A, A
A
Kantuk di siang hari yang berlebihan pada pasien dengan sindrom metabolik
DISELENGGARAKAN OLEH
www.elsevier.com/loc/ejcdt www.sciencedirect.com
Adel Salah Bediwy , b Ehab A.Abo Ali
Jurnal Penyakit Dada dan TBC Mesir
*, Yusuf M.Mansur
Masyarakat Penyakit Dada dan TBC Mesir
ARTIKEL ASLI
tidak;
sindrom metabolik;
Apnea tidur
*
2015 Para Penulis. Produksi dan hosting oleh Elsevier BV atas nama Masyarakat Penyakit Dada dan Tuberkulosis Mesir. Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).
Tidur siang hari yang berlebihan-
KATA KUNCI
Penulis yang sesuai.
Alamat email: [email protected] (AS Bediwy).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcdt.2015.08.010
0422-7638 2015 Para Penulis. Produksi dan hosting oleh Elsevier BV atas nama Masyarakat Penyakit Dada dan Tuberkulosis Mesir.
Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Tinjauan sejawat di bawah tanggung jawab Perkumpulan Penyakit Dada dan Tuberkulosis Mesir.
Metode: 76 pasien dengan sindrom metabolik dievaluasi EDS dengan Epworth sleepiness score (ESS) dan sleep apnea dengan polisomnografi.
Tujuan: Untuk menilai keberadaan EDS pada subjek dengan sindrom metabolik dan menemukan korelasinya dengan indeks apnea hipopnea (AHI), skor peringkat depresi Hamilton (HDRS), indeks massa tubuh (BMI), usia dan glukosa plasma puasa (FPG).
Abstrak Latar Belakang: Sindrom metabolik merupakan kelainan medis yang merupakan predisposisi penyakit kardiovaskular. Kantuk di siang hari yang berlebihan (EDS) adalah temuan umum pada pasien dengan sindrom metabolik.
Kesimpulan: Penjelasan lain mengenai EDS pada subjek dengan sindrom metabolik mungkin berhubungan dengan obesitas, depresi, atau diabetes dibandingkan dengan apnea tidur. Subyek dengan sindrom metabolik harus diskrining untuk EDS terlepas dari apnea tidurnya.
Hasil: 22 subjek (28,9%) mengalami EDS, 37 subjek (48,7%) mengalami sleep apnea, dan 28 subjek (36,8%) mengalami depresi. ESS tidak menunjukkan hubungan yang signifikan dengan AHI, namun menunjukkan hubungan yang signifikan dengan HDRS, BMI, usia, dan FPG.
Sindrom metabolik, juga dikenal sebagai sindrom resistensi insulin atau sindrom X, dikenal sebagai konstelasi obesitas, intoleransi glukosa, dislipidemia, dan hipertensi. Selama beberapa dekade terakhir, terjadi peningkatan substansial dalam prevalensi sindrom metabolik, bersamaan dengan peningkatan prevalensi obesitas [2].
Apnea tidur obstruktif (OSA) adalah kondisi klinis yang ditandai dengan episode berulang obstruksi total (apnea) atau obstruksi parsial (hipopnea) pada saluran napas bagian atas, yang menyebabkan peningkatan tekanan negatif intratoraks, fragmentasi tidur, dan hipoksia intermiten saat tidur [ 3 ].
Sindrom metabolik adalah kombinasi dari kelainan medis yang, jika terjadi bersamaan, meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular dan diabetes.
Beberapa penelitian telah menunjukkan
Diterima pada 23 Juli 2015; diterima 9 Agustus 2015
Perkenalan
Tersedia online 21 Agustus 2015
Departemen Dada, Fakultas Kedokteran, Universitas Tanta, Mesir b Departemen
Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran, Universitas Tanta, Mesir
prevalensi di Amerika diperkirakan 25% dari populasi, dan prevalensi meningkat seiring bertambahnya usia [1].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai kantuk berlebihan di siang hari pada subjek dengan sindrom metabolik dan untuk menemukan korelasi antara kantuk di siang hari yang diukur dengan skala kantuk Epworth dan indeks apnea hipopnea, Skala Peringkat Depresi Hamilton, indeks massa tubuh, dan indeks massa tubuh. lingkar pinggang, usia dan glukosa plasma puasa (FPG).
