FORMULIR APLIKASI SERTIFIKASI ISO 37001
No. Dok: MUTU 4002 Terbit / Tanggal: 2 / 17 Juni 2015 Kode Skema Relevan: P Revisi / Tanggal: 6 / 1 Februari 2021
Halaman 1 / 5
1. MUTU International tidak akan menyebarluaskan Informasi yang disampaikan calon klien dalam formulir ini.
2. Calon klien dapat memperhatikan petunjuk pengisian kolom dengan menempatkan kursor di atas parameter isian.
3. Calon klien dapat mengirimkan formulir yang telah diisi lengkap melalui emailkepada tim sales MUTU International atau ke alamat email [email protected].
Nama organisasi Click or tap here to enter text.
Skema sertifikasi yang diinginkan
ISO 37001 (Sistem Manajemen Anti Penyuapan)
Profil organisasi
Click or tap here to enter text.
Lingkup sertifikasi yang diinginkan
☐ Semua yang dilakukan Organisasi
☐ Tidak semua dari yang dilakukan Organisasi
Jika tidak semua, mohon dijelaskan: Click or tap here to enter text.
Lokasi dalam cakupan ruang lingkup sertifikasi
☐ 1 lokasi, yaitu dengan alamat: Click or tap here to enter text.
☐ Lebih dari 1 lokasi (wajib mengisi tabel isian khusus organisasi multilokasi)
Jumlah personil efektif
Click or tap here to enter text.
Personil berlokasi di luar lokasi organisasi
☐ Tidak terdapat personil yang bekerja di luar lokasi Organisasi
☐ Ada personil yang bekerja di luar lokasi Organisasi, yaitu: Click or tap here to enter text. dengan jumlah Click or tap here to enter text.
Luas lokasi
organisasi Click or tap here to enter text.
Alur proses
kegiatan Click or tap here to enter text.
Shift kerja ☐ Tidak ada shift kerja dalam operasional organisasi
☐ Terdapat shit kerja dalam operasoinal organisasi, yaitu untuk aktivitas: Click or tap here to enter text.
Status hukum ☐ Organisasi (atau personil dalam organisasi tidak sedang dalam proses hukum terkait penyuapan atau korupsi.
☐ Organisasi (atau personil dalam organisasi sedang dalam proses hukum terkait penyuapan atau korupsi. Penjelasan (kondisi yang dialami dan proses hukum yang sedang berjalan saat ini): Click
FORMULIR APLIKASI SERTIFIKASI ISO 37001
No. Dok: MUTU 4002 Terbit / Tanggal: 2 / 17 Juni 2015 Kode Skema Relevan: P Revisi / Tanggal: 6 / 1 Februari 2021
Halaman 2 / 5
or tap here to enter text.
Rekan bisnis Pelanggan
☐ Tidak ada pelanggan yang berkontribusi diatas 50% total pendapatan dalam satu tahun.
☐ Ada pelanggan yang berkontribusi diatas 50% total pendapatan dalam satu tahun.
Supplier / vendor / pemasok / rekanan
☐ Tidak ada Supplier / vendor / pemasok / rekanan yang mensuplai diatas 50% produk / jasa yang digunakan.
☐ Ada Supplier / vendor / pemasok / rekanan yang mensuplai diatas 50% produk / jasa yang digunakan.
Agen / perantara
☐ Tidak ada agen/perantara yang bekerja atas nama organisasi untuk menjalin kerjasama dengan pihak lain.
☐ Ada agen/perantara yang bekerja atas nama organisasi untuk menjalin kerjasama dengan pihak lain.
Anak usaha Anak usaha atau organisasi lain yang berada di bawah kendali
☐ Tidak ada
☐ Ada, kurang dari 5
☐ Ada, lebih dari 5 Manajemen
Puncak dan Dewan Pengarah
Siapakah Manajemen Puncak dalam penerapan SMAP (ISO 37001)?:
Click or tap here to enter text.
