Strategi Terapi Hipertensi SLIDE

(1)

Strategi Terapi Hipertensi

Ariq Muzakki 22004101021

Ananda Kumala Ansar 22004101022 Viola Dara 22004101020

St Khalidiyah 22004101026 Brillian Nur M 22004101027 Astri Ocvitasari 22004101028 Safira Firdaus 22004101030

Sukosari Devantari 22004101035

Moh. Alfian Akrama 22004101037

(2)

01 Hipertensi tanpa Komplikasi

(3)

Rekomendasi Pengobatan HT tanpa

komplikasi

(4)

Rekomendasi Pengobatan HT tanpa

komplikasi

(5)

Terapi Pengobatan

Pertama

Non black patient:

Low dose ACEi/ARB+DHP-CCB Black patient:

Low dose ARB+DHP-CCB atau DHP-CCB + thiazide-like diuretik

(6)

Menginisiasi ekskresi garam dengan meningkatkan aliran darah renal dan mengurangi produksi

aldosterone dan hormone antidiuretic.

Benefits: ↓ tekanan arteri pulmonal dan kapiler, ↑ aliran darah coroner, ↑relaksasi ventricular, ↑CO

dan cardiac index

Pilihan Terapi

ACEi ARB

Menghambat angiotensin 2 untuk berikatan dengan reseptornya (X) vasokonstriksi pembuluh darah

Insidensi angioedema dan batuk < ACEi, karena ARB tidak meningkatkan bradykinin.

(7)

Bekerja dengan memperlambat pergerakan kalsium kedalam sel jantung dan dinding pembuluh darah

DHP-CCB:  memblokade kalsium tipe L dan N (pembuluh darah di jantung, arteri, serta organ

spesifik seperti otak dan system saraf perifer)

Pilihan Terapi

CCB Thiazide-like diuretic

Bekerja dengan memperlambat pergerakan kalsium kedalam sel jantung dan dinding pembuluh darah

DHP-CCB:  memblokade kalsium tipe L dan N (pembuluh darah di jantung, arteri, serta organ

spesifik seperti otak dan system saraf perifer)

Menggunakan thiazide-like diuretic> thiazide type diuretic dalam menurunkan tekanan darah tanpa meningkatkan insiden hipokalemia, hyponatremia, dan perubahan terkait glukosa darah dan kolesterol

total serum

(8)

Pilihan Terapi

ACEi/CCB CCB/Thiazid-like diuretic

-Efektif menghambat/menurunkan terjadinya hypertension Mediated Organ

Damage seperti LVH dan menurunkan terjadinya AF

-Memiliki efek mencegah remodeling arteri

Dimana RAS blocker dan CCB lebih efektif daripada Beta blocker dalam mencegah LVH, kekakuan aorta, dan remodelling small artery

Menurunkan risiko uncomplicated HT

complicated HT

(9)

02 Hipertensi + Diabetes Melitus

(10)

130 mmHg, tidak dibawah 120 mmHg

Target TDSS 130-139

mmHg.

<80 mmHg, tapi ridak dibawah 70 mmHg

Target TDS

>65 th

Target TDD

(11)

Lini Pertama  ACEi/ ARB + CCB/ Diuretic tiazid atau

sejenisnya

Rekomendasi Pengobatan HT+DM

Jika LDL-C>70 mg/dL (1,6 mmol/L)  diabetes dengan kerusakan organ

target atau >100mg/dL (2,6 mmol/L) (diabetes uncomplicated)

Pengobatan harus mencakup Statin

untuk pencegahan

primer

(12)

Memperlambat progresifitas DM ke DKD dan mortalitas akibat

penyakit kardiovaskular..

Mencegah progresifitas DKD dan merupakan alternatif lini

pertama pada pasien yang intoleran dengan ACEi

Menyediakan efek antihipertensi tambahan. Tiazid mengurangi

gangguan cardiovascular dan cerebrovascular.

Pilihan Terapi

ACEi ARB Thiazid

(13)

Efek antiproteinuriamengurangi resistensi arteriolar efferent tekanan intraglomerular ↓ protein leakage di ulttrafiltrasi glomerulus

Pada pasien DM, TGF-β diekskresikan berlebih pada urin pasien diabetes dengan nefropati X mencegah degradasi ekstraseluler.

ACEi mengurangi stimulasi

ACEi

Renoproteksi

Ex. Captopril

(14)

Angiotensin II merupakan stimulus VEGF (induksi neovaskularisasi pada diabetes)

ACEi

Proteksi Retina.