Pemeriksaan: pemeriksaan umum dan dada untuk menyingkirkan pasien dengan kriteria eksklusi, menilai indeks massa tubuh (BMI), tanda-tanda vital, dan lingkar pinggang.
Hasil Kantuk di siang hari yang berlebihan mengganggu kualitas hidup karena
gangguan yang ditimbulkannya pada performa kerja, hubungan interpersonal, dan fungsi kognitif dan neuropsikologis, selain menyebabkan risiko kecelakaan mobil, serta penyakit metabolik dan kardiovaskular yang lebih tinggi [11-14 ].
Berikut ini yang dilakukan untuk seluruh peserta:
Peningkatan tekanan darah (TD): sistolik > 130 atau diastolik > 85 mmHg, atau pengobatan hipertensi yang didiagnosis sebelumnya.
Peningkatan trigliserida: >150 mg/dL (1,7 mmol/L), atau pengobatan khusus untuk kelainan lipid ini.
Kantuk di siang hari yang berlebihan mungkin berhubungan dengan tingkat adipositas, distribusi adipositas, atau gangguan metabolik, inflamasi, fisik, mental, atau psikologis yang dialami oleh subjek yang mengalami obesitas.
Hal ini mungkin juga berhubungan dengan peningkatan kejadian OSA pada pasien ini [10].
Semua pasien menjalani polisomnografi semalaman menggunakan Sistem Polisomnografi Alice 5 (Philips Respiron-ics, Murraysville, PA) dengan Alice Sleepware Software. Polisomnogram ini terdiri dari rekaman elektrookulogram kiri dan kanan semalaman, elektromiogram dagu, elektromiogram tibialis anterior kiri dan kanan, EEG sentral dan oksipital, elektrokardiogram, pengukuran aliran udara, sensor posisi tubuh, sensor dengkuran dan mikrofon, sabuk upaya pernapasan (perut dan dada). ), dan oksimetri nadi.
Konsensus IDF di seluruh dunia mengenai definisi sindrom metabolik [15]
2006 adalah: Obesitas sentral (didefinisikan sebagai peningkatan lingkar pinggang dengan nilai spesifik etnis) dan dua dari berikut ini (Catatan: Jika BMI
>30 kg/m2 , obesitas sentral dapat diasumsikan dan lingkar pinggang tidak perlu diukur):
OSA memiliki implikasi lebih dari sekedar gangguan tidur. Hal ini semakin diakui sebagai faktor risiko independen untuk morbiditas jantung, neurologis, dan perioperatif [6]. Hal ini juga dikaitkan dengan tingginya insiden beberapa gangguan kejiwaan seperti depresi [7].
Skala kantuk Epworth: digunakan untuk menilai kantuk di siang hari. Pasien menilai kemungkinan tertidur dalam delapan situasi tertentu dengan skala 0–3, dengan 0 berarti tidak ada peluang sama sekali untuk tertidur, dan 3 mewakili kemungkinan besar untuk tertidur. Jadi, skalanya berkisar dari 0 hingga 24. Skor sepuluh menunjukkan rasa kantuk yang berlebihan di siang hari [16].
Penelitian tersebut melibatkan 76 subjek dengan sindrom metabolik yang setuju untuk ikut serta dalam penelitian tersebut. Karakteristik demografi, antropometri dan klinis dari subjek yang diteliti ditunjukkan pada Tabel 1.
Pemeriksaan laboratorium rutin: untuk membantu mendiagnosis sindrom metabolik, dan untuk mengecualikan pasien dengan kriteria eksklusi.
Subjek dan Metode
Peningkatan glukosa plasma puasa (FPG): >100 mg/dL (5,6 mmol/L), atau diabetes tipe 2 yang sebelumnya didiagnosis.
Anamnesis menyeluruh: dengan perhatian khusus terhadap penyakit penyerta lainnya, penggunaan narkoba, status merokok, penyalahgunaan zat dan alkohol.
Jadi adanya rasa kantuk yang berlebihan di siang hari pada subjek dengan sindrom metabolik harus dinilai dan dijelaskan.
