Instrumen Penilaian Anak Berkebutuhan Khusus Autis di SLBN 2 Sumbawa

(1)

INSTRUMEN ASESMEN AUTIS ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

SLBN 2 SUMBAWA

TAHUN PELAJARAN ………….

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) NEGERI 2 SUMBAWA Jl. Lintas Alas-Sumbawa, Desa Labuhan Alas, Kecamatan Alas

Kabupaten Sumbawa

(2)

Petunjuk Penggunaan:

1. Isilah identitas anak terlebih dahulu (Nama anak, usia dsb) 2. Bacalah terlebih dahulu seluruh aspek kondisi yang

tertulis dalam instrumen dengan cermat sebelum pemeriksa mengamati dan mengisi kolom ya/tidak

3. Berilah tanda  (centang) pada salah satu (ya atau tidak) 4. Berilah tanda  dengan sebenar-benarnya sesuai kondisi

anak

5. Instrumen ini bertujuan untuk mengetahui hambatan yang ada pada anak

6. Tulis kesimpulan di bagian bawah/akhir tabel

7. Tulis tanggal, identitas nama pemeriksa dan tandatangan

8. Terimakasih telah mengisi instrumen dengan baik

(3)

A. INSTRUMEN ASESMEN PADA AREA BELAJAR

No Gejala yang dapat diamati Penilaian

M MB TM

1 Pendidikan Agama Islam a. Mengenal huruf hijaiyah b. Melafalkan Al-Fatihah

c. Melafalkan do’a sebelum dan setelah melakukan kegiatan d. Wudhu

e. Sholat

2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan a. Mengenal simbol lambang Garuda Pancasila b. Melafalkan bunyi pancasila

c. Menyanyikan lagu wajib Nasional 3 Bahasa Indonesia

a. Mengenal anggota tubuh b. Mengenal huruf abjad c. Membaca suku kata d. Membaca kata e. Membaca kalimat

f. Menyebutkan nama-nama benda di sekitar g. Memperkenalkan diri

h. Menulis cerita pendek berdasarkan pengalaman 3 Matematika

Nama anak : ... Tgl. Pemeriksaan :...

Tgl. Lahir : ... Pemeriksa : ...

Jenis Kelamin : ...

Kelas : ...

(4)

M MB TM

a. Menyebutkan bilangan 1-10 b. Mengenal bilangan 1-10 c. Menulis bilangan 1-10

d. Memahami konsep penjumlahan e. Memahami konsep pengurangan f. Memahami konsep perkalian g. Memahami konsep pengurangan

h. Mengenal bangun datar (persegi, persegi panjang, segitiga, jajar genjang, lingkaran, trapesium)

i. Mengenal bangun ruang (balok, kubus, kerucut, tabung) j. Mengenal konsep waktu (pagi, siang, malam berdasarkan

aktivitas)

k. Mengenal konsep waktu dalam jam 4. Ilmu Pengetahuan Alam

a. Mengenal musim di Indonesia (penghujan dan kemarau b. Mengenal cuaca (cerah, mendung, hujan)

c. Menyebutkan nama-nama hewan d. Menyebutkan nama-nama tumbuhan e. Menyebutkan bagian tubuh hewan f. Menyebutkan bagian tumbuhan 5. Ilmu Pengetahuan Sosial

a. Menyebutkan nama anggota keluarga (Bapak, Ibu, Kakak, Adik)

b. Menyebutkan nama pahlawan nasional

c. Menceritakan pembagian tugas anggota keluarga 6. Seni Budaya

a. Mengenal Warna b. Melipat

c. Menggunting d. Menempel e. Menyanyi

(5)

M MB TM

f. Menggambar bentuk

g. Mewarnai dengan krayon/ pastel h. Mewarnai dengan pensil warna Keterangan:

M : Mampu

MB : Mampu dengan bimbingan TM : Tidak mampu

PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan :

o Ringan = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 25 – 49%

o Sedang = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 50 – 74%

o Berat = jika menunjukkan ketidakmampuan ≧ 75%

(6)

