LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

A. PENGERTIAN

Cedera kepala adalah cedera yang dapat mengakibatkan kerusakan otak akibat perdarahan dan pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan penyebab peningkatan tekanan intra kranial (TIK). (Brunner & Suddarth, 2002).

B. ETIOLOGI

1. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:

a. Kulit : Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.

b. Tulang : Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup

& terbuka).

c. Otak : Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang, berat), difusi laserasi.

(Arief mansjoer, 2000).

2. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi : a. Oedema otak

b. Hipoksia otak c. Kelainan metabolik d. Kelainan saluran nafas e. Syok

C. PATOFISIOLOGI

Cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus melalui durameter) atau tertutup (trauma tumpul tanpa penetrasi menembus dura). Cedera kepala terbuka memungkinkan patogen-patogen lingkungan memiliki akses langsung ke otak.

Apabila terjadi perdarahan dan peradangan akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. (Elizabeth, J. 2001).

D. JENIS-JENIS CEDERA KEPALA

Terdapat beberapa jenis cedera kepala sebagian langsung menyebabkan kehilangan kesadaran sedangkan yang lain menimbulakan efek yang lambat.

Jenis-jenis cedera kepala yaitu :

1. Kontusio adalah cedera kepala tertutup ditandai oleh hilangnya kesadaran 2. Hematoma epidura adalah penimbunan darah diatas durameter.

3. Hematoma subdura adalah penimbunan darah dibawah durameter, tetapi diatas membran arachnoid.

4. Perdarahan sub arachnoid adalah akumulasi darah dibawah membran arachnoid, tetapi diatas piameter.

5. Hematoma intra serebrum adalah perdarahan di dalam otak itu sendiri.

E. MANIFESTASI KLINIS

1. Pada kontusio kehilangan kesadaran segera pada hematoma, kesadaran mungkin hilang atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom.

2. Abnormalitas pupil

3. Pola nafas dapat muncul segera progressif menjadi abnormal.

4. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan TIK.

5. Dapat timbul muntah akibat peningkatan TIK

6. Mungkin timbul gangguan penglihatan dan pendengaran serta disfungsi sensori. (Elizabeth, J. 2001).

F. KOMPLIKASI

Komplikasi yang muncul dari CKR yaitu dapat menyebabkan kemunduran pada kondisi pasien karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progressif dan herniasi otak. Edema serebral adalah penyebab paling umum dari peningkatan tekanan intrakranial pada pasien yang mendapat cedera kepala.

Komplikasi lain yaitu defisit neurologi dan psikologi (tidak dapat mencium bau- bauan, abnormalitas gerakan mata, afasia, defek memori dan epilepsi).

(Brunner & Suddarth, 2002).

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diagnostik tengkorak dengan sinar X dapat mengidentifikasi lokasi fraktur atau hematoma. CT Scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan luas cedera. (Elizabeth, J. 2001).

H. PENATALAKSANAAN

1. Kontusio ringan atau sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring.

2. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh darah yang pecah dan evakuasi hematoma searah bedah.

3. Untuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotik 4. Pemberian diuretik obat inflamasi.

PROSES KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah, dan memulihkan kesehatan.

Proses keperawatan adalah salah satu alat bagi perawat untuk memecahkan masalah yang terjadi pada pasien. Proses keperawatan mengandung unsur-unsur yang bermanfaat bagi perawat dan klien. Perawat dan klien membutuhkan proses asuhan keperawatan, merencanakan, melaksanakan, dan menilai hasil dari asuhan keperawatan Hidayat Alimul. A. A, (2002). Olehnya itu perlu melaksanakan pendokumentasian keperawatan untuk memperoleh data yang lengkap dengan menggunakan langkah secara sistematis terdiri dari :

A. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah suatu upaya pengumpulan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.

Tahapan ini mencakup 3 kegiatan yaitu pengumpulan data, analisa data dan penentuan masalah kesehatan serta keperawatan Zaidin Ali, (2001).

Riwayat kesehatan meliputi pertanyaan berikut ini : 1. Kapan cedera terjadi ?

2. Apa penyebab cedera ? peluru kecepatan tinggi ? objek yang membantu kepala ? jatuh ?

3. Dimana arah dan kekuatan pukulan ?

4. Apa ada kehilangan kesadaran ? apa durasi periode tidak sadar ? dapatkah pasien dibangunkan ? riwayat tidak sadar atau amnesia setelah cedera kepala menunjukkan derajat kerusakan otak yang berarti diman perubahan

selanjutnya dapat menujukkan pemulian atau terjadinya kerusakan otak sekunder.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai sesorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesahatan atau proses kehidupan yang actual atau potensial (NANDA 1990). diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi tanggung gugat perawat.

Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan diagnosa keperawatan harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan yaitu : diagnosa tipe keperawatan actual, risiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera serta sindrom. Hidayat Alimul. A. A, (2002).

Berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin timbul meliputi :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan akumulasi cairan pada otak.

2. bersihan jalan nafas dan ventilasi tidak efektif berhubungan dengan hipoksia.

3. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan metabolisme pembatsan cairan dan asupan yang tidak adekuat.

4. resiko terhadap kecelakaan yang diharapkan pada diri sendiri atau orang lain berhubungan dengan disorientasi, gelisah dan kerusakan otak.

5. Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, penetapan pemecahan masalah, dan

menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah klien. Hidayat Alimul.

A. A, (2002)

1. Pertahankan tingkat kesadaran

Salah satu tujuan dalam merawat pasien cedera kepala yaitu mempertahankan tingkata kesadaran untuk mengetahui perkembangan motorik sensorik dapat melaporkan tidak adanya atau menurunnya berat sakit kepala dan dapat mendemostrasikan tidak adanya perbaikan kognitif dan tanda perbaikan TIK.

2. Mempertahankan jalan nafas

Salah satu tujuan keperawatan yang paling penting dalam merawat pasien cedera kepala adalah membangun dan mempertahankan jalan nafas adekuat, otak sangat sensitif terhadap hipoksia dan penurunan neurologik yang dapat memburuk jika pasien hipoksia.

3. Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit.

Kerusakan otak dapat menghasilkan disfungsi hormonal dan metabolik, pemantauan terhadap konsentrasi elektrolit serum adalah penting terutama pada pasien yang mendapat diuretik osmotik sehingga sekresi hormon mengalami diabetes insipidus.

4. Memberi nutrisi adekuat

Cedera kepala menybabkan perubahan metabolisme yang meningkat, konsumsi kalori dan eksresi nitrogen, terapi steroid juga meningkat, status katabolisme sehingga bila keadaan pasien stabil segera diberikan makanan melalui pipa nasogastrik.

5. Pendidikan pasien dan keluarga serta pertimbangan perawatan dirumah D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tindakan keperawatan adalah tindakan yang diberikan oleh perawat kepada klien dengan tujuan mengatasi masalah yang terjadi pada manusia dengan berdasar kepada perencanaan yang telah dibuat pada catatan intervensi

Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan. Untuk memperoleh pelaksanaan yang efektif, dituntut pengetahuan dan keterampilan yang luas dari tenaga perawat untuk memberikan pelayanan perawatan yang baik dan bermutu yang telah ditentukan dan direncanakan.

a. Melaksanakan rencana keperawatan.

Segala informasi yang tercakup dalam rencana keperawatan merupakan dasar atau pedoman dalam intervensi perawatan.

b. Mengidentifikasikan reaksi / tanggapan klien

Dalam mengidentifikasi reaksi / tanggapan klien dituntut upaya yang tidak tergesa-gesa, cermat dan teliti, agar menemukan reaksi klien sebagai akibat tindakan keperawatan yang diberikan. Dengan melihat akan sangat membantu perawat dalam mengidentifikasikan rekasi klien yang mungkin menunjukkan adanya penyimpangan-penyimpangan.

c. Mengevakuasi tanggapan / reaksi klien.

Dengan cara membandingkan terhadap syarat-syarat dengan hasil yang diharapkan. Langkah ini merupakan langkah yang pertama yang dipenuhi bila perawat telah mencapai tujuan. Syarat yang kedua adalah intevensi dapat diterima oleh klien.

E. EVALUASI

Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status

pasien dari hasil tindakan keperawatan. Evaluasi membeerikan informasi sehingga memungkinkan revisi perawatan. Hidayat Alimul. A. A, (2002)

Disamping evaluasi merupakan proses yang kontinue untuk menjamin kualitas dan ketepatan perawat yang diberikan, dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk menentukan kefektifan rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Yang perlu dievaluasi adalah sebagai berikut : a. Apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah tercapai atau belum.

b. Apakah masalah yang ada sudah terpecahkan atau belum.

c. Apakah perlu pengkajian kembali.

Hasil yang diharapakan :

1. Mencapai atau memperthankan tingkat kesadaran agar membaik serta fungsi sensorik dan motoriknya.

2. Mencapai atau mempertahankan latihan jalan nafas yang efektif, ventilasi dan oksigenasi otak agar tercapainya nilai gas darah normal dan bunyi nafas normal saat diauskultasi.