Kriteria eksklusi: Kami mengecualikan pasien dengan kelainan tiroid atau endokrin lainnya selain diabetes melitus, asma, PPOK, penyakit paru restriktif, kanker paru, sarcoido-sis, penyakit hati atau ginjal kronis, dan diagnosis psikiatrik sebelumnya atau yang sedang menjalani pengobatan antidepresan.
Pasien dengan kecanduan alkohol atau obat-obatan, infark serebral, angina tidak stabil, infark miokard selama 3 bulan sebelumnya, dan gagal jantung kongestif juga dikeluarkan dari penelitian.
Studi tidur dimulai sekitar jam 11 malam dan durasi penelitian setidaknya 5 jam. Para pasien diinstruksikan untuk menghindari tidur di siang hari sebelum penelitian dan menghindari alkohol, obat penenang, hipnotik, dan obat-obatan lain yang mempengaruhi tidur.
Penurunan kolesterol HDL: <40 mg/dL (1,03 mmol/L) pada pria, <50 mg/dL (1,29 mmol/L) pada wanita, atau pengobatan khusus untuk kelainan lipid ini.
Skala Peringkat Depresi Hamilton (HDRS): merupakan inventarisasi yang digunakan untuk mendeteksi dan mengidentifikasi intensitas atau tingkat keparahan tanda dan gejala depresi; 17 pertanyaan dibagi menjadi dua kategori. Kategori pertama terdiri dari sembilan pertanyaan yang diberi skor pada skala lima poin; kategori kedua terdiri dari delapan pertanyaan yang dinilai pada skala tiga poin. Skor total dihitung yang mencerminkan tingkat keparahan gejala. Skor >10 menunjukkan adanya gangguan [17].
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa 50-60% orang yang mengalami obesitas dan pasien dengan sindrom metabolik menderita OSA [8]. Prevalensi OSA bahkan lebih tinggi pada pasien obesitas dengan diabetes melitus [9].
Analisis statistik: Dilakukan dengan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (SPSS), versi 16.0 (Chicago, IL, USA). Data disajikan sebagai nilai rata-rata (±SD). Uji signifikansi yang sesuai digunakan bila diperlukan. Perbedaan statistik yang signifikan dipertimbangkan ketika p <0,05.
Foto rontgen dada tampak postero-anterior.
Di Amerika, prevalensi OSA diperkirakan 3-7% pada pria dan 2-5% pada wanita. Di antara pasien dengan indeks massa tubuh lebih besar dari 28, OSA terjadi pada 41% [4,5].
Pasien yang datang ke klinik rawat jalan di Rumah Sakit Universitas Tanta dan memiliki kriteria diagnostik sindrom metabolik menurut definisi konsensus International Diabetes Federation (IDF) di seluruh dunia [15] dan yang setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini dimasukkan. Sampel penelitian diambil dengan teknik sampel yang nyaman hingga tercapai rekrutmen 76 subjek dalam jangka waktu enam bulan. Protokol penelitian telah disetujui oleh komite etika lokal Fakultas Kedokteran Tanta dan persetujuan tertulis ditandatangani oleh semua peserta.
karakteristik demografi, antropometri dan klinis
Tabel 2 Skor kantuk Epworth (ESS) dalam kaitannya dengan Tabel 1 Karakteristik demografi, antropometri dan klinis dari kelompok yang
diteliti.
kelompok yang dipelajari.
Tabel 3 Korelasi antara AHI dan penelitian lain parameter.
*
v2
*
40.9
48.1 P
Negatif
57.9
AH AKU 33,8±1,9kg/m2
0,47 0,77 0,755 0,404 0,364 Lingkar pinggang
>100 mg/dL 17 6100 mg/
dL
(n = 54)
12
0,83 22.7
Lingkar pinggang Ringan (5-)
48.1
5
31 Hlm.35
Laki-laki
13
FPG
15
P Berat
70.4
13,62 ± 14,2
6
42.1
4
158,89 ± 44,8 mg%
39 Positif
22
27
BMI: indeks massa tubuh. AHI: Indeks apnea hipopnea. HDR:
0,045
BMI: indeks massa tubuh. AHI: Indeks apnea hipopnea. HDR:
21.1
28 44 Betina
<0,001*
TIDAK.