ACEi meningkatkan sensitivitas insulin pada pasien DM tipe 2

hipoglikemi

Efek antiproteinuriamemperbaiki profil albumin dan tekanan onkotik

serum ↓ sintesis lipoprotein  memperbaiki profil lipid.

(15)

ARB mencegah progesifitas nefropati diabetic secara independent melalui efek penurunan tekanan darahnya pada pasien DM dengan

mikroalbuminuria

ARB

Penghambatan RAAS  mengurangi tekanan kapiler glomerulus

ARB menormalkan isi nefrin pada membran filtrasi dan mengurangi hilangnya podosit

Renoproteksi

(16)

Meningkatkan retensi kalium  hiperkalemia

Kalium masuk ke intrasel, jika berlebihan menimbulkan penutupan kanal kalium

depolarisasi kanal kalsium terbuka kalsium masuk ke intrasel merangsang granul

insulin kedalam darah

ACEi dan ARB

Efek renoproteksi pada ACEi dan ARB memiliki efek

meningkatkan GFR pasien mencegah progresifitas pasien DKD

(17)

03 Strategi Terapi

Hipertensi dengan

Chronic Kidney Disease

(CKD)

(18)

TD harus diturunkan jika ≥ 140/90 mmHg

Target <130/80 mmHg

<140/80 mmHg pada pasien usia lanjut

HIPERTENSI dengan CKD

(19)

Dapat menurunkan albuminuria lebih baik dibandingkan obat

anti hipertensi lainnya dan menghambat progresivitas dari

CKD

Efek vasodilatasi eferen dapat meningkatkan LFG

Menurunkan tesiko dari end- stage renal disease

Penambahan CCB pada pasien proteinuria dengan RAS inhibitor dapat memperbaiki kontrol BP tanpa memperburuk proteinuria

Add your title here

Diuretik loop (misalnya furosemide) sangat baik digunakan meskipun dosis lebih tinggi sering dibutuhkan pada pasien dengan eGFR yang lebih rendah, karena mekanisme kerja tubular dari obat ini awalnya bergantung pada filtrasi glomerulus.

First-line drugs RAS-inhibitors (ACE-I

dan ARB)

CCB

dapat ditambahkan Diuretik

dapat ditambahkan

(loop diuretik jika eGFR

<30 ml/menit/1,73m2)

(20)

RAS inhibitor

Meningkatkan laju filtrasi glomerulus

Renoprotekto

r

(21)

04 Strategi Terapi

Hipertensi dengan

Coronary Artery Disease

(CAD)

(22)

TD harus diturunkan jika ≥ 140/90 mmHg

Target <130/80 mmHg

<140/80 mmHg pada pasien usia lanjut

HIPERTENSI dengan CAD

(23)

Add your title here

Rutin direkomendasikan

First-line drugs RAS-inhibitors (ACE-I

dan ARB) + Beta

blocker dengan/tanpa CCB

Antiplatelet dengan

acetyl salicylic acid

(24)

Menurunkan beban kerja jantung dengan menurunkan CO dan tahanan perifer

Bekerja sebagai inotropik dan kronotropik negatif  menurunkan denyut jantung sehingga waktu pengisian diastolik untuk perfusi koroner akan memanjang

Menurunkan beban kerja jantung dengan menurunkan CO dan tahanan perifer

Mengurangi kebutuhan oksigen dengan menurunkan resistensi vaskular perifer dan menurunkan tekanan darah. CCB akan meningkatkan suplai oksigen miokard dengan efek vasodilaksi koroner

Add your title here

Beta bloker CCB

ACEi ARB

(25)

05 Hipertensi dengan Gagal Jantung

(26)

Add your title here

(27)

Add your title here

 Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI; sacubitril-valsartan) diindikasikan untuk pengobatan HFrEF sebagai alternatif untuk ACE inhibitor atau ARB

 Penggunaan MRA berguna untuk efek remodeling pembuluh darah

(28)

06 Hipertensi dengan Riwayat Stroke

(29)

Add your title here

Pengobatan Lini Pertama :

• Ras Blocker ( ARB dan ACEi), CCB, Diuretik.

