Masuk Tanggal : ………. Jam : ………. Pasien : 1. Umum 2. BPJS Kesehatan Dokter Pemeriksa:
I. IDENTITAS : …... NO. REKAM MEDIS :
NAMA : …... JENIS KELAMIN : L / P
UMUR : …... ALAMAT : …...…...
AGAMA : …... …...…...
PEKERJAAN : …... NO. KONTAK : …...…...
PENANGGUNG JAWAB PASIEN
NAMA : …... HUB. KELUARGA: : …...…...
II. ANAMNESA SINGKAT
A. Keluhan Utama : …...
B. Riwayat Penyakit Sekarang : …...
…...
…...
C. Riwayat Penyakit Dahulu : …...
…...
D. Riwayat Alergi : …...
III. PEMERIKSAAN FISIK CATATAN:
Keadaan Umum
Tensi : …... mmHg, Nadi : …... X/menit Suhu : …...˚C, Nafas : …... X/menit Status Neurologis
Kesadaran : …...
GCS : E ..…... M ..…... V ..…...
Kepala : …...
Thorax : …...
Cor : …...
Pulmo : …...
Abdomen : …...
Ekstremitas : …...
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG : …...
...
...
V. DIAGNOSIS KERJA : …...
...
...
VI. PENATALAKSANAAN : …...
...
...
...
...
...
VII. TINDAK LANJUT Rawat Jalan Rawat Inap
Dirujuk ke …...
Dokter Pemeriksa
………..
Tayan, ………..
TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
FORMULIR PEMERIKSAAN PENDERITA
Perawat Pemeriksa: