FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KodeRegistrasi : 0005 TanggalRegistrasi : 29 Juli 2020
Nama Pasien : Eliyana Dewi KategoriPasien : Rawat Jalan
DokterPengiri m
: - Jeniskelamin : Perempuan
GolonganDara h
: - TanggalLahir : 01 April 2002
Status Menikah : Belum Menikah Telepon : -
Pekerjaan : Siswa Nomor KK : -
Nama Ayah : - Nama Ibu : -
Alamat : Japan Raya, Sooko Petugas : - Hanifah Nur Diana
Hematologi Mikrobiologi Imunologi&Serologi
√ Hemoglobine Direct Preparat Widal
√ Leukosit √ Preparat Gram ASTO
Trombosit Preparat BTA HBsAg
√ Hematokrit PreparatJamur KOH TPHA
Eritrosit UjiResistensiAntibiotik Urine
√ HitungJenisLeukosit Amphicilin Makroskopis
√ BSE/LED Amoxilin Mikroskopis
Kimia Klinik √ Gentamicin Sedimen
GD Puasa Ciprofloxacin
GD Sewaktu √ Kloramphenikol Faeces
GD 2 Jam PP UjiBiokimiaBakteri Makroskopis
SGOT Koagulase Benzidine test
SGPT √ Katalase
Bilirubin T/D/I
Cholesterol Total** PengamatanKoloniBakteri HDL- Cholesterol** √ Bentuk
LDL- Cholesterol** √ Warna
Trigliserida** √ Sifatterhadap media
Ureum √ Cirispesifik
Kreatinine
Mojokerto, 29 Juli 2020 PesertaUji,
Hanifah Nur Diana
_____________________________________