22.7 11
HDR
29.6 51.9
5
Sedang (15-)
59.2
16
27.8 18
Positif
>100 mg/dL 6100 mg/dL
11.911 0,831
Skala penilaian depresi Hamilton. FPG: glukosa plasma puasa.
58
22.4
Nol
5
28
%
8 Berisiko tinggi
10
40.8
5.875
Usia Parah (P30)
32
45.5
Jenis kelamin
<0,001*
Negatif 72.2
0,001*
0,015*
Tes
16
13 AH AKU
27.3 18.2
Resiko rendah
BMI: indeks massa tubuh. ESS: Skor kantuk Epworth. AH AKU:
54.5 (n = 22)
Skala penilaian depresi Hamilton. FPG: Glukosa plasma puasa.
27
54
FPG
9.1 57.9
26 Karakteristik Skor Kantuk Epworth (ESS)
Laki-laki
53.7 Hlm.60
<0,001*
13
makna
22.7
42.1 72.7
Indeks apnea hipopnea. HDRS: Skala penilaian depresi Hamilton.
81.8
6.587 4.77
FPG
Tidak tidak. %
5 28.9
50
36.8 17.1
BMI
Betina Usia di tahun ini
11.1 ESS
51.9 45.5
<0,001*
22.7 Lingkar pinggang
40 36 43,03 ± 14,32
48.1
0,010*
0,001*
10
0,029*
21.1
hal40
Korelasi antara AHI dan
50 BMI
Usia di tahun ini
9 Nol
63.2 8,3 ± 5,7
20.4 28
HDR
15 15 16
71.1 52.6
HDR 18–
30–
40–
50–
4.183 14.8
Positif negatif 30–34.9
Jenis kelamin
Karakteristik
29 Risiko tinggi 17
17.1
R
<40
Lembut
59.1 38 26
FPG: Glukosa plasma puasa.
15,34 ± 13,77
19.7
26
51.3 44
30–34.9
0,88 77.3
51.9 19.7
10.5 Kelompok belajar (n = 76)
77.3 Resiko rendah
6 47.4
Positif
0,041*
Negatif
16
Sedang
28
45 39 8
BMI
2 32
Hlm.35
Penting.
Perbedaan statistik yang signifikan.
17
AHI menunjukkan korelasi positif yang signifikan dengan HDRS,
± 2,8 [10]. Artinya subjek dengan sindrom metabolik rata-rata komunitas normal (±standar deviasi) ESS adalah 4,6
subjek dengan sindrom metabolik adalah 8,263 ± 5,7. Itu perbedaan yang signifikan secara statistik (t = 1,35 dan p = 0,19).
Diskusi
Penelitian ini menunjukkan bahwa skor kantuk Epworth (ESS) di (p <0,05) (Tabel 2).
kantuk di siang hari dan mereka yang tidak mengantuk berlebihan di siang hari masing-masing adalah 17,3 ± 15,8 dan 12,1 ± 13,4 tanpa
Terlihat bahwa nilai AHI pada subjek mempunyai nilai yang berlebihan
acara per jam.
lingkar pinggang, usia dan glukosa plasma puasa (FPG) menunjukkan hubungan yang signifikan dengan HDRS, BMI dan
apnea dengan mean apnea hypopnea indeks (AHI) sebesar 13,62 Nilai skor kantuk Epworth (ESS) tidak menunjukkan hubungan yang
signifikan dengan indeks apnea hipopnea (AHI) sementara itu
sindrom metabolik memiliki bukti polisomnografi tidur BMI dan lingkar pinggang, umur dan FPG (Tabel 3).
memiliki rasa kantuk di siang hari yang berlebihan (EDS) lebih banyak dibandingkan umumnya populasi. Selain itu, kami menemukan bahwa sekitar setengah subjek dengan
[2] AM McNeill, WD Rosamond, CJ Girman, SH Golden, M.
Sindrom metabolik dan apnea tidur mungkin terkait secara mekanis melalui sejumlah jalur yang memungkinkan.
[3] Gangguan pernapasan terkait tidur pada orang dewasa: rekomendasi untuk definisi sindrom dan teknik pengukuran dalam penelitian klinis.