B. INSTRUMENT ASESMEN PADA AREA SOSIAL EMOSI

Keterangan:

o Ringan = jika memperoleh jawaban “Ya” pada rentang 25 – 49%

o Sedang = jika memperoleh jawaban “Ya”pada rentang 50 – 74%

o Berat = jika jika memperoleh jawaban “Ya” ≧ 75%

C. INSTRUMEN ASESMEN PADA AREA KOMUNIKASI

No Gejala yang diamati Penilaian

Ya Tidak 1 Tidak mau mengikuti aturan yang ditetapkan

2 Terkesan berperilaku tidak sopan

3 Sering mengeluarkan kata-kata yang kasar/kotor 4 Sering marah tanpa sebab

5 Sering bertindak ceroboh

6 Sering menyalahkan orang lain dan tidak mengakui kesalahannya 7 Sering berbohong

8 Sering berkelahi, memukul dan menyerang orang lain tanpa sebab

9 Tidak dapat menjalin kerjasama dengan orang lain 10 Sering menyakiti diri sendiri

11 Sering menyendiri, melamun, dan mudah menangis tanpa sebab 12 Tidak peka terhadap lingkungan

13 Egois dan ingin menang sendiri

(7)

M MB TM

1 Bahasa Reseptif

a. Memahami pertanyaan sederhana seputar diri sendiri dan keluarga yang disampaikan secara lisan

b. Memahami pertanyaan sederhana seputar diri sendiri dan keluarga yang disampaikan secara tertulis

c. Memahami perintah sederhana seputar ekgiatan sehari-hari yang disampaikan secara lisan

d. Memahami perintah sederhana seputar ekgiatan sehari-hari yang disampaikan secara tertulis

e. Dapat memeragakan dengan gesti/isyarat kegiatan yang tertulis dalam sebuah bacaan

f. Dapatmembaca teks bacaan sederhana tanpa dieja 2 Bahasa Ekspresif

a. Mengajukan pertanyaan sederhana seputar diri sendiri dan keluarga secara lisan

b. Mengajukan pertanyaan sederhana seputar diri sendiri dan keluarga secara tertulis dengan struktur yang benar

c. Meminta pertolongan/mengungkapkan perintah sederhana secara lisan

d. Meminta pertolongan/mengungkapkan perintah sederhana secara tertulis

e. Mendeskripsikan kegiatan yang diperlihatkan dalam bentuk gambar f. Menceritakan kembali isi bacaan dengan kalimat sendiri

g. Memberikan respon terhadap suatu kondisi, misalnya mengucapkan terima kasih jika diberi sesuatu, meminta maaf jika melakukan kesalahan atau mengomentari suatu peristiwa

3 Bahasa/Suara

a. Memproduksi fonem dan kata dengan jelas b. Memproduksi suara secara wajar

Keterangan:

M : Mampu

MB : Mampu dengan bimbingan TM : Tidak mampu

Ringan = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 25 – 49%

Sedang = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 50 – 74%

Berat = jika menunjukkan ketidakmampuan ≧ 75%

D. INSTRUMENT ASESMEN PADA AREA NEUROMOTOR

(8)

No Gejala yang diamati Penilaian Ya Tidak 1 Anggota-anggota gerak kaku/lemah/lumpuh.

2 Kesulitan dalam gerakan-gerakan: kaku/tidak lentur/tidak terkendali 3 Ada bagian-bagian anggota gerak yang tidak lengkap/sempurna/lebih

kecil dari biasa

4 Ada ketidak lengkapan pada alat gerak

5 Jari-jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam

6 Kesulitan waktu berdiri, berjalan ataududuk dan menunjukan sikap tubuh yang tidak normal (kurang keseimbangan)

7 Gerakan-gerakan hiperaktif/tidak dapat tenang

8 Kurang memiliki kemampuan untuk berpindah tempat (locomosi) Keterangan:

E. ASESMEN KEKHUSUSAN

No. Kemampuan Ya Tidak

1 Ada kontak mata

2 Duduk

(9)

3 Melaksanakan perintah 1 kata 4 Melaksanakan perintah 2 kata

5 Melaksanakan perintah ;ebih dari 2 kata 6 Menengok saat dipanggil

7 Menjawab 1 kata saat ditanya 8 Menjawab 2 kata saat ditanya

9 Menjawab lebih dari 2 kata saat ditanya

10 Mampu mengendalikan diri saat Tantrum (marah)

11 Mampu mengendalikan diri untuk tidak melakukan babling (mengulang kata tanpa makna)

12 Mengulang kata yang sama berulang kali (membeo)

13 Bisa mengendalikan diri untuk tidak mengulang gerakan yang sama berulang kali

14 Mampu mengendalikan diri untuk tidak menyakiti diri sendiri (misalnya menggigit tangan, memukul kepala sendiri, dll.)

15 Mampu mengendalikan diri untuk tidak melakukan gerakan tanpa makna

Keterangan:

INSTRUMEN PENILAIAN ADAPTIF ANAK AUTIS

Petunjuk:

