LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS
PERITONITIS
PERITONITIS GENERALISATAGENERALISATA Et causa APENDIKS PERFORASI Et causa APENDIKS PERFORASI
Disusun Oleh : Disusun Oleh :
IRMA PRYUNI AINANDA IRMA PRYUNI AINANDA
I111000! I111000!
SMF ILMU "EDA# SMF ILMU "EDA# RSUD
RSUD DOKTER A"DUL A$I$ DOKTER A"DUL A$I$ SINGKA%SINGKA%ANGANG FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNI&ERSITAS TAN'UNGPURA UNI&ERSITAS TAN'UNGPURA (01) (01)
Le*+a, Pe,setu-uan Le*+a, Pe,setu-uan
Te
Telah disetujui Laporan Kasus lah disetujui Laporan Kasus dengan judul :dengan judul : PERITONITIS
PERITONITIS GENERALISGENERALISATATAA e.c APENDIKS PERFORASI e.c APENDIKS PERFORASI
disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Modul Bedah Kepaniteraan Klinik Modul Bedah
Te
Telah lah disetujui,disetujui,
Singkawang, 05 pril !0"5 Singkawang, 05 pril !0"5 #embimbing Laporan Kasus, #embimbing Laporan Kasus,
dr$ %epri Sitorus, Sp$B dr$ %epri Sitorus, Sp$B
&isusun oleh : &isusun oleh :
'rma #ryuni inanda 'rma #ryuni inanda
"A" I
LATAR "ELAKANG
pendisitis akut adalah kondisi bedah akut yang paling umum dari abdomen$ &iagnosis ini dibuat berdasarkan keseluruhan riwayat klinis, pemeriksaan dan didukung oleh pemeriksaan penunjang$ &iagnosis dan penatalaksanaan yang tepat dan (epat dapat mengurangi risiko per)orasi dan
men(egah komplikasi lainnya$
Tingkat kematian akibat apendisitis non*per)orasi kurang dari "+$ #er)orasi apendiks dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi yaitu sekitar 5+ dan bisa lebih ekstrim bila dihubungkan dengan tingkat usia dengan keterlambatan dalam deteksi dini atau diagnosis pada kelompok usia muda dan beberapa komorbiditas pada masa lansia$
"A" II
TIN'AUAN PUSTAKA
A. Anat/*i
pendiks ermiormis adalah struktur berbentuk (a(ing yang mun(ul dari posteromedial dari dinding sekum, kira*kira ! (m di bawah ileum$ #osisi ini mungkin menempati dari beberapa posisi$ #osisi apendiks yang lain sepeti retrosekal, retrokolik -dibelakang sekum atau kolon as(enden., peli(al atau des(enden -pinggir panggul atau tergantung didekat oarium atau rahim$ 'tu semua adalah posisi yang paling sering dijumpai di praktek$ #osisi lain yang kadang*kadang terlihat terutama ketika ada mesentrium apendiks yang panjang memungkinkan mobilitas yang lebih besar, termasuk sub(ae(al -di bawah sekum., preilial -ke anterior terminal ileum., postileal -belakang
terminal ileum.$"
#ersara)an parasimpatis pada apendiks berasal dari (abang nerus agus yang mengikuti arteri mesentrika superior dan arteri apendikularis, sedangkan persara)an simpatis berasal dari nerus torakalis /$ leh karena itu, nyeri iseral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus$!
1askularisasi ppendiks berasal dari per(abangan $ ileo(oli(a$ 2ambaran histologis ppendiks menunjukkan adanya sejumlah )olikel lim)oid pada submukosanya$ #ada usia "5 tahun didapatkan sekitar !00 atau lebih nodul lim)oid$ Lumen ppendiks biasanya mengalami obliterasi pada orang dewasa$ !
2ambar 3$ Letak appendiks pada rongga abdomen
2ambar 4$ natomi ppendiks
2ambar 5$ 1ariasi #osisi ppendiks
1ariasi lokasi ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri perut yang terjadi apabila ppendi mengalami peradangan$
". Deinisi
pendisitis merupakan peradangan pada appendiks ermi)ormis$ ppendiks$ Sjamsuhidajat -!00!. membagi apendisitis menjadi apendisitis akut, apendisitis rekuren, dan apendisitis kronik$ #eradangan akut appendiks menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah$!