Laporan Satuan Tugas American Academy of Sleep Medicine, Sleep 22 (1999) 667–689.
Penelitian ini bersifat cross-sectional, sehingga sebab akibat tidak dapat diuji secara langsung.
Dixon dkk. melaporkan bahwa EDS berhubungan dengan usia yang lebih tua, jenis kelamin laki-laki, merokok, diabetes tipe 2, gejala depresi, dan kualitas hidup yang buruk [19]. Depresi adalah temuan umum pada pasien OSA yang harus diskrining secara hati-hati untuk gangguan depresi [7].
[1] ES Ford, WH Giles, WH Dietz, Prevalensi sindrom metabolik di kalangan orang dewasa AS: temuan dari Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional ketiga , JAMA 287 (3) (2002) 356–359.
Bixler dkk. menemukan bahwa depresi adalah faktor risiko paling signifikan untuk EDS diikuti oleh BMI, usia, durasi tidur, diabetes, merokok, dan akhirnya sleep apnea [23]. Mereka menyarankan bahwa pasien dengan keluhan EDS harus diperiksa secara menyeluruh untuk depresi dan obesitas/diabetes, terlepas dari apakah ada gangguan pernapasan saat tidur.
Keterbatasan penelitian Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Parish et al. sindrom
metabolik ditemukan pada 60% pasien apnea tidur obstruktif (OSA) [18], sementara itu ditemukan pada 51,2% pasien OSA oleh Bonsignore et al. [19].
Drager dkk. menemukan prevalensi apnea tidur di antara subjek sindrom metabolik adalah 60% [8].
Dalam uji coba untuk menemukan penyebab alternatif EDS pada subjek yang kami pelajari, kami mencoba menemukan hubungan antara ESS dan AHI serta parameter penelitian lainnya. Kami menemukan bahwa ESS dan AHI secara independen memiliki hubungan yang signifikan dengan BMI, lingkar pinggang, FPG, dan usia. Jadi kita dapat mengaitkan EDS pada subjek dengan sindrom metabolik dengan satu atau lebih faktor berikut: obesitas, depresi, usia lanjut, dan adanya diabetes, dibandingkan dengan apnea tidur.
[7] AM El-Sherbini, AS Bediwy, A. El-Mitwalli, Hubungan antara apnea tidur obstruktif (OSA) dan depresi dan efek pengobatan tekanan saluran napas positif berkelanjutan (CPAP), Neuropsikis. Dis. Merawat. 7 (2011) 715–
721.
[4] NM Punjabi, Epidemiologi apnea tidur obstruktif dewasa, Proc. Saya.
dada. sosial. 5 (2008) 136–143.
OSA dikaitkan dengan perubahan sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal yang dapat memicu sindrom metabolik.
Beberapa penanda dan mediator inflamasi, termasuk faktor nuklir kappa B (NF- jB), protein C-reaktif (CRP), faktor nekrosis tumor a (TNF-a), dan interleukin 6 (IL-6), meningkat pada pasien dengan OSA dan mungkin berperan dalam perkembangan sindrom metabolik [21].
Dixon dkk. menemukan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara skor ESS dan AHI pada individu obesitas [10]. Mereka menyimpulkan bahwa EDS dan apnea tidur obstruktif adalah gangguan umum pada subjek obesitas namun tampaknya tidak ada hubungannya. Di sisi lain, Bonsignore dkk. tidak menemukan perbedaan EDS antara pasien dengan dan tanpa sindrom metabolik [19].
Kantuk di siang hari merupakan gejala kritis dari sleep apnea namun tidak bersifat patognomonik. Sejumlah penyakit dan gangguan tidur, medis, dan mental mencakup gejala ini [20]. Diketahui juga bahwa faktor risiko tradisional untuk OSA seperti EDS mungkin tidak terdapat pada sebagian besar pasien obesitas [22].
Obesitas visceral/resistensi insulin mungkin menjadi penyebab utama terjadinya sleep apnea, yang pada gilirannya dapat mempercepat kelainan metabolik ini, kemungkinan melalui peningkatan progresif hormon stres dan sitokin. Selain itu, kantuk di siang hari sering dikaitkan dengan obesitas, diabetes tipe 2, dan resistensi insulin yang tidak bergantung pada gangguan pernapasan saat tidur [20].