Berikan tanda cek (√) pada pilihan yang dianggap sesuai atau ada pada diri anak

(10)

A. KEMAMPUAN MENOLONG DIRI SENDIRI 1. Makan



Makan dapat melakukan sendiri (mandiri) Dengan menggunakan tangan Dengan menggunakan sendok



Makan dengan bantuan orang lain Disuapi

Dibimbing 2. Minum



Minum dapat melakukan sendiri ( mandiri) Dengan menggunakan gelas

Dengan menggunakan sedotan



Minum dengan bantuan orang lain Dipengangi

3. Menjaga kebersihan diri



Menjaga kebersihan diri sendiri

Mandiri dibantu Mandi

Gosok gigi Buang air kecil Buang air besar 4. Berpakaian

Mandiri Dibantu



Memakai/melepas baju



Memakai/melepas celana



Memasang/melepas kancing 5. Merias diri

Mandiri Dibantu



Menyisir rambut



Mengikat rambut 6. Menjaga keselamatan diri

Mandiri Dibantu



Berani membela diri jika diganggu teman 7. Orientasi lingkungan

Mandiri Dibantu



Bermain dengan teman



Partisipasi dalam kegiatan sekolah



Dapat menyesuaikan diri pada situasi B. KEMAMPUAN PSIKOMOTORIK

Gerak Motorik kasar dan halus :

(11)

1. Membangun bentuk

Mandiri Bantuan



Mengenali bentuk-bentuk bangun ruang



Membentuk bangun2 ruang 2. Melipat

Mandiri Bantuan



Melipat kertas yang berbentuk ruang (segitiga,persegi, persegi panjang dll)



Melipat kertas yang berbentuk (pesawat, kapal dll)



Membuat origami 3. Menggunting

Mandiri Dibantu



Memegang gunting



Menggerakkan gunting



Menggunting sesuai pola 4. Menggambar

Mandiri Dibantu



Cara memegang pensil



Mengikuti pola pada gambar



Menggambar tanpa pola 5. Menempel

Mandiri Dibantu



Memberi lem pada gambar dengan rapi



Menempel gambar

C. PERKEMBANGAN EMOSI SOSIAL 1. Reaksi terhadap rangsangan dari luar

Mandiri Dibantu



Adaptasi terhadap lingkungan



Aktif pasifnya respon anak 2. Menyesuaikan diri pada situasi

Mandiri Dibantu



Cepat/lambat respon anak 3. Bermain bersama

Mandiri Dibantu



mampu bergabung dalam bermain



Keinginan untuk bermain 4. Partisipasi dalam kegiatan

Mandiri Dibantu



Keaktifan dalam mengikuti kegiatan

(12)



Keseriusan dalam mengikuti kegiatan 5. Melaksanakan perintah

Mandiri Dibantu



Tanggap terhadap perintah



Memahami perintah yang diterima 6. Sikap percaya diri

Mandiri Dibantu



Mempunyai inisiatif



Berbicara secara lugas

D. PERKEMBANGAN BAHASA

1.

Bicara

Mandiri Dibantu



Kelancaran dalam berkomunikasi



Kejelasan dalam berbicara

2.

Perbendaharaan kata jelas tidak jelas



Melafalkan huruf a - z

kurang dari 5 kata lebih dari 5 kata



Kemampuan mengucapkan kata E. PERKEMBANGAN KOGNISI

1.

Pengertian tentang ukuran : ya tidak



Kemampuan mengukur panjang



Membandingkan ukuran 2 benda

2.

Menjumlah : ya tidak



Mampu menjumlahkan angka 1-10



Mampu menjumlahkan angka lebih dari 10

3.

Membentuk : ya

tidak



Mampu membuat bentuk bangun sederhana



Mampu membuat bentuk bangun ruang yang lebih kompleks

4.

Inisiatif : ya tidak



Mampu menentukan langkah sendiri



Mampu mengungkapkan ide/gagasan

KESIMPULAN ASESMEN

Nama : ………...

Jenis Kelamin : ...

(13)

Tanggal Lahir/ umur : ....……… ...

Alamat : ..………...

Tanggal Asesmen :.……… ...

No. Area Asesmen

R S B yang dikuasai Hambatan Rekomendasi

1 Belajar

2 Sosial Emosi

3 Komunikasi

4 Neuromotor

5 Kekhususan

(14)

6 Kemampuan Adaptif

Keterangan:

R = Ringan S = Sedang B = Berat

Pemeriksa,

___________________________________

NIP/NUPTK_________________________