Dewan Pengarah
☐ Dalam penerapan SMAP tidak memiliki Dewan Pengarah
☐ Dalam penerapan SMAP memiliki Dewan Pengarah, yaitu: Click or tap here to enter text.
Interaksi dengan instansi pemerintah bidang pengurusan izin / pelayanan publik
☐ Tidak pernah berinteraksi dengan instansi pemerintah yang terkait pengurusan izin atau pelayanan publik
☐ Jarang berinteraksi dengan instansi pemerintah yang terkait pengurusan izin atau pelayanan publik
☐ Sering berinteraksi dengan instansi pemerintah yang terkait pengurusan izin atau pelayanan publik
Pengalaman sertifikasi ISO 37001 atau sistem manajemen lainnya.
☐ Tidak pernah
☐ Pernah. Penjelasan: Click or tap here to enter text.
Risiko gangguan pada produk atau jasa atas aktivitas audit oleh MUTU International
☐ Tidak ada
☐ Ada, yaitu: Click or tap here to enter text.
Kondisi keselamatan
☐ Tidak terdapat kondisi keselamatan yang perlu diperhatikan ketika berkunjung ke lokasi.
☐ Terdapat kondisi keselamatan yang perlu diperhatikan ketika berkunjung ke lokasi, yaitu: Click or tap here to enter text.
Penggunaan jasa konsultasi
☐ Tidak menggunakan jasa konsultan dalam membantu memulai penerapan sistem manajemen yang ingin disertifikasi
☐ Menggunakan jasa konsultan dalam membantu memulai penerapan sistem manajemen yang ingin disertifikasi
- Nama lembaga konsultasi: Click or tap here to enter text.
- Nama personil konsultan: Click or tap here to enter text.
Pertanyaan Click or tap here to enter text.
FORMULIR APLIKASI SERTIFIKASI ISO 37001
No. Dok: MUTU 4002 Terbit / Tanggal: 2 / 17 Juni 2015 Kode Skema Relevan: P Revisi / Tanggal: 6 / 1 Februari 2021
Halaman 3 / 5
kepada MUTU International Identitas pengisi formulir aplikasi
Nama: Click or tap here to enter text.
Posisi pada Organisasi: Click or tap here to enter text.
Hp: Click or tap here to enter text.
Email: Click or tap here to enter text.
Tanggal selesai mengisi formulir aplikasi
Dokumen untuk dikirimkan kepada MUTU International (audit tahap 1)
Dokumen-dokumen untuk dikirimkan kepada MUTU International (untuk dilakukan audit tahap 1):
1. Hasil identifikasi isu-isu internal dan eksternal yang dapat mempengaruhi penerapan sistem manajemen anti penyuapan.
2. Hasil identifikasi harapan dan kebutuhan pihak berkepentingan yang relevan terhadap penerapan sistem manajemen anti penyuapan.
3. Dokumen yang berisi pernyataan lingkup penerapan sistem manajemen anti penyuapan 4. Hasil identifikasi risiko penyuapan termasuk tingkat risiko dan mitigasi yang
direncanakan.
5. Prosedur yang berisi pengaturan tentang cara menentukan dan menilai tingkat risiko penyuapan
6. Kebijakan anti penyuapan.
7. Dokumen yang menunjukkan Manajemen Puncak telah menunjuk Fungsi Kepatuhan Anti Penyuapan beserta tugas dan tanggung jawab Fungsi Kepatuhan Anti Penyuapan.
8. Sasaran anti penyuapan.
9. Prosedur yang berisi pengaturan mengenai penerimaan dan batasan gratifikasi, hadiah, kemurahan hati, dan yang sejenis lainnya.
10.Prosedur yang berisi pengaturan mengenai pelaporan pelanggaran terkait penyuapan (whistle blowing system).
11.Hasil audit internal sistem manajemen anti penyuapan.
