59
PERYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :………..
Alamat :……….
Umur/Tanggal Lahir :………..tahun/………
Setalah kami medapat informasi yang jelas dari enumerator, dengan ini menyatakan bersedia dan mau berbartisipasi menjadi responden untuk penyusunan Karya Tulis Ilmiah yang akan dilakukan oleh Mahasiswa Program D-III Poltekkes Kemenskes Kendari Jurusan Gizi
Demikian peryataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendari, Februari 2023
Mengetahui,
Eneumerator Responden
(……….) (……….)
60
FORMULIR IDENTITAS RESPONDEN
A. Identitas Responden
Nama :
Kelas :
Umur :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
B. Data Antropometri
BB :
TB :
IMT/U :
61
formulir Recall 24 jam
Hari Pertama
Kode sampel ……… Tgl Wawancara : ………
Nama Responden: ……….. Nama Eneumerator:………
Waktu Makan
Hidangan Bahan Makanan
URT Berat (gr) Energy (kkal )
Protein (gr) Mentah Matang
Total AKG
% AKG
62
formulir Recall 24 jam
Hari Kedua
Kode sampel ……… Tgl Wawancara : ………
Nama Responden: ……….. Nama Eneumerator:………
Waktu Makan
Hidangan Bahan Makanan
URT Berat (gr) Energy (kkal )
Protein (gr) Mentah Matang
Total AKG
% AKG
63
MASTER TABEL
GAMBARAN STATUS GIZI DAN ASUPAN ENERGI, PROTEIN PADA REMAJA PUTRI DI SMA NEGERI 1 KENDARI
No Nama siswi TGL lahir
umur siswi
BB (kg)
TB
(kg) IMT/U
Z-skor IMT/U
Asupan Energi Asupan Protein
skor % Ket Skor % Ket
1 MA 04/04/2008 15 40,5 149 Normal -0.98 1.715,25 105 Baik 61,35 101 Baik
2 FA 23/07/2007 15 58,2 161 Obesitas +2.54 1.269,20 58 kurang 59,75 73 Kurang 3 KF 03/01/2008 15 45,1 153,8 Normal -0.53 1.474,80 83 kurang 65,85 98 Baik
4 TA 25/07/2006 16 53,5 150 Normal +0.81 1.358,70 72 kurang 52,45 79 Kurang
5 YK 17/04/2007 16 38 155 Normal -1.95 1.599,50 95 Baik 62,8 94 Baik
6 NS 04/03/2007 16 37,8 157,8 Kurang -2.16 1.356,40 79 kurang 47,3 74 Kurang
7 ZU 31/01/2008 15 45 160 Normal -1.13 1.068,90 79 Kurang 74,1 104 Baik
8 ZU 06/12/2007 15 36,5 146 Normal -1.39 1.196,65 80 kurang 48,05 85 Kurang
9 NM 03/10/2007 15 48 159 Normal -0.62 1.226,20 63 Kurang 55,05 76 Kurang
10 NA 09/03/2007 16 40 156 Normal -1.71 1.635,50 94 Baik 58 89 Kurang
11 WD 27/06/2007 15 49 153 Normal +0.04 1.554,20 83 kurang 63 90 Baik
12 JM 31/05/2007 16 59 157 Lebih +1.01 1.292,45 60 kurang 53,5 67 Kurang
13 AU 17/09/2006 16 63,5 165 Normal +0.83 1.563,30 66 kurang 63,5 72 Kurang
14 FJ 15/08/2007 15 62,3 146 Obesitas +2.54 1.098,90 55 kurang 50,4 69 Kurang
15 AT 01/10/2007 15 43,5 157 Normal -1.32 1.287,30 70 kurang 48,2 70 Kurang
16 AZ 30/11/2007 15 39,5 152 Normal -1.36 1.356,70 82 kurang 47 76 Kurang
17 MR 02/11/2007 15 38,2 149 Normal -1.35 1. 691 114 Lebih 73 137 Lebih
18 RG 19/05/2006 17 33 152 Kurang -2 .5 1.053,70 67 kurang 42,5 74 Kurang