. E2i3e*i/l/4i
pendisitis terjadi pada 6,7+ laki*laki dan 7,8+ wanita, dengan insidensi tertinggi pada dekade kedua atau ketiga$ 'nsidens apendisitis dapat terjadi pada semua usia, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan$ Setelah diteliti ternyata hiperplasia dari lim)oid menjadi penyebab meningkatnya insidens apendisitis pada usia muda$ nak yang lebih muda memiliki resiko tinggi sebesar 50 9 65+ mengalami per)orasi$ pendisitis pada pediatrik rata*rata terjadi saat usia 7 9 "0 tahun$ ppendi(itis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan pada anak* anak dan remaja$!,3,4
D. Eti/l/4i 5 Pat/isi/l/4i
tiologi apendisitis akut adalah in)eksi bakteri -sekitar 70+ (airan aspirasi yang didapatkan dari pendisitis didapatkan bakteri jenis anaerob. akibat obstruksi lumen$5 ;e(alith merupakan penyebab umum obstruksi
ppendiks$ #enyebab lainnya adalah hipertro)i jaringan lim)oid, sisa barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan parasit$ #enelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis$ Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan )ungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman )lora kolon biasa$ Semuanya ini mempermudah timbulnya apendisitis akut$ ;rekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses in)lamasi$!
2ambar 7$ pendiks yang
mengalami in)lamasi
bstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi$ &istensi merangsang akhiran serabut sara) a)eren nyeri is(eral, mengakibatkan nyeri yang samar*samar, nyeri di)us pada perut tengah atau di bawah epigastrium$ bstruksi tersebut mneyebabkan mu(us yang diproduksi mukosa mengalami bendungan$ Makin lama mu(us tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen$ Kapasitas lumen apendiks normal hanya sekitar 0," ml$ <ika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 70 (m=!0$7
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran lim)e, terjadi ulserasi mukosa dan inasi bakteri$ 'n)eksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah -edema. dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural -dinding apendiks.$ Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat$ =al tersebut akan menyebabkan obstruksi ena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding$ #eradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah$ Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut $ Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi in)ark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene$ Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa$ Bila dinding yang telah rapuh itu pe(ah, akan terjadi apendisitis perforasi$ 2angren dan per)orasi khas dapat terjadi dalam !4*37 jam$8
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa lo(al yang disebut infiltrate apendikularis$ #eradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang$ Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu !4*46 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular$ &idalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami per)orasi$ <ika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri se(ara lambat$!,8
#ada anak*anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis$ Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya per)orasi$ Sedangkan pada orang tua per)orasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh
darah$8
Ke(epatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada irulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, )ibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti esika urinaria, uterus tuba, men(oba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini$ Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi per)orasi maka akan timbul peritonitis$ >alaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum (ukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam (aum abdominalis, oleh karena itu penderita harus benar*benar istirahat -bedrest.$8
pendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya$ #erlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah$ #ada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut$!
2ejala utama pendisitis adalah nyeri perut$ #ada apendisitis akut gejala khas yang sering timbul adalah adanya radang mendadak pada appendiks yang memberikan gejala lokal$ walnya, nyeri dirasakan di)us terpusat di periumbili(al, kemudian terlokalisir di ?L@, kadang disertai kram yang hilang timbul$ &urasi nyeri berkisar antara "*"! jam, dengan rata*rata 4* 7 jam$ 1ariasi dari lokasi anatomi ppendiks berpengaruh terhadap lokasi nyeri$
Amumnya, pasien mengalami demam saat terjadi in)lamasi ppendiks, biasanya suhu naik hingga 36o$ Tetapi pada keadaan per)orasi, suhu tubuh meningkat hingga C 3Do$ noreksia hampir selalu menyertai pendisitis$
#ada 85+ pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja$ Muntah disebabkan oleh stimulasi sara) dan ileus$
Amumnya, urutan mun(ulnya gejala pendisitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah$ 2ejala gastrointestinal yang terjadi sebelum onset nyeri mengarahkan ke etiologi yang berbeda, seperti gastroenteritis$ #enderita apendisitis juga dapat mengeluhkan sensasi obstipasi sebelum onset nyeri dan merasa onset nyeri berkurang dengan de)ekasi$