• Pengobatan Penuluruna lipid wajib, dengan LDL-C target <70 mg/dL (1,8 mmol/L) Pada Stroke Iskemik

Pemilihan ACEi, ARB, dan CC serta diuretik pada pasien

hipertensi dengan stroke adalah memperbaiki cardiac output

serta efek vasodilatasi pada arteri

(30)

07 KRISIS HIPERTENSI

(31)

PATOFISIOLOGI  kegagalan autoregulasi normal dan peningkatan pada resistensi vaskular sistemik

Severe hypertension

Peningkatan resistensi vaskular secara cepat

Kerusakan endotel

Peningkatan

permeabilitas endotel

Deposisi platelet dan fibrin Nekrosis fibrinoid dan

intimal proliferasi

Aktivasi koagulasi dan inflamasi

Peniingkatan tekanan darah parah

Iskemia jaringan End-organ dysfunction

Spontan natriuresis

Intavascular volume depletion

Peningkatan vasokontriksi (RAAS, katekolamin

Peningkatan tekanan darah

lebih tinggi

(32)

PRINSIP TERAPI

Tujuan awal dari terapi antihipertensi bukan untuk secara cepat menormalkan tekanan darah tapi lebih pada

mencegah kerusakan pada target organ dengan bertahap menurunkan MAP, dan meminimalkan risiko hipoperfusi Tujuan awal dari terapi antihipertensi bukan untuk secara

cepat menormalkan tekanan darah tapi lebih pada

mencegah kerusakan pada target organ dengan bertahap

menurunkan MAP, dan meminimalkan risiko hipoperfusi

(33)

HIPERTENSI EMERGENSI

Hipertensi emergensi merupakan hipertensi yang berkaitan dengan target organ damage dengan tensi TS ≥180 mmHg, TD 110 mmHg

Labetalol merupakan beta bloker non-selektif pada alfa dan beta adrenoreseptor, dengan ratio potensi alfa dan beta- adrenoreseptor 1:3 secara oral dan 1:7 dengan intravena. Untuk kondisi akut formulai IV direkomendasikan dengan dosis inisial 10-20 mg IV dengan onset aksi 2-15 menit. Target capaian terapi pada HE bukan hanya menurunkan nilai TD

tapi juga untuk memastikan perfusi dan mencegah target organ yang lebih.

Labetalol diberikan pada penanganan akut HE karena memiliki onset kerja dalam menit. Tidak seperti beta bloker lain yang tidak memiliki aktivitas simpatomimetik intrinsik, labetalol ketika diberikan secara akut dapat

menurunkan tekanan vaskular perifer dan tekanan darah dengan sedikit perubahan pada denyut jantung dan cardiac output. Selain itu labetalol juga memiliki efek pada RAAS.

Pemberian labetalol juga direkomendasikan karena pemberiannya yang bersifat contiously sehingga mencegah

fluktuasi TD.

(34)

HIPERTENSI EMERGENSI

Nicardipine memiliki karakteristik:

- Vasodilatasi perifer

- Menjaga aktivitas cardiac pump  improve perfusi jaringan - Vasoselektivitas nicardipine 30.000x pada otot polos pada BV

dibandingkan dengan miokardium - Myocardial depression (-)

- Increase blood flow in major organs ( renal, coronary artery

cerebral

(35)

HIPERTENSI EMERGENSI

Sodium nitroprusside merupakan nonselektif

nitrovasodilator yang bekerja melalui pelepasan NO untuk memunculkan relaksasi sel otot polos pada arteri dan vena

Sodium nitroprusside akan bereaksi dengan golongan sulfihidril pada eritrosit dan memproduksi NO, melalui persinyalan kaskade NO akan menciptakan vasodilatasi perifer di arteri dan vena. Hasil akhirnya adalah penurunan resistensi vaskular sistemik (afterload), tekanan pengisian ventrikel, dan tekanan darah sistemik

disertai peningkatan CO.

Onset SNP rapid yaitu dalam 2 menit sehingga baik digunakan untuk situasi darurat

(36)

Add your title here

Pada pasien dengan acute aortic disease tekanan darah sistolik dan laju denyut jantung harus segera diturunkan hingga 120 mmHg dan 60x permenit untuk mengurangi stress

pada dinding aorta dan progresivitasnya. Sehingga beta-blocker dipertimbangkan menjadi terapi lini pertama. Esmolol (ultrashort acting beta blocker) intravena

cardioselektif beta-1 adrenergik antagonis. Esmolol merupakan antiaritmia kelas II yang antagonis kompetitif terhadap beta-1- adrenergik reseptor di miokardium  blok

aktivitas epinefrin dan norepinefrin menurunkan kontraktilitas (inotropik negatif), laju denyut jantung (kronottopik negatif, dan konduksi.

Esmolol akan meningkatkan waktu refraktori atrioventrikular, menurunkan demand oksigen di miokardium dan menurunkan konduksi atrioventrikular (dromotropik

negatif).