Kesimpulan dan rekomendasi
I. Schmidt, HE East, CM Ballantyne, G. Heiss, Sindrom metabolik dan risiko 11 tahun kejadian penyakit kardiovaskular dalam studi risiko aterosklerosis di komunitas, Diabetes Care 28 (2005) 385–390.
Sitokin inflamasi TNF-a, interleukin-1b (IL-1b), dan IL-6 terlibat dalam regulasi fisiologis tidur, dan peningkatan sekresi atau pemberian eksogen pada manusia dikaitkan dengan kantuk dan kelelahan [25,26].
Dalam penelitian kami, ESS tidak menunjukkan hubungan yang signifikan dengan AHI. Selain itu, AHI juga tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara subjek yang memiliki EDS dan yang tidak memiliki EDS. Temuan ini mungkin menunjukkan bahwa EDS pada subjek dengan sindrom metabolik
mungkin tidak disebabkan oleh apnea tidur dan ada faktor lain yang mungkin menyebabkannya.
[6] John G.Park, Kannan. Ramar, Eric J. Olson, Pembaruan definisi, konsekuensi, dan pengelolaan apnea tidur obstruktif, Mayo Clin. Proses.
86 (6) (2011) 549–555.
Referensi
Barcelona dkk. menemukan bahwa pasien OSA dengan EDS memiliki kadar glukosa plasma lebih tinggi dan bukti resistensi insulin dibandingkan dengan pasien tanpa EDS atau kontrol sehat [24].
ESS tidak menilai kantuk secara objektif, dan kurangnya data tes latensi tidur ganda merupakan keterbatasan penelitian kami. Bagaimanapun, meluasnya penggunaan ESS dan validasinya yang kuat melalui banyak penelitian yang dipublikasikan mendorong kami untuk menggunakannya.
Sindrom metabolik, resistensi insulin, dan obesitas ditemukan menjadi faktor penentu kantuk yang lebih kuat dibandingkan dengan indeks apnea/
hipopnea [20].
Hipoksia yang terkait dengan apnea tidur memicu stres oksidatif yang dapat mendorong perkembangan sindrom metabolik.
Bixler dkk. melaporkan bahwa ketika mendiagnosis kasus dengan keluhan EDS, gangguan tidur (misalnya akibat apnea tidur) tidak boleh dianggap sebagai satu-satunya penyebab. Tampaknya EDS lebih kuat dikaitkan dengan faktor suasana hati serta faktor metabolik dibandingkan dengan gangguan pernapasan saat tidur [23].
[5] AN Vgontzas, TL Tan, EO Bixler, LF Martin, D. Shubert, A. Kales, Sleep apnea dan gangguan tidur pada pasien obesitas, Arch. Magang. medis.
154 (1994) 1705–1711.
Kurangnya hubungan antara rasa kantuk di siang hari yang berlebihan (EDS) dan AHI pada subjek dengan sindrom metabolik diketahui dalam penelitian kami, sehingga penjelasan lain tentang EDS pada kategori pasien ini mungkin terkait dengan obesitas, depresi, atau diabetes, bukannya dengan obesitas.
apnea tidur. Subyek dengan sindrom metabolik harus diskrining untuk EDS terlepas dari apnea tidurnya. Penurunan berat badan dan kontrol glukosa darah yang tepat dapat mengurangi terjadinya EDS pada pasien sindrom metabolik.
Mello, Kantuk di siang hari yang berlebihan, Rev. Bras. Psikiater. 27 (Tambahan I) (2005) 16–21.
[19] MR Bonsignore, C. Esquinas, A. Barcelo, M. Sanchez-de-la- Torre1, A. Paterno, J. Duran-Cantolla, JM Marin, F. Barbe, Sindrom metabolik, resistensi insulin dan kantuk secara nyata -apnea tidur obstruktif hidup , Eur. Bernafas. J.39 (2012) 1136–1143.
[20] AN Vgontzas, EO Bixler, GP Chrousos, Sleep apnea adalah manifestasi dari sindrom metabolik, Sleep Med. Wahyu 9 (2005) 211–224.