19 SW 14/01/2008 15 41,5 147 Normal -0.53 1.482,90 92 Baik 56,2 93 Baik
20 MS 30/05/2007 16 81,5 168 Lebih +2.0 1.652,90 82 kurang 83,5 90 Baik
21 PQ 27/03/2007 16 42 147 Normal -0.62 928,90 59 Kurang 49,3 59 Kurang
22 SM 15/03/2007 16 57,3 150 Lebih +1.37 1.268,4 120 Lebih 42 107 Baik
23 AS 14/03/2007 16 54,2 152 Normal +0.78 1.542,70 79 kurang 56,5 78 Kurang
24 MP 12/01/2007 16 47,4 148 Normal +0.24 1.428,50 82 kurang 52,9 81 Kurang
25 AJ 22/07/2006 16 10 82 Normal +0.76 1.639,20 82 kurang 65,4 88 Kurang
64
26 NT 13/10/2006 16 50 154 Normal +0.17 1.305,60 69 kurang 48,6 68 Kurang
27 AI 17/11/2006 16 56,2 150 Lebih +1.2 1.226,50 63 kurang 53,7 73 Kurang
28 MN 19/11/2007 15 55 163 Normal +0.06 1.239,1 57 Kurang 47 52 Kurang
29 SH 28/07/2007 15 57 160 Normal +0.49 1.736,4 81 kurang 63 79 Kurang
30 FI 27/07/2007 15 48 161 Normal -0.83 1.315,80 72 Kurang 53,2 73 Kuraang
31 KZ 17/01/2008 15 39 45 Normal -1.67 819,4 48 Kurang 42 66 Kurang
32 MN 03/02/2007 16 37.5 155 kurang -2.08 950,90 78 Kurang 67 107 Baik
33 PF 09/04/2007 16 42,5 151 Normal -0.83 1.423,70 84 kurang 72 113 Lebih
34 RN 21/06/2007 16 39.8 155 Normal -1.59 1.395,0 74 Kurang 82 110 Baik
35 VJ 15/07/2007 15 46 158 Normal -0.92 1.288,20 69 Kurang 62 89 Kurang
36 GL 01/02/2008 15 47.8 154 Normal -0.1 1.045,60 52 Kurang 39 54 Kurang
37 FR 12/10/2007 15 44,5 161 Normal -1.33 1.8185,5 111 Lebih 71,2 111 Lebih
38 WK 11/10/2007 15 148 148 Normal -0.1 980,20 58 Kurang 46 72 Kurang
39 ER 05/05/2006 17 41,7 147 Normal -0,86 2.324 141 Lebih 84,4 136 Lebih
40 CR 21/10/2006 16 54 163,9 Normal -0.31 2.160,2 101 Baik 90 113 Lebih
41 IA 15/06/2006 16 46,4 163 Normal -1.36 1.496 74 kurang 59,5 80 Kurang
42 AP 16/04/2006 17 50 158 Normal -0.4 1.609,50 84 kurang 61,25 86 Kurang
43 NR 13/10/2006 16 50 154 Normal +0.55 1.882,50 99 Baik 64,9 91 Baik
44 LS 01/10/2005 17 53 150 Normal +0.67 1.794,60 95 Baik 54,75 77 Kurang
45 KT 11/08/2006 16 51 158 Normal -0.22 1.478,45 74 kurang 59,8 80 Kurang
46 DA 21/05/2006 17 58 155 Normal 0.9 1.284,90 62 kurang 48,8 62 Kurang
47 SM 16/05/2006 16 53,4 163 Normal -0.35 1.586,10 111 lebih 68,55 83 Kurang
48 DA 04/04/2007 16 90 168 Obesitas +3.26 1.051,85 44 kurang 42,8 48 Kurang
49 SR 07/05/2007 16 49,5 155 Normal -0.04 1.252,05 66 kurang 66,6 86 Kurang
50 RA 22/01/2006 17 44 142 Normal +0.21 1.466,70 93 Baik 44,2 71 Kurang
51 NA 08/12/2005 17 38,4 155,9 Normal -2,0 1.469,90 87 kurang 56,6 95 Baik
52 N 22/04/2006 17 70 163,2 Lebih +1.52 2.066 95 Baik 71,35 87 Kurang
53 RC 19/05/2006 17 33 152 Kurang -2.58 1.267,90 83 kurang 46,9 81 Kurang
54 DH 26/12/2006 16 69 150 Obesitas +2.74 1.891,95 109 Baik 83,25 129 Lebih
55 NA 28/08/2007 15 40 156 Normal -1.67 1.768,90 101 Baik 75 118 Lebih
