1
Lampiran 1
INFORMED CONCENT Yang bertanda tangan dibawah :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat serta kemungkinan resiko penelitian yang berjudul “hubungan dukungan keluarga dengan keaktifan lansia dalam mengikuti posyandu lansia di Puskesmas Wee Luri Kabupaten Sumba Tengah”, menyatakan:
(* Setuju/ tidak setuju) menjadi responden penelitian dengan catatan apabila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.
Peneliti :
Arisno Gawu Lani NIM. 2017610010
*) coret yang tidak dipilih
Malang, April 2020 Responden
(……….) Nama terang dan tanda tangan
Lampiran 2
2
KISI-KISI KUISIONER 1. Variabel Dukungan Keluarga
Variabel Parameter Soal Skor
Dukungan
keluarga 1. Dukungan emosional 4, 8 Skor Penilaian : - Ya : 1
2. Dukungan penghargaan 9, 10 - Tidak 0
3. Dukungan informasi 1, 2, 3 Dikategorikan:
1. Baik: 76 -100 % 4. Dukungan instrumental 5, 6, 7 2. Cukup: 51 – 75 %
3. Kurang: < 50%
(Arikunto, 2015)
Total 10
Lampiran 3
3
KUISIONER
HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEAKTIFAN LANSIA DALAM MENGIKUTI POSYANDU LANSIA DI PUSKESMAS WEE
LURI KABUPATEN SUMBA TENGAH
1. Identitas Responden
Nama (Inisial) : ………
Jenis kelamin : Laki-laki Perempian
Usia : 60-74 tahun 75-90 tahun
Pendidikan : Tidak sekolah SD
SMP SMA
Perguruan Tinggi
Jarak layanan kesehatan : Jauh (> 1 km) Dekat (1 km)
2. Variabel keaktifan lansia mengikuti posyandu (Y)
Berapa kali anda mengikuti kegiatan posyandu dalam 6 bulan terakhir : …. kali Tidak aktif : 0 kali
Kurang aktif : 1-3 kali Cukup aktif : 4-5 kali Sangat aktif : 6 kali
3. Kuesioner Dukungan Keluarga (X)
4
Petunjuk: Pilihan jawaban diisi dengan memberi tanda centang (√) pada pilihan yang anda anggap tepat!
- Ya = 1
- Tidak = 0
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak 1 Apakah keluarga Bapak/Ibu mengetahui informasi tentang
adanya kegiatan posyandu lansia ?
2 Apakah keluarga Bapak/Ibu memberikan informasi yang berhubungan dengan kegiatan posyandu lansia ?
3 Apakah keluarga Bapak/Ibu memberitahukan tempat-tempat dilaksanakan posyandu lansia kepada Bapak/Ibu
4 Apakah keluarga Bapak/Ibu mengingatkan jadwal dilaksanakannya posyandu lansia kepada Bapak/Ibu
5
Setelah mengetahui tentang posyandu lansia, apakah Bapak/Ibu secara serta merta berminat untuk ikut serta dalam kegiatan tersebut
6
Apakah keluarga Bapak/Ibu setuju dengan kegiatan-kegiatan yang ada pada di posyandu lansia seperti: penyuluhan kesehatan, penimbangan berat badan, pengukuran tinggi badan, dan pengukuran tekanan darah ?
7 Apakah keluarga menganjurkan kepada Bapak/ Ibu untuk pergi ke posyandu?
8 Apakah keluarga mendukung pada saat Bapak/Ibu menyatakan akan mengikuti kegiatan posyandu lansia ? 9 Apakah keluarga bersedia menemani pada saat Bapak/Ibu
menyatakan akan mengikuti kegiatan posyandu lansia ? 10 Apakah keluarga bersedia menemani sampai selesai jika
Bapak/Ibu menyatakan akan mengikuti kegiatan posyandu lansia ?
Sumber: Nasution (2013)
Nasution, Z. 2013. Pengaruh Pengetahuan, Sikap, Dukungan Keluarga dan Kader terhadap Pemanfaatan Posyandu Lanjut Usia di Wilayah Kerja Puskesmas Bandar Dolok Kecamatan Pagar Merbau Kabupaten Deli Serdang. Skripsi:
Universitas Sumatra Utara.
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/35579. Diakses pada tanggal 10 Januari 2020.