[11] LR Bittencourt, RS Silva, RF Santos, ML Pires, MT O'Brien, Kantuk di siang hari pada penderita obesitas: tidak sesederhana apnea tidur obstruktif, Obesitas 15 (2007) 2504–2511.
[18] JM Parish, T. Adam, L. Facchiano, Hubungan sindrom metabolik dan apnea tidur obstruktif, J. Clin. Obat Tidur. 3 (5) (2007) 467–472.
[10] JB Dixon, ED Maureen, ML Anderson, L. Schachter, PE
[15] Konsensus IDF di seluruh dunia tentang definisi metabolisme ''http://
www.idf.org/
Borradaile, AB Newman, TA Wadden, D. Kelley, RR Wing, FX Sunyer, V. Darcey, ST Kuna, Kelompok Riset Sleep AHEAD. Apnea tidur obstruktif pada pasien obesitas dengan diabetes tipe 2, Diabetes Care 32 (2009) 1017–1019.
Gibson, Mendengkur, kantuk di siang hari dan stroke: studi kasus kontrol stroke pertama, J. Sleep Res. 12 (2003) 313–318.
pada:
[9] GD Foster, MH Sanders, R. Millman, G. Zammit, KE
P. Millman, Meneliti konstruksi depresi pada sindrom apnea tidur obstruktif, Sleep Med. 6 (2005) 115–121.
[14] DP Davies, H. Rodgers, D. Walshaw, OF James, GJ
Bonfitto, A. Palumbo, A. Minenna, R. Giorgino, G. Pergola, Gangguan pernapasan terkait tidur, mendengkur keras dan kantuk berlebihan di siang hari pada subjek obesitas, Int. J. Obesitas. Berhubungan. Metab.
M. Krieger, VY Plotsky, G. Lorenzi-Filho, Dampak apnea tidur obstruktif pada penanda metabolik dan inflamasi pada pasien berturut-turut dengan sindrom metabolik, PLoS ONE 5 (2010) e12065.
Toschi-Dias, MJ Alves, RF Fraga, JC Jun, CE Negrao, E.
[13] MS Aloia, JT Arnedt, L. Smith, J. Skrekas, M. Stanchina, R.
[22] O. Resta, MP Foschino-Barbaro, G. Legari, S. Talamo, P.
[8] LF Drager, HF Lopes, C. Maki-Nunes, IC Trombetta, E.
[12] H. Kim, T. Young, Kantuk di siang hari subjektif: dimensi dan korelasinya pada populasi umum, Tidur 5 (2005) 625–634.
[21] AD Calvin, FN Albuquerque, F. Lopez-Jimenez, VK Somers, Apnea tidur obstruktif, peradangan, dan sindrom metabolik , Metab. Sindr.
Berhubungan. Gangguan 4 (2009) 271–278.
[26] MR Opp, L. Kapas, LA Toth, Keterlibatan sitokin dalam pengaturan tidur, Proc. sosial. Contoh. biologi. medis. 201 (1992) 16–27.
[25] G. Mastorakos, GP Chrousos, JS Weber, Rekombinan interleukin-6 mengaktifkan sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal pada manusia, J. Elin.
Endokrinol. Metab. 77 (1993) 1690–1694.
sindrom 2006. Tersedia data web/
docs/IDF_Meta_def_final.pdf”.
[16] MW Johns, Metode baru untuk mengukur kantuk di siang hari: skala kantuk Epworth, Sleep 14 (1991) 540–545.
4510–4515.
[24] A. Barcelo, F. Barbe, M. de la Pena, P. Martinez, JB Soriano, J. Pierola, AGN Agust, Resistensi insulin dan kantuk di siang hari pada pasien dengan sleep apnea, Thorax 63 (2008) 946–950 .
[23] EO Bixler, AN Vgontzas, H.-M. Lin, SL Calhoun, A. Vela- Bueno, A. Kales, Kantuk di siang hari yang berlebihan pada sampel populasi umum: peran apnea tidur, usia, obesitas, diabetes, dan depresi, J. Clin. Endokrinol.
Metab. 90 (2005)
Gangguan. 25 (2001) 669–675.
[17] M. Hamilton, Pengembangan skala penilaian penyakit depresi primer, Br.
J.Soc. Klinik. Psikologi. 6 (1967) 278–296.