12.Hasil Tinjauan Manajemen Puncak terhadap kinerja sistem manajemen anti penyuapan.
13.Daftar prosedur kerja yang mengatur mengenai operasional pengendalian anti penyuapan di organisasi.
ISIAN KHUSUS ORGANISASI MULTI LOKASI
Alamat Aktivitas / proses yang dilakukan Juml personil efektif
Fungsi sentral: Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text.
Lokasi # 2: Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text.
Lokasi # 3: Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text.
Lokasi # 4: Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text.
Lokasi # 5: Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text.
Catatan:
1) Lokasi lain # 6 dst silakan menggunakan lembar tambahan 2) Fungsi Sentral:
-Belum tentu Kantor Pusat organisasi -Bisa berada pada satu atau lebih lokasi
-Adalah dimana perencanaan dan kendali operasional berada -Adalah dimana otoritas manajemen puncak berada
-Adalah yang bertanggung jawab mengendalikan penerapan sistem manajemen secara terpusat -Adalah bagian dari organisasi dan tidak dapat disubkontrakkan kepada pihak eksternal
-Adalah yang bertanggung jawab mengumpulkan dan menganalisa data-data mengenai dokumentasi sistem, perencanaan dan realisasi tinjauan manajemen, perencanaan dan realisasi internal audit, keluhan
pelanggan, evaluasi tindakan perbaikan, peraturan perundangan, dll.
3) Lokasi-lokasi yang ditulis pada tabel di atas adalah yang terlibat dalam cakupan ruang lingkup sertifikasi sistem manajemen sesuai isian pada halaman utama (halaman depan) aplikasi ini, bisa lokasi yang sifatnya permanen, non-permanen (misalnya lokasi proyek pekerjaan), baik berbadan hukum yang sama atau berbeda dengan organisasi.
4) Total jumlah personil efektif untuk semua lokasi harus sama dengan jumlah personil efektif yang diisikan pada isian halaman utama (halaman depan) aplikasi ini.
Konfirmasi aktivitas dan lokasi
Mohon dituliskan apakah proses atau fungsi di bawah ini ada di lokasi Fungsi Sentral, atau Lokasi # 2, atau Lokasi # 3, dst.
- Manajemen puncak: Click or tap here to enter text.
- Sekretariat sistem manajemen (jika ada): Click or tap here to enter text.
- Konteks organisasi (data): Click or tap here to enter text.
- Internal audit (pusat kendali dan data): Click or tap here to enter text.
- Tinjauan manajemen (pelaksanaan dan data): Click or tap here to enter text.
- Pengelola SDM: Click or tap here to enter text.
- Pemasaran (jika ada): Click or tap here to enter text.
- Pembelian (jika ada): Click or tap here to enter text.
- Pengendalian informasi terdokumentasi: Click or tap here to enter text.
Lokasi non- permanen
☐ Tidak memiliki lokasi non-permanen
☐ Memiliki lokasi non-permanen, yaitu lokasi: Click or tap here to enter text.
Lokasi non-permanen misalnya lokasi proyek pekerjaan yang bisa berubah dari waktu ke waktu sesuai kontraktual pekerjaan. Permanen atau tidaknya sebuah lokasi bukan dilihat dari jenis kepemilikan (sewa atau tetap) bangunan atau tanah.
Status badan hukum lokasi
☐ Semua lokasi berbadan hukum yang sama
☐ Ada lokasi berbeda badan hukum, yaitu lokasi: Click or tap here to enter text.
Konfirmasi sistem manajemen tunggal dan tersentralisasi
Sistem manajemen secara umum
: ☐ Tersentralisasi ☐ Tidak tersentralisasi Internal audit : ☐ Tersentralisasi ☐ Tidak tersentralisasi Tinjauan manajemen : ☐ Tersentralisasi ☐ Tidak tersentralisasi Data : ☐ Tersentralisasi ☐ Tidak tersentralisasi Penjelasan tambahan (jika ada): Click or tap here to enter text.