Esmolol akan bekerja dengan onset aksi 60 detik dan akan tetap steady state dalam 5 menit setelah inisiasi infus.

Pada pasien dengan acute aortic disease tekanan darah sistolik dan laju denyut jantung harus segera diturunkan hingga 120 mmHg dan 60x permenit untuk mengurangi stress

pada dinding aorta dan progresivitasnya. Sehingga beta-blocker dipertimbangkan menjadi terapi lini pertama. Esmolol (ultrashort acting beta blocker) intravena

cardioselektif beta-1 adrenergik antagonis. Esmolol merupakan antiaritmia kelas II yang antagonis kompetitif terhadap beta-1- adrenergik reseptor di miokardium blok

aktivitas epinefrin dan norepinefrin  menurunkan kontraktilitas (inotropik negatif), laju denyut jantung (kronottopik negatif, dan konduksi.

Esmolol akan meningkatkan waktu refraktori atrioventrikular, menurunkan demand oksigen di miokardium dan menurunkan konduksi atrioventrikular (dromotropik

negatif).

Esmolol akan bekerja dengan onset aksi 60 detik dan akan tetap steady state dalam 5

menit setelah inisiasi infus.

(37)

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Preeklams ia

Dimulai sebelum kehamilan atau usia kehamilan <20 minggu, dan berlangsung sampai >6 minggu postpartum dengan proteinuria.

Hipertensi dengan proteinuria pada masa kehamilan Hipertensi

Gestasional

HELLP

syndrome

Mulai usia kehamilan >20 minggu, dan berlangsung

sampai <6 minggu postpartum.

Hipertensi pada kehamilan dengan kejang, sakit kepala berat, gangguan penglihatan, sakit perut, mual dan muntah, output urin rendah

Hipertensi yang sudah ada sebelumnya

Hipertensi yang sudah ada sebelumnya ditambah hipertensi gestasional dengan

proteinuria

Eklamsia

(38)

08 HIPERTENSI DENGAN KEHAMILAN

(39)

TATALAKSANA HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

HIPERTENSI RINGAN (Mild hypertension)

TD persisten >150/95 mmHg pada semua wanita, TD persisten>140/90 mm Hg pada hipertensi gestasional,

hipertensi yang sudah ada sebelumnya, hipertensi dengan HMOD subklinis

setiap saat selama kehamilan

Pilihan pertama:

- metildopa

- beta-blocker (labetalol) - dihydropyridine-calcium

channel blocker (DHP- CCBs) (nifedipine,

nikardipin).

HIPERTENSI BERAT (severe hypertension)

TD sistolik >170 mmHg dan/atau diastolik >110

mmHg

Indikasi rawat inap (emergency)

- Labetalol IV

- Metildopa oral atau DHP- CCB (nifedipin, nikardipin) - Magnesium  mencegah

eklamsia

Pada edema paru : Infus IV nitrogliserin

HIPERTENSI GESTASIONAL atau PREEKLAMSIA

Tatalaksana:

- Persalinan pada UK 37

minggu pada wanita tanpa gejala

- Mempercepat persalinan pada wanita dengan

gangguan penglihatan, gangguan hemostatik

HIPERTENSI MENETAP PASCA PERSALINAN

Obat anti hipertensi selain metildopa  depresi pasca

persalinan

(40)

- Alpha-methyldopa diubah menjadi metil norepinefrin secara central untuk

mengurangi outflow adrenergik

(simpatik) oleh aksi reseptor agonis alfa- 2 dari sistem saraf pusat, yang

menyebabkan penurunan resistensi perifer total dan penurunan tekanan darah sistemik.

- Tidak teratogenik

- Tidak ada efek yang tidak diinginkan pada uterus

Methyldopa

(41)

Metildopa pada pasca persalinan

(42)

Metildopa pada pasca persalinan

(43)

Sebagian besar penelitian tidak

menemukan bahwa labetalol itu sendiri meningkatkan kemungkinan berat badan lahir rendah, persalinan prematur

(persalinan sebelum 37 minggu kehamilan), atau lahir mati.

• Nifedipine adalah golongan

CCBdihydropyridines, yang dianjurkan adalah long acting (Nifedipine LA / adalat oros)

• Penelitian besar pengobatan hipertensi dan kehamilan dengan menggunakan CCB

adalah obat nifedipine

• Penggunaan nifedipine >60 mg meningkatkan risiko kejadian tidak diinginkan yang berkaitan dengan

peningkatan kesakitan seperti tachycardia dan hipotensi

(44)