2ambar 8$ Eyeri pada apendisitis akut,
awalnya nyeri dirasakan di ulu hati atau sekitar
pusat sebagai nyeri iseral, kemudian menjadi
nyeri lokal akibat rangsangan pada peritoneum setempat$
F. Tan3a Klinis(6!
a$ 'nspeksi
Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut$ #enderita tampak kesakitan$ #ada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesi)ik$ Kembung sering terlihat pada penderita
dengan komplikasi per)orasi$ #enonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler$
b$ #alpasi
&engan palpasi di daerah titik M($ Burney didapatkan tanda*tanda peritonitis lokal yaitu nyeri tekan di M($ Burney, nyeri lepas, dan de)ans mus(ular lokal -de)ans mus(ular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal.$ #ada appendiks letak retroperitoneal, de)ans
mus(ular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang$
Eyeri rangsangan peritoneum tidak langsung dapat berupa nyeri tekan kanan bawah pada tekanan kiri -?osing., nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan -Blumberg., nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti na)as dalam, berjalan, batuk, mengedan$
2ambar 6$ Titik M(BurneyFs -", spina ilia(a anterior superiorG !, umbili(usG , titik M(BurneyFs.
($ uskultasi
#eristaltik usus sering normal$ #eristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis per)orata$
Se(ara klinis, dikenal beberapa manuer diagnostik: 5 • ?osingFs sign
<ika LL@ ditekan, maka terasa nyeri di ?L@$ =al ini menggambarkan iritasi peritoneum$ Sering positi) pada pendisitis namun tidak spesi)ik$
• #soas sign
#asien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya$ Kemudian tungkai kanan pasien digerakkan dalam arah anteroposterior$ Eyeri pada manuer ini menggambarkan kekakuan mus(ulus psoas kanan akibat re)leks atau iritasi langsung yang berasal dari peradangan ppendiks$ Manuer ini tidak berman)aat bila telah terjadi rigiditas abdomen$
2ambar D$ #soas sign
• bturator
sign
#asien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya$ Kemudian pemeriksa memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi )leksi dan arti(ulatio (oae dalam posisi endorotasi kemudian eksorotasi$ Tes ini positi) jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi$ Eyeri pada manuer ini menunjukkan adanya per)orasi ppendiks, abs(ess lokal, iritasi M$ bturatorius oleh pendisitis letak retro(ae(al, atau adanya hernia obturatoria$
2ambar "0$ bturator sign
• BlumbergFs sign -nyeri lepas
kontralateral.
#emeriksa menekan di LL@ kemudian melepaskannya$ Manuer ini dikatakan positi) bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di ?L@$
• >ahlFs sign
Manuer ini dikatakan positi) bila pasien merasakan nyeri pada saat dilakukan perkusi di ?L@, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga S(herren pada auskultasi$
• BaldwinFs test
Manuer ini dikatakan positi) bila pasien merasakan nyeri di )lank saat tungkai kanannya ditekuk$
• &e)en(e mus(ulare
&e)en(e mus(ulare bersi)at lokal sesuai letak ppendiks$
• Eyeri pada daerah (aum &ouglasi
Eyeri pada daerah (aum &ouglasi terjadi bila sudah ada abs(ess di (aum &ouglasi atau pendisitis letak pelis$
• Eyeri pada pemeriksaan re(tal tou(her pada saat penekanan di sisi
lateral
• &unphyFs sign -nyeri ketika batuk.
