Nomor : ………. Klaten, ………2016 Lampiran : 1 (satu) berkas *
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kepada Yth.:
Informasi Rencana Tata Ruang . Kepala Bappeda Kabupaten Klaten Selaku Sekretaris BKPRD (Badan Koordinasi Penataan Ruang Daerah) di –
K L A T E N
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……….
Alamat : ……….
Pekerjaan : ……….
Nomor Telp./HP : ……….
Bertindak untuk dan atas nama : ………...…..
(diisi jika bukan pemilik lahan dan pemilik badan usaha)
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Surat Keterangan Informasi Rencana Tata Ruang terhadap tanah/lahan:
Luas tanah seluruhnya : ……….
Luas tanah yang dimohon : ……….
Nama pemilik tanah : ……….
Bukti kepemilikan tanah Nomor : ……….…..
Letak/ lokasi Jln/Dusun/Kampung ………...……….………….
RT & RW ………
Kelurahan/Desa ……….……….………..
Kecamatan ………
Rencana kegiatan : ……….
……….
Sebagai kelengkapan permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopi KTP atau identitas pemohon;
2. Surat kuasa bermeterai Rp.6.000,00 jika pemohon bukan merupakan pemilik lahan dan/atau pemilik badan usaha;
3. Fotokopi Sertifikat atau Bukti Kepemilikan Tanah (Apabila belum bersertifikat agar melampirkan Letter C atau kutipan daftar Buku C Desa disertai fotokopi Peta Ricikan C Desa); dan
4. Peta Lokasi: denah lokasi yang menunjukkan lokasi yang dimohon secara jelas, dan/atau titik-titik koordinat yang menunjukkan lokasi yang dimohon secara jelas, dan/atau peta Google Earth (agar diberikan tanda garis batas lahan yang akan dimohonkan Informasi Rencana Tata Ruang).
Demikian permohonan kami ajukan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Pemohon,
________________________
