LAPORAN KASUS
HERNIA SCROTALIS IRREPONIBLE DEXTRA
Disusun Oleh :
Bianca Naila Najah (1102018278)
Pembimbing :
dr. Aladin Sampara Johan, Sp. B
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 09 JANUARI 2023 - 18 MARET 2023
LEMBAR PENGESAHAN Nama : Bianca Naila Najah
NPM : 1102018278 Judul : Hernia Scrotalis
Laporan kasus ini diajukan, disetujui dan telah dipresentasikan dengan tujuan untuk memenuhi syarat Ujian Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Universitas YARSI bagian Ilmu Bedah RSUD Kabupaten Bekasi.
Cibitung, Januari 2023 Pembimbing,
dr. Aladin Sampara Johan, Sp. B
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Alhamdulillahirabbil’alamin, puji dan syukur senantiasa kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga laporan kasus yang berjudul “Hernia Scrotalis Irreponible Dextra ini dapat diselesaikan.
Penulisan dan penyusunan laporan kasus ini bertujuan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Penyakit Bedah di RSUD Kabupaten Bekasi. Selain itu, tujuan lainnya adalah sebagai salah satu sumber pengetahuan bagi pembaca, terutama pengetahuan mengenai Ilmu Penyakit Bedah.
Penyelesain laporan kasus ini tidak terlepas dari bantuan dokter pembimbing, staf pengajar, serta orang-orang sekitar yang terkait. Oleh karena itu, kami ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. dr. Aladin Sampara Johan, Sp. B selaku dokter pembimbing bagian kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah di RSUD Kabupaten Bekasi
2. Para perawat dan Pegawai di Bagian Ilmu Penyakit Bedah RSUD Kabupaten Bekasi 3. Teman-teman sejawat dokter muda di RSUD Kabupaten Bekasi
Dalam menyelesaikan penulisan laporan kasus ini, penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan yang tidak luput dari kesalahan dan kekurangan baik dari segi materi maupun dari bahasa yang disajikan. Untuk itu penulis mohon maaf atas segala kekhilafan, serta dengan tangan terbuka mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Cibitung, 11 Januari 2023
BAB I PENDAHULUAN
BAB II LAPORAN KASUS Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Tanggal lahir : 07 – Desember – 1980
Umur : 42 tahun
Alamat : Cikarang
Suku Bangsa : Betawi
Pekerjaan : Buruh
Status : Menikah
Tanggal Masuk RS : 5 Januari 2023 Tanggal Pemeriksaan : 11 Januari 2023 Anamnesis
Anamnesis dilakukan autoanamnesis dengan pasien di ruangan anggrek 2 pada tanggal 11 januari 2023 pukul 11.30 WIB
b. Keluhan Utama
Benjolan pada skrotum kanan sejak 10 tahun lalu c. Keluhan Tambahan
Bab berdarah sakit dan nyeri kurang lebih 6 bulan dan Bak sakit sejak 1 tahun lalu d. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. N usia 42 tahun datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi pukul 16.20 dengan keluhan adanya benjolan pada skrotum kanan sejak 10 tahun lalu disertai adanya nyeri saat BAB dengan konsistensi BAB padat dan pasien merasa sakit jika buang air kecil sejak 1 tahun lalu, BAB 3x sehari dan BAK lancar tidak tersendat. Benjolan muncul pertama kali 10 tahun lalu yang terdapat di lipat paha sebesar jempol orang dewasa, dapat keluar masuk dan terasa sakit, pada saat itu benjolan muncul saat sedang membawa barang berat dan mengedan saat BAB.
Pasien tidak pernah cek keluhan sebelumnya hanya diurut saja didekat rumah dan tetap bekerja mengangkat beban berat setiap hari sehingga sampai 2 tahun yang lalu benjolan semakin membesar sebesar kepalan tangan orang dewasa dengan konsistensi kenyal, tidak bisa dimasukkan kembali dan tidak terasa sakit jika dipegang. Keluhan diperburuk sejak 2 minggu lalu karena benjolan semakin membesar dan mempersulit aktifitas.
e. Riwayat penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa dahulu : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Operasi : Operasi Bibir sumbing saat usia 4 tahun Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Penyakit Hati : disangkal f. Riwayat penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa dahulu : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Penyakit Hati : disangkal g. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mengobati penyakit nya h. Riwayat Kebiasaan
Pasien bekerja menjadi buruh yang mengangkat barang-barang berat setiap harinya, pekerjaan ini sudah dilakukan sejak lulus STM
Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
o Tekanan Darah : 160/100 mmHg o Frekuensi Nadi : 98x/mnt
o Frekuensi Napas : 20x/mnt o Saturasi Oksigen : 99%
o Suhu : 36,6 °C
Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam-putih dan tidak mudah
dicabut
Mata : Konjutiva anemis (+/+), Ikterik (-/-), pupil isokor Mulut : Luka post operasi (+)
Telinga : Normotia, otorrhea (-/-)
Leher :
Inspeksi : Massa (-), hiperemis (-), luka (-)
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Thorax :
Inspeksi : Bentuk datar, pergerakan dan ukuran dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi (-), bekas luka (-), deformitas (-), ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil dan vocal normal, krepitasi (-), ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan, batas jantung kanan pada ICS V linea parasternalis dextra, apeks jantung pada ICS VI linea midclavicular sinistra, pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Supel, perut cembung, massa (-), tidak terdapat distensi abdomen
Palpasi : Hepatomegaly (-), splenomegaly (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, tes undulasi (-), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas atas : Akral hangat (+/+), edema (+/+), CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah : Akral hangat (+/+), edema (+/+), CRT < 2 detik
B. Status Lokalis
Pada regio scrotalis dextra terdapat massa pada scrotum, berbentuk bulat, diameter 10 cm, lunak, hiperemis (-), terasa hangat, mobile dan tidak nyeri
Gambar 1. Benjolan pada skrotum kanan 2.4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 05 Januari 2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan HEMATOLOGI
HEMATOLOGI LENGKAP DUPLO
Hemoglobin 7.1 L 13 – 18 g/dl
Leukosit 5.2 5000-10000 /uL
Hematokrit 26 L 40 – 54 %
Eritrosit 4.50 L 10.000.000 /uL
Trombosit 84 L 150000-400000 /uL
MCV 58 L 80-96 fL
MCH 16 L 28-33 pg/mL
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
MCHC 27 L 33-36 g/dL
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 1 0-1 %
Eosinofil 7 H 1-3 %
Limfosit 16 L 20-40 %
Monosit 9 2-9 %
Laju Endap Darah 28 H <20 mm/jam
Netrofil 67 50-70 %
KIMIA KLINIK
SGOT 41 H < 38 U/L
SGPT 26 < 41 U/L
HEMOSTASIS
PT 11.1 10.3-12.9 detik
APTT H 44.5 25.8 – 33.7 detik
SERUM KREATININ
Ureum 28 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 0.8 0.67 – 1.17 mg/dL
eGFR 110.2 >60
ml/min/1.73m2
mL/min/1.73m2
Glukosa Sewaktu 97 80 – 170 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 143 136 – 146 mmol/L
Kalium 3.7 3.5 – 5.0 mmol/L
Chlorida 104 98 – 106 mmol/L
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan SEROLOGI
Anti HIV Non – Reaktif Non – Reaktif
Hematologi Gambaran darah tepi
Morfologi Eritrosit Mikrositik hipokrom, anisositosis, sel pensil (+) Morfologi Leukosit Kesan jumlah cukup, eosinofilia
Morfologi Trombosit Kesan jumlah kurang, morfologi normal
Kesan - Anemi defisiensi besi
- Trombositopenia - Eosinophilia
Saran - Feritin, SI,TIBC
Pemeriksaan Radiologi Thorax Foto Thorax AP
Pulmo :
o Tidak tampak infiltrate pada kedua lapang paru o Corakan brochovaskuler dalam batas normal o Hilli normal
o Kedua diafragma tampak normal
o Kedua sinus costofrenikus tampak tajam
Cor :
o CTR > 0.55 o Elongatio aorta Tulang tampak intak Kesan :
o Kardiomegali o Elongatio aorta
o Pulmo dalam batas normal
Pemeriksaan elektrokardiografi 2.5. Resume
Tn. N usia 42 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan pada skrotum kanan sejak 10 tahun lalu disertai adanya nyeri saat BAB dengan konsistensi BAB padat dan pasien merasa sakit jika buang air kecil sejak 1 tahun lalu. Benjolan muncul pertama kali 10 tahun lalu yang terdapat di lipat paha sebesar jempol orang dewasa, dapat keluar masuk dan terasa sakit, pada saat itu benjolan muncul saat sedang membawa barang berat dan mengedan saat BAB. 2 tahun yang lalu benjolan semakin membesar sebesar kepalan tangan orang dewasa dengan konsistensi kenyal, tidak bisa dimasukkan kembali dan tidak terasa sakit jika dipegang. Keluhan diperburuk sejak 2 minggu lalu karena benjolan semakin membesar.
Pasien mengaku merupakan buruh angkat berat setiap harinya sejak lulus STM.
Pasien memiliki riwayat operasi Bibir sumbing saat usia 4 tahun. Status lokalis didapatkan Pada regio scrotalis dextra terdapat massa pada scrotum, berbentuk bulat, diameter 10 cm, lunak, terasa hangat, mobile dan tidak nyeri. Pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb, Ht, eritrosit, MCV, MCH, MCHC, Trombosit dan limfosit serta peningkatan eosinophil, LED, SGOT, APTT. Pemeriksaan radiologi thorax kesan kardiomegali dan elongation aorta.
2.6. Diagnosis Kerja
Hernia scrotalis irreponible dextra 2.7. Diagnosis Banding
Hidrocele
2.8. Tatalaksana
Non Farmakologis
a. Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien dan rencana tatalaksana yang akan dilakukan
b. Bed Rest
c. Observasi keadaan umum dan tanda – tanda vital Farmakologis
a. IVFD Asering 500 cc/8 jam b. Ranitidine 2x1
c. Ketorolac 3x1 Operatif
a. Herniotomi + mesh
Laporan Operasi
Tanggal : 26 Januari 2023
Diagnosis Pra Bedah : Hernia Scrotalis Dextra Irreponible Tindakan Pembedahan : Herniotomy, Hernioplasty
Diagnosis Pasca Bedah : Hernio Scrotalis Dextra Irreponible Uraian Pembedahan :
1. Pasien supinasi diatas meja pembedahan 2. Dilakukan asepsis dan antisepsis
3.
4. Isi hernia illeus
5. Dilakukan herniotomy
6. Dilakukan hernioplasty (mesh) 7. Perdarahan dirawat
8. Operasi selesai 2.9. Prognosis
a. Ad Vitam : Dubia ad bonam b. Ad Functionam : Dubia ad bonam c. Ad Sanactionam : Dubia ad bonam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA HERNIA
3.1. Anatomi
Kanalis inguinalis adalah bagian di dinding perut anterior bawah yang terletak tepat di atas ligamen inguinalis. Dimulai dari orifisium inguinalis interna, meluas ke medial dan inferior melalui lapisan dinding abdomen dan berakhir di orifisium inguinalis eksterna. Kanal ini panjangnya sekitar 4-6 cm. Panjangnya berubah dari masa pertumbuhan dari usia anak-anak hingga dewasa. Ini berfungsi sebagai lorong untuk struktur antara struktur intra dan ekstra-abdominal. Pada pria, kanalis inguinalis mentransmisikan spermatica cord, pembuluh gonad, dan limfatik. Sementara pada wanita, mentransmisikan ligamen rahim. Ada dua bukaan ke kanalis inguinalis:
1. Deep inguinal ring atau internal terletak tepat di atas titik tengah ligamen inguinalis dan lateral pembuluh epigastrium. deep inguinal ring dibentuk oleh fasia transversalis yang menyediakan penutup posterior dari isi cincin inguinalis. Pada deep inginal ring terjadi cacat oval pada fasia transversalis, yang melebar di sepanjang sumbu vertikal bukaan. Cacat secara signifikan lebih besar pada laki-laki daripada perempuan, karena dimaksudkan untuk mengakomodasi bagian dari testis ke dalam kantung skrotum.
2. Superficial inguinal ring atau eksternal adalah ujung terminal kanalis inguinalis, yaitu defek berbentuk 'V' pada aponeurosis oblique eksterna di dalam segitiga Hesselbach terletak tepat di atas tuberkel kemaluan. Cincin superfisial berbentuk
segitiga yang dibuat oleh serat-serat otot oblik eksterna. Serabut ini terus menutupi isi inguinal saat mereka turun ke area skrotum. Bersebelahan dengan cincin superfisial adalah serat tendinous (yaitu, serat interligamentous) yang berfungsi untuk mencegah pembesaran cincin.
Kanalis inguinalis dibatasi oleh beberapa otot yaitu :
1. Dinding anterior yang terdiri dari aponeurosis otot oblik eksterna dan diperkuat secara lateral oleh otot oblik interna.
2. Dinding posterior, juga disebut floor, dibentuk oleh fasia transversalis, conjoint tendon, dan deep inguinal ring.
3. Dinding superior, juga disebut bagian roof, dibentuk oleh medial crus dari aponeurosis dari oblik eksterna, lengkungan muskuloaponeurotik dari otot dinding abdomen transversal dan oblik interna dan fasia transversalis.
4. Dinding inferior, yang dibentuk oleh ligamen inguinalis, diperkuat secara medial oleh ligamen lacunar dan secara lateral oleh traktus iliopubik.
Embriologi
Pada minggu ke-12 kehamilan, otot dinding perut anterior dan fasia membentuk evaginasi di setiap sisi garis tengah yang dikenal sebagai prosesus vaginalis. Prosesus vaginalis, dalam kombinasi dengan otot dan fasia dinding perut anterior, membentuk saluran inguinalis. Pada wanita, sel telur turun ke panggul, dan ligamen bundar rahim berjalan melalui saluran inguinalis ke labia mayora.
Testis awalnya berada di kavitas abdomen posterior, minggu ke 28 dan 33 gestasi testis turun ke scrotum melewati regio inguinal. Gubernaculum, jaringan mesenchymal yang berakhir di daerah inquinal testis, membantu testis dalam berpindah. Sambungan antara prosesus vaginalis dan peritoneum akan hilang saat lahir, tetapi kantung serosa akan tetap ada sekitar testis yang dikenal dengan tunica vaginalis testis. Dengan turunnya testis, sebuah kantung peritoneum yang disebut processus vaginalis mengikuti testis ke skrotum.
Setelah testis turun ke dalam skrotum, prosesus vaginalis mengalami degenerasi. Proses degenerasi atau pemusnahan ini mungkin tertunda, atau mungkin gagal sama sekali.
Kegagalan penutupan pocessus vaginalis menyebabkan kecenderungan berkembangnya sejumlah kelainan. Cairan peritoneal dapat mengalir ke prosesus vaginalis paten yang mengarah ke pembentukan hidrokel. Prosesus vaginalis yang persisten dapat meningkatkan risiko terjadinya hernia inguinalis.
3.2. Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. (wim de jong, 2017)
Hernia inguinalis adalah kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk ke rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin inguinalis.
Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga merupakan suatu jaringan lemak atau omentum.
3.3. Etiologi dan Faktor Resiko 1. Kongenital
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebuh dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus ( karena tidak mengalami obliterasi ), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.
2. Didapat
Jenis hernia inguinalis yang didapat terkait dengan melemahnya atau terganggunya jaringan dinding perut karena beberapa faktor yang berkontribusi, termasuk usia yang lebih tua, merokok, peningkatan tekanan intraabdominal seperti karena batuk kronis atau kehamilan, dan kelainan jaringan ikat.
Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan tekanan intraabdomen :
a. Pekerjaan Fisik
Pekerjaan yang dapat menimbulkan risiko terjadinya hernia inguinalis ialah pekerjaan fisik yang dilakukan secara terus-menerus sehingga dapat meningkatan tekanan intraabdominal. Apabila terjadi pengejanan pada aktivitas fisik maka proses pernapasan terhenti sementara menyebabkan diafragma
berkontraksi sehingga meningkatkan kedalaman rongga torak, pada saat bersamaan juga diafragma dan otot-otot dinding perut dapat meningkatkan tekanan intraabdomen sehingga terjadi dorongan isi perut dinding abdomen ke kanalis inguinalis.
b. Batuk kronis
Proses batuk terjadi didahului inspirasi maksimal, penutupan glotis, peningkatan tekanan intratoraks lalu glotis terbuka dan dibatukkan secara eksplosif untuk mengeluarkan benda asing yang ada pada saluran respiratorik.
Inspirasi diperlukan untuk mendapatkan volume udara sebanyak- banyaknya sehingga terjadi peningkatan intratorakal. Selanjutnya terjadi penutupan glotis yang bertujuan mempertahankan volume paru pada saat tekanan intratorakal besar. Pada fase ini terjadi kontraksi otot ekspirasi karena pemendekan otot ekspirasi sehingga selain tekanan intratorakal yang meninggi, intraabdomen pun ikut tinggi.10 Apabila batuk berlangsung kronis maka terjadilah peningkatan tekanan intraabdominal yang dapat menyebabkan terbuka kembali kanalis inguinalis dan menimbulkan defek pada kanalis inguinalis sehingga timbulnya hernia inguinalis.
c. Obesitas
Obesitas merupakan kondisi ketidaknormalan atau kelebihan akumulasi lemak pada jaringan adiposa. Obesitas tidak hanya berupa kondisi dengan jumlah simpanan kelebihan lemak, namun juga distribusi lemak di seluruh tubuh. Pada orang yang obesitas terjadi kelemahan pada dinding abdomen yang disebabkan dorongan dari lemak pada jaringan adiposa di dinding rongga perut sehingga menimbulkan kelemahan jaringan rongga dinding perut dan terjadi defek pada kanalis inguinalis.
Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu, diperlukan faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar. Pada orang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur otot oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat sehingga menutupi trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot.
Proses mekanisme ini meliputi saat otot abdomen berkontraksi terjadi peningkatan intraabdomen lalu m. oblikus internus dan m. tranversus berkontraksi, serabut otot yang paling bawah membentuk atap mioaponeurotik pada kanalis inguinalis. Konjoin tendon yang melengkung meliputi spermatic cord yang berkontraksi mendekati ligamentum inguinale sehingga melindungi
fasia transversalis. Kontraksi ini terus bekerja hingga ke depan cincin interna dan berfungsi menahan tekanan intraabdomen.
Kontraksi m.transversus abdominis menarik dan meregang crura anulus internus, iliopubic tract, dan fasia transversalis menebal sehingga cincin menutup seperti spincter (Shutter Mechanism). Pada saat yang sama m. oblikus eksternus berkontraksi sehingga aponeurosisnya yang membentuk dinding anterior kanalis inguinalis menjadi teregang dan menekan cincin interna pada dinding posterior yang lemah. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia 3.4. Epidemiologi
3.5. Klasifikasi
Menurut sifatnya terbagi atas : a. Hernia Reponibel
Hernia reponibel apabila isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar ketika berdiri atau mengejan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk ke dalam perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau obstruksi usus.
b. Hernia Ireponibel
Hernia ireponibel apabila isi hernia tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantong hernia.
c. Hernia Inkaserata
yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase usus.
d. Hernia Strangulata
yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan terjadi gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi nekrosis.
Hernia Richter apabila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.
Komplikasi dari hernia richter adalah strangulasi sampai terjadi perforasi usus.
Menurut Erickson (2009) dalam Muttaqin 2011, ada beberapa klasifikasi hernia yang dibagi berdasarkan regionya, yaitu: hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia umbilikalis, dan hernia skrotalis.
Hernia Inguinalis, yaitu: kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk ke rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin inguinalis. Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga merupakan suatu jaringan lemak atau omentum. Predisposisi terjadinya hernia inguinalis adalah terdapat defek atau kelainan berupa sebagian dinding rongga
lemah. Penyebab pasti hernia inguinalis terletak pada lemahnya dinding, akibat perubahan struktur fisik dari dinding rongga (usia lanjut), peningkatan tekanan intraabdomen (kegemukan, batuk yang kuat dan kronis, mengedan akibat sembelit, dll).
Hernia Femoralis, yaitu: suatu penonjolan organ intestinal yang masuk melalui kanalis femoralis yang berbentuk corong dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.
Penyebab hernia femoralis sama seperti hernia inguinalis.
Hernia Umbilikus, yaitu: suatu penonjolan (prostrusi) ketika isi suatu organ abdominal masuk melalui kanal anterior yang dibatasi oleh linea alba, posterior oleh fasia umbilicus, dan rektus lateral. Hernia ini terjadi ketika jaringan fasia dari dinding abdomen di area umbilicus mengalami kelemahan.
Hernia Skrotalis, yaitu: hernia inguinalis lateralis yang isinya masuk ke dalam skrotum secara lengkap. Hernia ini harus cermat dibedakan dengan hidrokel atau elevantiasis skrotum.
Klasifikasi Hernia Inguinalis : a. Hernia Inguinalis Indirek
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis, diduga mempunyai penyebab kongenital. Kantong hernia merupakan sisa prosesus vaginalis peritonei sebuah kantong peritoneum yang menonjol keluar, yang pada janin berperan dalam pembentukan kanalis inguinalis. Oleh karena itu kantong hernia masuk kedalam kanalis inguinalis melalui anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis nguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulis inguinalis eksternus. lateral dari arteria dan vena epigastrika inferior. Hernia ini lebih sering dijumpai pada sisi kanan.
Hernia inguinalis indirek dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Merupakan sisa prosessus vaginalis dan oleh karena itu bersifat kongenital.
2. Angka kejadian hernia indirek lebih banyak dibandingkan hernia inguinalis direk.
3. Hernia indirek lebih sering pada pria daripada wanita.
4. Hernia indirek lebih sering pada sisi kanan.
5. Sering di temukan pada anak-anak dan dewasa muda.
6. Kantong hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis melalui anulus inguinalis profundus dan lateral terhadap arteria dan vena epigastrika inferior.
7. Kantong hernia dapat meluas melalui anulus inguinalis superficialis, terletak di atas dan medial terhadap tuberkulum pubikum.
8. Kantong hernia dapat meluas ke arah bawah ke dalam kantong skrotum atau labium majus.
b. Hernia inguinalis direk
Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis. Hernia ini melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga Hasselbach. Hernia ini merupakan jenis hernia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous.. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi.Hernia inguinalis direk jarang pada perempuan, dan sebagian bersifat bilateral. Hernia ini merupakan penyakit pada laki-laki lanjut usia dengan kelemahan otot dinding abdomen.
3.6. Patofisiologi
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui kanalis inguinalis. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut.
Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi karena lanjut usia, karena pada umur yang tua otot dinding
rongga perut dapat melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup, namun karena daerah ini merupakan lokus minoris resistansi, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti, batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang- barang berat dan mengejan, maka kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi prostat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital
3.7. Manifestasi Klinis
Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, Batuk atau mengangkat benda berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia terjadi pada anak atau bayi, gejalanya terlihat anak sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan terjadi hernia strangulata.
Menurut Suratun dan Lusianah (2010:320) manifestasi klinis hernia inguinalis lateral yaitu :
1. Tampak adanya benjolan di lipat paha atau perut bagian bawah dan benjolan bersifat temporer yang dapat mengecil dan menghilang yang disebabkan oleh keluarnya suatu organ.
2. Bila isinya terjepit akan menimbulkan perasaan nyeri di tempat tersebut disertai perasaan mual.
3. Nyeri yang diekspresikan sebagai rasa sakit dan sensasi terbakar. Nyeri tidak hanya didapatkan di daerah inguinal tapi menyebar ke daerah pnggul, belakang kaki, dan daerah genital yang disebut Reffered Pain. Nyeri biasanya meningkat dengan durasi dan insensitas dari aktivitas atau kerja yang berat. Nyeri akan mereda atau menghilang jika istirahat. Nyeri akan bertambah hebat jika terjadi strangurasi karena suplai darah ke daerah hernia terhenti sehingga kulit menjadi merah dan panas.
Hernia inguinais direct, isi hernia tidak terkontrol oleh tekanan pada cincin internal, secara khas menyebabkan benjolan ke depan pada lipat paha, tidak turun ke dalam
skrotum. Hernia inguinalis indirect, isi hernia dikontrol oleh tekanan yang melewati cincin internal, seringkali turun ke dalam skrotum.
3.8. Diagnosis dan Diagnosis Banding
Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.
a. Anamnesis
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis. Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun, sejumlah hernia turun ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar. Omentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeri abdomen yang kronis.
Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.
Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan.
Tabel 2. Gambaran klinis hernia
Jenis Reponible Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik
Reponible + - - - -
Irreponible - - - - -
Incarserata - + + + -
Strangulata - ++ + ++ ++
b. Pemeriksaan fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia, apakah masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus dievaluasi dalam keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau mengedan untuk melihat benjolan yang dikeluhkan.
Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah.
Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti arah dan struktur dari kanalis inguinalis.
Hal yang perlu dievaluasi adalah ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja.
Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah medial berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral berari hernia inguinalis lateralis.
Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera.
Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan.
Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium.
Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi hiperperistaltik, biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus (Inkarserata)
Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb test dan ziemann’s test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak (finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau ujung jari menyentuh hernia, artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis medialis.
Gambar. Finger test
Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test). Pasien diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada annulus internus untuk
memberikan tekanan sehingga anulus internus tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.
Gambar. Thumb test
Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemann’s test) dengan cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis.
Gambar. Ziemann’s test
Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya hiperplasia prostat atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi.
Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi meningkat dan tekanan darah meningkat.
c. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3 dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit meningkat. Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi supine dan posisi berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifitas diagnosis mendekati 90%.
Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus atau obstruksi usus.
Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of Hernia en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubic, intra abdominal, pre peritoneal dan pre peritoneal locule.
3.9. Komplikasi 3.10. Pencegahan 3.11. Prognosis
