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan :

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : _______________________________________________

No. Medical Record : _______________________________________________

Ruang Rawat : Ruang perawatan neurologi rumah sakit MC Diagnosa Medik : Stroke iskemic

Yang mengirim/merujuk : _______________________________________________

Alasan Masuk : _______________________________________________

_______________________________________________

4. Riwayat Kesehatan

(2)

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

- Keluhan Utama Masuk : _________________________________________

_________________________________________

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :

_________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : _________________________________________

_________________________________________

________________________________________

___________________________________________

__________________________________________

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : _________________________________________

_________________________________________

5. Kebutuhan Dasar a. Makan

Sehat :__________________________

Sakit : ___________________________

b. Minum

Sehat :__________________________

Sakit : ___________________________

c. Tidur

Sehat : _________________________________

Sakit : _________________________________

(3)

d. Mandi

Sehat : ____________________________________

Sakit : _____________________________________

e. Eliminasi

Sehat : _____________________________________

Sakit : _____________________________________

f. Aktifitas pasien

Sehat : ____________________________________

Sakit : ____________________________________

6. Pemeriksaan Fisik

- Tinggi / Berat Badan : ________ cm / _______ kg - Tekanan Darah : ____________________ mmHg - Suhu : ____________________ ⁰C

- Nadi : ____________________ X / Menit - Pernafasan : ____________________ X / Menit

- Rambut : ____________________________________________

- Telinga :

_____________________________________________

- Mata :

_____________________________________________

- Hidung :

_____________________________________________

- Mulut :

_____________________________________________

- Leher : ____________________________________________

- Toraks : I : _______________________

P: ________________________

P: __________________________

A: ___________________________

(4)

- Abdomen : I : _______________________

P: ________________________

P: __________________________

A: ___________________________

- Kulit : _________________________________

- Ekstremitas : Atas : ________________________________

Bawah : _________________________________

7. Data Psikologis

Status emosional : ____________________________________________

____________________________________________

Kecemasan : ____________________________________________

____________________________________________

Pola koping : _____________________________________________

_____________________________________________

Gaya komunikasi : _____________________________________________

_____________________________________________

Konsep Diri : _____________________________________________

_____________________________________________

8. Data Ekonomi Sosial :

9. Data Spiritual

10. Lingkungan Tempat Tinggal

Tempat pembuangan kotoran :

(5)

Tempat pembuangan sampah :

Pekarangan :

Sumber air minum :

Pembuangan air limbah :

11. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Pria Wanita

a. Pemeriksaaa Diagnostik :

- Pemeriksaan Radiologi : _______________________

Dll ...

12. Program Terapi Dokter

No Nama Obat Dosis Cara

13. Catatan Tambahan :_____________________________________________________

_____________________________________________________

__________, ___________________

Mahasiswa,

( ____________________________ ) NIM :

(6)

ANALISA DATA NAMA PASIEN :

NO. MR :

NO DATA PENYEBAB MASALAH

(7)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PASIEN :

NO. MR :

Tanggal Muncul

No Diagnosa Keperawatan Tanggal

Teratasi

Tanda Tangan

(8)

PERENCANAAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN :

NO. MR :

No Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan

( NOC )

Intervensi ( NIC )

(9)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN NAMA PASIEN :

NO. MR :

Har i /Tgl

Diagnosa

Keperawatan Implementasi

Keperawatan Evaluasi Keperawatan

( SOAP )

Paraf