G. Pe*e,i8saan Penun-an4(
a$ #emeriksaan Laboratorium
* #emeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus appendi(itis akut terutama pada kasus dengan komplikasi, * reakti) protein meningkat$ #ada appendi(ular in)iltrat, L& akan meningkat$
* #emeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin$ #emeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan
diagnosis banding seperti in)eksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis$
b$ bdominal /*?ay
&igunakan untuk melihat adanya )e(alith sebagai penyebab appendisitis$ #emeriksaan ini dilakukan terutama pada anak*anak$
($ AS2
Bila hasil pemeriksaan )isik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan AS2, terutama pada wanita, juga bila di(urigai adanya abses$ &engan AS2 dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adne(itis dan sebagainya$ 2ambaran AS2 yang merupakan kriteria diagnosis appendi(itis akut adalah appendiks dengan diameter anteroposterior 8 mm atau lebih, didapatkan suatu appendi(olith, adanya (airan atau massa periappendiks$
d$ Barium enema
Suatu pemeriksaan *ray dengan memasukkan barium ke (olon melalui anus$ #emeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi*komplikasi dari appendisitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding$ ppendi(ogram memiliki sensitiitas dan tingkat akurasi yang tinggi sebagai metode diagnostik untuk menegakkan diagnosis appendisitis khronis$ &imana akan tampak pelebaranHpenebalan dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen hingga sumbatan usus oleh )ekalit$
e$ T*s(an
&apat menunjukkan tanda*tanda dari appendisitis$ Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendisitis seperti bila terjadi abses$ )$ Laparos(opi
Suatu tindakan dengan menggunakan kamera )iberopti( yang dimasukan dalam abdomen, appendiks dapat diisualisasikan se(ara langsung$ Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum$ Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendiks
maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendiks$
g$ =istopatologi
#emeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk diagnosis appendisitis akut $ da beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran histopatologi appendisitis akut$ #erbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran histopatologi appendisitis akut se(ara uniersal dan tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan operasi$
#. Dia4n/sis 3an Dia4n/sis "an3in4(67
Semua penderita dengan suspek pendisitis akut dibuat skor larado untuk membantu penegakan diagnosis$
Skor penilaian yaitu 0*4: tidak mungkin apendisitis, 5*7: samar*samar, 8*6: mungkin apendisiitis, D*"0: kemungkinan besar apendisitis$
&iagnosis banding pendisitis tergantung dari 3 )aktor utama: lokasi anatomi dari in)lamasi ppendiks, tingkatan dari proses dari yang simple sampai yang per)orasi, serta umur dan jenis kelamin$
a. 2astroenteritis akut +. 'leitis akut
c. Lim)adenitis mesenterika 3. Kelainan oulasi
e. 'n)eksi panggul -sal)ingitis, #'&. . Kehamilan ektopik
4. Torsio kista oarium h. ndometriosis eksterna i$ Batu saluran kemih j$ &iertikulitis
8. Kelainan urogenital pada pria l. &emam dengue
#emberian obat*obatan dapat berupa obat simptomatik berupa antinyeri untuk menghilangkan nyeri yang hebat pada penderita$ ntibiotik penting karena penyebab apendisitis salah satunya adalah bakteri$!
perasi pada apendisitis bersi)at segera -(ito., jenis operasi yang sering digunakan adalah operasi apendektomi$ Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan merupakan satu* satunya pilihan yang terbaik$ #enundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau per)orasi$ 'nsidensi appendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar !0+$!,3
<$ K/*2li8asi
a. Massa Pe,ia2en3i8ule,
Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroper)orasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum danHatau lekuk usus halus$ #ada massa periapendikular dengan pembentukan dinding yang belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika per)orasi diikuti oleh peritonitis purulenta generalisata$
#enderita sering datang dengan keluhan ringan berupa rasa tidak enak di perut kanan bawah$ Kadang teraba massa memanjang di regio iliaka
kanan$ Suatu saat bila terjadi in)eksi, akan timbul tanda apendisitis akut$ pendiktomi dilakukan pada in)iltrat periapendikuler tanpa pus yang telah ditenangkan$ Sebelumnya, pasien diberi antibiotik kombinasi yang akti) terhadap kkuman aerob dan anaerob$ Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 7*6 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi$ #ada anak ke(il, wanita hamil dan penderita usia lanjut, jika se(ara konserasi) tidak membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi se(epatnya$ +. pendisitis #er)orata