65
56 NA 07/06/2006 17 71,6 160 Normal -1.67 1.876 90 Baik 75,4 90 Baik
57 PN 25/11/2006 16 76 161 Obesitas +2.48 1.717,30 81 kurang 58,3 73 Kurang
58 GR 30/08/2006 16 63 160 Lebih +1.06 2.061,35 110 Baik 93,9 119 Lebih
59 NZ 08/05/2006 17 92,2 163 Obesitas +3.91 1.767,90 81 kurang 57,6 70 Kurang
60 PP 16/11/2006 16 46,5 144 Normal +0.45 1.18,25 67 Kurang 40,15 60 Kurang
61 TA 17/12/2005 17 45,3 150 Normal -0,4 1.752,70 101 Baik 63,9 99 Baik
62 SS 19/12/2006 16 40,6 157 Normal -0.37 1.217,60 69 kurang 51,1 77 Kurang
63 GP 08//07/2006 16 42 162 Normal -1.92 1.764 94 Baik 63,2 90 Baik
64 ZM 16/06/2006 16 49,5 159,5 Normal -0.59 2.257,40 115 Lebih 91,9 125 Lebih
65 IC 18/04/2006 17 46 159 Normal -1.08 1.645,70 86 kurang 63,9 90 Baik
66 QA 29/10/2006 16 49 152 Normal +0.12 1.538.9 83 kurang 54,9 80 Kurang
67 JA 06/04/2006 17 49 152 Normal +0.12 1.258,20 68 kurang 40.2 58 Kurang
68 SU 02/11/2006 16 56 156 Normal -0.56 1.548,90 78 kurang 56,6 68 Kurang
69 VF 12/05/2006 17 54 160 Normal 0.03 1.369,20 66 kurang 53,12 68 Kurang
70 AI 17/12/2006 16 52 152 Normal -0.47 1.925,26 100 Baik 69,2 96 Baik
71 WA 17/07/2006 16 50 150 Normal -0.36 1.547,20 85 kurang 59,8 87 Kurang
72 ND 14/08/2005 17 50 154 Normal -0.04 1.630 80 kurang 62,1 85 Kurang
73 AF 11/02/2006 17 40 158 Normal -1.95 1.056.2 59 kurang 34,7 52 Kurang
74 Af 18/07/2006 16 55 149 Lebih 1.11 1.529,20 77 kurang 55,1 74 Kurang
75 DP 11/12/2006 16 43 160 Normal -1.58 1.754 94 Baik 93,2 125 lebih
76 FV 12/02/2006 17 55 146 Lebih 1.34 2.078,20 112 Lebih 103,5 147 Lebih
77 NU 09/05/2007 16 55 155 Normal 0.64 1.609,23 60 kurang 52,1 69 Kurang
78 FT 24/02/2007 16 39 156 Normal -1.84 1.782,40 104 Baik 48,9 79 Kurang
79 ZM 02/05/2007 16 73,4 163 Obesitas +2.34 1.267,90 65 kurang 51 67 Kurang
80 NR 12/03/2006 17 78 158 Obesitas +2.9 1.598.20 78 kurang 67,5 73 Kurang
81 KN 09/06/2007 16 79 165 Obesitas +3.55 1.356 69 kurang 53,9 57 Kurang
82 SA 25/05/2006 17 68 165 Lebih +1.11 1.563,20 62 kurang 66,7 69 Kurang
83 ZS 27/02/2006 17 67 152 Obesitas +2.32 1.472 78 kurang 59,3 73 Kurang
66
Latar depan sman 1
Pembangun perpustakaan
Rencana rehab RKB 2 lantai
67
PROFIL
SMA NEGERI 1 KENDARI
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 KENDARI
Jl. Mayjen Sutoyo No 102 Kendari (0401) 3121814
Website:http://www.sman1kendari.sh.id;email:sman1kendari62
@yahoo.com
Kendari
2017
68
Website SMAN 1
Kendari http://www.sman1ke
ndari.sch.id/
69
Sosialisasi menyampaikan maksud dan tujuan melakukan wawancara dan
mereccal
Pengukuran berat badan Pengukuran tinggi badan
70
Pemberian Izin Penelitian
71
Surat Izin Badan Penelitian dan Pengembangan
72
Surat Keterangan Telah Melaksanakan Pelitian
73