Keterlambatan diagnosis, merupakan )aktor utama yang berperan dalam terjadinya per)orasi apendiks$ 'nsidens per)orasi pada penderita di atas usia 70 tahun dilaporkan sekitar 70+$ ;aktor yang mempengaruhi tingginya insidens per)orasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi apendiks berupa
penyempitan lumen dan arteriosklerosis$ 'nidens tinggi pada anak disebabkan oleh dinding apendiks yang masih tipis, anak kurang komunikati) sehingga memperpanjang waktu diagnosis dan proses pendindingan kurang sempurna akibat per)orasi yang (epat dan omentum
anak belum berkembang$
#er)orasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut dan perut menjadi tenggang dan kembung$ Eyeri tekan dan de)ans muskuler
terjadi di seluruh perut, mungkin disertai dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan, peristaltik usus dapat menurun sampai menghilang akibat adanya ileus paralitik$
#erlu dilakukan laparotomi dengan insisi yang panjang, supaya dapat dilakukan pen(u(ian rongga peritoneum dari pus maupun pengeluaran )ibrin yang adekuat se(ara mudah serta pembersihan kantong nanah$ khir*akhir ini, mulai banyak dilaporkan pengelolaan apendisitis per)orasi se(ara laparoskopi apendiktomi$ #ada prosedur ini, rongga abdomen dapat dibilas dengan mudah$ =asilnya dilaporkan tidak berbeda jauh dibandingkan dengan laparotomi terbuka$
K. P,/4n/sis
&engan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat ke(il$ Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi$ Serangan berulang dapat terjadi bila appendiks tidak diangkat$
PENYA'IAN KASUS
I. ANAMNESA
A. I3entitas
"$ Eama lengkap : Tn$ < !$ <enis Kelamin : Laki*laki
3$ Amur : 5! tahun
4$ #ekerjaan : >iraswata
5$ lamat : <l$ ?$ Kartini, Singkawang Tengah
". Ri9aat Pena8it Se8a,an4
Keluhan Uta*a : Eyeri seluruh lapang perut terutama perut kanan bawah Ri9aat Pena8it Se8a,an4 :
Eyeri perut kanan bawah sejak ! minggu yang lalu$ Eyeri dirasakan hilang timbul seperti terkena benda tumpul, nyeri terasa semakin kuat saat pasien sedang berolahraga -lari pagi. ataupun akiti)itas lain seperti mengangkat barang yang berat$ Selama beberapa hari tersebut, pasien merasa mual dan
na)su makan berkurang, muntah disangkal$
! hari yang lalu pasien mengaku nyeri semakin terasa diseluruh bagian perut, nyeri yang dirasakan masih sama dengan sebelumnya yaitu hilang
timbul$
" hari SM?S pasien mengeluh tidak bisa buang angin dan BB$ Muntah -I. " kali, (airan berwarna bening dan berisi makanan$ BK tidak ada keluhan$ &emam -I., pusing -*.$
. Ri9aat Pena8it Dahulu
#asien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya$ ?iwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal$
Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa$
II. PEMERIKSAAN FISIK Status Gene,alis
Keadaan umum : tampak sakit ringan$ Kesadaran : ompos Mentis Tanda ital
• Tekanan darah : "!0HD0 mm=g • Eadi : "00 H menit
• Ea)as : !! H menit
• Suhu : 36,D0
Kulit : warna kulit ke(oklatan, sianosis -*., pu(at -*., ikterik -*. Kepala : tidak ada kelainan bentuk, simetris$
Mata : konjungtia anemis -*H*., sklera ikterik -*H*. Telinga: Sekret -*.
=idung : ?hinorea -*., &eiasi septum -*. Mulut : bibir sianosis -*.
Leher : pembesaran lim)onodi -*. <antung
• 'nspeksi : iktus kordis tidak terlihat • #alpasi : iktus kordis tidak teraba
• #erkusi : batas atas: S' '' linea parasternal sinistra
batas jantung kiri : S' '1 linea midklaikularis batas jantung kanan : S' 1 linea parasterna dekstra
#aru
* 'nspeksi : statis : simetris, dinamis : gerakan paru simetris * #alpasi : )remitus taktil sama di paru dekstra*sinistra * #erkusi : sonor di seluruh lapang paru
* uskultasi : suara na)as pokok esikuler -IHI., wheeJing -*H*., rhonki -*H*.
bdomen
* 'nspeksi : &istensi -*., darm (ontour -*. * uskultasi : bising usus -I. menurun
* #alpasi: Eyeri tekan -I. seluruh lapang perut dan kanan bawah, massa -*., hepar dan lien tidak teraba
* #erkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen kstremitas
dema -*., sianosis -*., jari tabuh -*., (apillary re)ill ! detik pada anggota gerak atas dan bawah$
Status Lokalis -?$ iliaka detra.
* 'nspeksi : dalam batas norma * #alpasi : massa -*., nyeri -I.
Eyeri tekan M($ Burney -I. ?osing sign -I.
'liopsoas sign -I. bturator sign -I. #emeriksaan ?T
* TMS normal * Mukosa li(in * mpula longgar * Massa -*.
* ET arah jam "" -I. * #rostat tidak membesar
III. PEMERIKSAAN PENUN'ANG a$ Laboratorium
ritrosit : 5$3! jutaH(mm Leukosit : "!$300H(mm =itung jenis leukosit : 0H0H0H65H""H! Trombosit : !"3$000H(mm =b : "5,3 gHdL =t : 40,5 + 2olongan darah : Bleeding time : 3F!0 lotting time : 7F00 ='1 : non reakti) =bsg : non reakti)
($ ;oto rontgen toraks
I&. DIAGNOSIS
#eritonitis generalisata e( pendiks per)orasi
&. TERAPI;TATALAKSANA * '1;& Eal 0,D+ !0 tpm
* ?en(ana operasi laparatomi eksplorasi dan apendiktomi * 'nj$ e)triaone " gramH"! jam
* 'nj$ ?anitidin 50 mgH"! jam * 'nj$ Ketorola( 30 mgH6 jam
&I. PROGNOSIS
d 1itam : dubia ad bonam d ;un(tionam : dubia ad bonam d Sana(tionam : dubia ad bonam
"A" I& PEM"A#ASAN
#asien laki*laki, datang ke '2& dengan keluhan utama a danya nyeri seluruh lapang perut terutama perut kanan bawah$ Eyeri perut kanan bawah sejak ! minggu yang lalu$ Eyeri dirasakan hilang timbul seperti terkena benda tumpul, nyeri terasa semakin kuat saat pasien sedang berolahraga -lari pagi. ataupun akiti)itas lain seperti mengangkat barang yang berat$ Selama beberapa hari tersebut, pasien merasa mual dan na)su makan berkurang, muntah disangkal$ ! hari yang lalu pasien mengaku nyeri semakin terasa diseluruh bagian perut, nyeri yang dirasakan masih sama dengan sebelumnya yaitu hilang timbul$ " hari SM?S pasien mengeluh tidak bisa buang angin dan BB$ Muntah -I. " kali, (airan berwarna bening dan berisi makanan$ BK tidak ada keluhan$ &emam -I., pusing
-*.$
2ejala utama pendisitis adalah nyeri perut$ #ada apendisitis akut gejala khas yang sering timbul adalah adanya radang mendadak pada appendiks yang memberikan gejala lokal$ walnya, nyeri dirasakan di)us terpusat di periumbili(al, kemudian terlokalisir di ?L@, kadang disertai kram yang hilang timbul$ &urasi nyeri berkisar antara "*"! jam, dengan rata*rata 4*7 jam$ 1ariasi dari lokasi anatomi ppendiks berpengaruh terhadap lokasi nyeri$
Amumnya, pasien mengalami demam saat terjadi in)lamasi ppendiks, biasanya suhu naik hingga 36o$ Tetapi pada keadaan per)orasi, suhu tubuh meningkat hingga C 3Do$ noreksia hampir selalu menyertai pendisitis$ #ada
85+ pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja$ Muntah disebabkan oleh stimulasi sara) dan ileus$
;e(alith merupakan penyebab umum obstruksi ppendiks$ #enyebab lainnya adalah hipertro)i jaringan lim)oid, sisa barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan parasit$
bstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi$ &istensi merangsang akhiran serabut sara) a)eren nyeri
is(eral, mengakibatkan nyeri yang samar*samar, nyeri di)us pada perut tengah atau di bawah epigastrium$ bstruksi tersebut mneyebabkan mu(us yang diproduksi mukosa mengalami bendungan$ Makin lama mu(us tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen$ Kapasitas lumen apendiks normal hanya sekitar 0," ml$ <ika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 70 (m=!0$
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran lim)e, terjadi ulserasi mukosa dan inasi bakteri$ 'n)eksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah -edema. dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural -dinding apendiks.$ Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat$ =al tersebut akan menyebabkan obstruksi ena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding$ #eradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah$ Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi in)ark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene$ Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa$ Bila dinding yang telah rapuh itu pe(ah, akan terjadi apendiks perforasi$ 2angren dan per)orasi khas dapat terjadi dalam !4*37 jam$
#ada pasien ini gejala apendisitis yang mun(ul sejak ! minggu yang lalu kemudian berkembang menjadi apendiks per)orasi$ Ke(epatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada irulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, )ibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti esika urinaria, uterus tuba, men(oba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini$ Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi per)orasi maka akan timbul peritonitis$
Berdasarkan pemeriksaan )isik abdomen ditemukan adanya nyeri tekan kanan bawah dan seluruh lapang perut yang menunjukkan adanya in)lamasi lo(al apendiks yang diikuti gejala peritonitis oleh apendiks per)orasi yang terjadi$ &e)ans mus(ular umumnya juga dapat terjadi akibat adanya rangsangan peritoneum parietal$ #ada auskultasi ditemukan adanya bising usus menurun yang
dapat terjadi karena ileus paralitik yang mun(ul pada peritonitis akibat apendiks yang per)orasi tersebut$
Terdapat beberapa maneuer diagnosti( yang biasa digunakan pada pemeriksaan apendisitis$ #ada pasien ini didapatkan tanda positi) pada titik M($ Burney, ?osing sign, Blumberg sign, psoas sign dan obturator sign$ Maneuer ini umumnya bergantung pada letak apendiks pasien$
#emeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis yang menggambarkan adanya in)eksi$
Keterlambatan diagnosis dan penanganan, merupakan )aktor utama yang berperan dalam terjadinya per)orasi apendiks$ 'nsidens per)orasi pada penderita di
atas usia 70 tahun dilaporkan sekitar 70+$ ;aktor yang mempengaruhi tingginya insidens per)orasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi apendiks berupa penyempitan lumen dan
arteriosklerosis$
#er)orasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut dan perut menjadi tenggang dan kembung$ Eyeri tekan dan de)ans muskuler terjadi di seluruh perut, mungkin disertai dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan, peristaltik usus dapat menurun sampai menghilang akibat adanya ileus paralitik$
#erlu dilakukan laparotomi dengan insisi yang panjang, supaya dapat dilakukan pen(u(ian rongga peritoneum dari pus maupun pengeluaran )ibrin yang adekuat
se(ara mudah serta pembersihan kantong nanah$
Selain dilakukan laparotomi dan apendiktomi, pasien ini juga diberikan analgetik ketorola( 30mgH6jam sebagai obat simptomatik untuk menghilangkan nyeri pasien$ e)triaone "gH"! jam diberikan sebagai antibioti( spe(trum luas yang mana salah satu penyebab apendisitis adalah in)eksi yang juga ditandai dengan leukositosis pada hasil pemeriksaan laboratorium pasien$ ?anitinin 50mgH"! jam diberikan sebagai prote(tor lambung$ ?anitidin merupakan agen =! blo(ker$ ?anitidin diberikan untuk melindungi lambung akibat kerja dari ES'& yang mengurangi prostaglandin -/*" /*!. untuk perbaikan sel epitel lambung$ ?anitidin mengurangi produksi asam lambung, sehingga dapat men(egah iritasi pada lambung, mengurangi rasa mual dan muntah$
Terapi dan pembedahan yang segera pada pasien ini dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien sehingga prognosis yang baik masih bisa di(apai$
"$ Bashin SK et al$ !008$ 1ermi)orm ppendi and (ute ppendi(itis$ <K S(ien(e$
!$ &e <ong,$>$, Sjamsuhidajat, ?$, !004$ Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2$ 2$ <akarta$
3$ Bruni(ardi ;$ !0"0$ S(hwartJFs #rin(iples o) Surgery$ Tenth dition$ Eew Nork$ M( 2raw*=ill$
4$ Matto KL$ !004$ #hiladelphia: lseier Saunders : "36"*D3
5$ Lally K#, o S, ndrassy ?<, ppendiks$ 'n: Sabiston Texbook of Surgery$ "8th edition$ d:Townsend M, Beau(hamp ?&, ers BM,
7$ S(hwartJ, Spen(er, S$, ;isher, &$2$, "DDD$ Principles of Surge ry seent edition$ M(*2raw =ill a &iision o) The M(2raw*=ill ompanies$ nigma an nigma le(troni( #ubli(ation$
8$ Mansjoer,$, dkk$ !000$ !apita Selekta !edokteran Edisi !etiga "ilid !edua$ #enerbit Media es(ulapius ;akultas Kedokteran Aniersitas
'ndonesia$ <akarta$
6$ =ardin, M$, "DDD$ Acute Appendisitis #$eie% and &pdate$ The meri(an (ademy o) ;amily #hysi(ians$ Teas M Aniersity =ealth S(ien(e enter, Temple, Teas $http:HHwww$aa)g$org