3. Agar tercapainya keseimbangan cairan dan elektrolit yang memuaskan a. Memperlihatkan elektrolit serum dalam nilai normal.

b. Menunjukkan tanda klinis dehidrasi dan kelebihan hidrasi.

4. Mencapai status nutrisi yang adekuat

a. Terdapat kurang dari 50 cc isi lambung saat diaspirasi sebelum pemberian makan melalui cairan lambung

b. Bebas dari distensi lambung dan muntah.

c. Memperlihatkan penurunan berat badan minimal

5. Pasien dan anggota keluarga berpartisipasi dalam proses rehabilitasi

PATOFISIOLOGI PENYIMPANGAN KDM

DAFTAR PUSTAKA

1. Arief mansjoer. 2000. Kapita Selekta kedokteran. Edisi 3, jakarta FKUI.

2. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar KeperawatanMedikal bedah. Edisi 8, Vol. 3, jakarta, EGC.

3. Doengoes. E. marlynn, dkk. 2000. Rencana Asuhan keperawatan, jakarta, EGC.

4. Elisabeth j.corwin,2001 buku saku patofisiologi.jakarta EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. I DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGIS “CEDERA KEPALA RINGAN” DI

INSTALASI RAWAT MEDICAL SURGICAL RSUP SANGLAH DENPASAR

PENGKAJIAN A. BIODATA

1. Identias Klien

Nama : Tn ”I”

Umur : 41 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Status : Kawin

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : PNS

Alamat : Br. Asal Karangasem Tgl. Masuk RS : 6 Mei 2006

Tgl. Pengkajian : 9 mei 2006

Diagnosa Medik : Cedera kepala Ringan (CKR) 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M

Umur : 36 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Pendidikan : Tamat SLTP

Pekerjaan : IRT

Alamat : Br. Asal Karangasem Hubungan : Istri

B. RIWAYAT KELUHAN

a. Keluhan Utama : Nyeri kepala b. Riwayat Keluhan Utama

Klien masuk rumah sakit bagian IRD pada tanggal 6 Mei 2006 dengan keluhan cedera pada kepala. Sebelumnya klien dirawat di RS karangasem selama 4 hari karena mengalami kecelakaan lalu lintas, karena tidak ada perubahan maka dirujuk ke RSUP Sanglah Denpasar untuk menjalani tindakan operasi (tanggal 6 Mei 2006) pada saat pengkajian (9 Mei 2006) klien mengatakan nyeri pada kepala dengan skala 7 (sedang) keluhan ini dirasakan hilang timbul. Hal yang memperberat apabila klien duduk atau bergerak sedangkan hal yang meringankan apabila klien berbaring.

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS karangasem, klien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya, tidak ada riwayat ketergantungan narkoba dan alkohol. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan, ada riwayat operasi, klien kadang-kadang merokok keluarga klien tidak mengingat lagi riwayat imunisasinya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram 3 generasi

?

?

50 4

3 41 ₃

6

9 7

KETERANGAN :

: Laki – laki : Perempuan : Klien

: Meninggal dunia : Garis keturunan : Tinggal serumah

?

: Umur yang tidak diketahui

Keterangan :

G I : Nenek dan kakek meninggal karena faktor usia lanjut

G II : Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit menular G III : Tidak ada saudara klien yang menderita penyakit menular

Komunikasi dalam keluarga klien harmonis, dan terjalin akrab.

C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL 1. Konsep Diri

a. Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah serta dpat beraktifitas seperti biasanya.

b. Identitas diri

Klien adalah anak kelima dari 5 bersaudara, klien bekerja sebagai PNS (lurah).

41

c. Harga diri

Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang, jika nantinya sembuh dan kembali kerumah dia akan melaksanakan

pekerjaannya seperti biasanya.

d. Peran diri

Klien adalah sebagai suami dari serang istri dan dua orang anak, klien berperan sebagai kepala keluarga dalam memenuhi kebutuhan hidup keluarga sehari-hari.

e. Gambaran diri

Klien mengatakan bahwa penyakit yang dialaminya adalah cobaan dari Tuhan, dan harus diterima dengan sabar dan tabah.

2. Pola Kognitif

Klien dan keluarga mengatakan kurang tahu tentang penyakit yang dialami oleh klien namun demikiana klien dan keluarga hanya menyerahkan kepada yang maha kuasa.

3. Pola Koping

Klien terlihat sabar dalam menghadapi penyakitnya dan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan Yang Maha kuasa.

4. Pola Interaksi

Klien dapat berinteraksi dengan tenaga perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya.

D. RIWAYAT SPIRITUAL

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit, klien taat dalam menjalankan ibadah, saat sakit klien tetap berdoa, dan menyerahkan semuanya kepada Tuhan.

E. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum

Saat ini klien terbaring ditempat tidur dengan keadaan umum lemah, ekspresi wajah meringis, TTV ; TD : 110/70 mmHg, N : 78 x/mnt, P : 20 x/mnt, S : 38

0C, nampak balutan verban pada kepala klien, dengan drain yang sedikit

kotor, kegiatan sehari-hari klien dilakukan ditempat tidur dengan bantuan keluarga (istri).

b. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmhg N : 78 x/mnt P : 20 x/mnt

S : 38 ⁰C

c. Sistem pernafasan

a. Hidung : tidak terdapat rineta, kemampuan penciuman baik, tidak ada perdarahan pada hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak terdapat polip.

b. Bentuk dada : normal chest dengan perbandingan ukuran anteria posteria dan trcuversol 1 : 2, tidak ada otot bantu pernafasan, tidak ada retraks dada 2 suara nafas veskuler.

c. Pengembangan dada mengikuti gerak nafas.

4. Sistem Kordiovaskuler

a. Konjungtiva tidak anemis, bibir pecah-pecah dan pucat, artesi carotis kuat dan tck vena jugularis tidak meninggi.

b. Bunyi jantung sisa tunggal reguler.

5. Sistem Pencernaan

a. Klien mengalami anoreksia b. Sklera tidak uterus

c. Jumlah gigi klien normal ₃₂₁₂³²¹² ₂₁₂₃²¹²³ d. Tidak teraba ada pembesaran kelenjar tiroid e. Tidak teraba ada pembesaran hepar

f. Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen g. Bibir klien pucat dan pecah-pecah.

6. Sistem Indra

a. Mata

Konjungtiva tidak anemi, kelopak mata nampak bengkak dan hemadoma reaksi pupul isokor, lapang pandang 160^o gerakan bola mata ke segala ara, terdapat nyeri tekan pada mata dan dapat melihat dalam jarak jauh maupun dekat.

b. Hidung

Tidak ada polip tidak ada secret, hidung simetris kiri dan kanan dan mampu membedakan bau-bauan.

c. Telinga

Klien tidak memakai alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik, tidak ada tanda infeksi, simetris kiri dan kanan dan tidak ada nyeri tekan dan massa.

7. Sistem Saraf

a. Tingkat kesadaran

E : membuka mata secara spontan 4

V : orientasi baik 5

M : mengikuti perintah 6

Skor GCS 15 b. Tingkat kesadaran : Composmentis

c. Koordinasi tidak dikaji karena klien tidak dapat berjalan d. Orientasi tempat waktu dan orang baik

f. Sensets dapat membedakan antara panas dan dingin g. Klien merasa pusing bila bergerak

h. Refleks fisiologis

 Biseps (+)

 Triseps (+)

 Achilles (+)

i. Refleks patologis

 Babinsky (-)

 Brudsinsky (-)

 Kernig sign (-) j. Saraf kranial

Nervus I : Olfactorius

* Klien mampu membedakan sensas bau-bauan Nervus II : Optikus

* Klien dapat melihat dengan jelas objek yang ada di hadapan Nervus III, IV, VI : okkulomotorius, trocleas, abduren

i. Klien dapat menggerakkan bola matanya ii. Klien dapat membuka mata secara spontan iii. Pupil kotor jika terkena cahaya

Nervus V : Trigenius

iv. Klien dapat merasakan sensas pada wajah v. Klien mampu mengunyah dengan baik Nervus VII : fasialis

vi. Gerakan otot wajah tidak mengalami gangguan ekspresi wajah meringis kesakitan karena nyeri

Nervus VIII : vertibulohalehraris

vii. Klien dapat mendengarkansuara-suara disekelingnya, klien tidak mampu bergerak karena nyeri.

Nervus X : Vagus

viii. Rangsangan menelan dan nafsu makan menurun Nervus IX : Glosofaringeus

ix. Rasa kecap pada tidak bauk x. Klien dapat mengontrol saliva Nervus XI : Aksedorius spinal

xi. Gerakan otot rahang tidak mengalami gangguan klien tidka bisa memutar kepala karena nyeri.

Nervus XII : Hipoglosus

 Gerakan lidah baik tidak tremax

G. Pola Kegiatan sehari-hari

No Kegiatan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit 1.

2.

3.

Nutrisi a. Makan

- Pola makan - Frekuensi makan - Nafsu makan - Makanan pantangan - Mandiri at dibantu b. Minum

- Sumber air - Jenis - Frekuensi - Mandiri/dibantu Eliminasi

a. BAB - Frekuensi

- Warna & konsistensi b. BAK

- Frekuensi - Warna - Bau

Istirahat dan tidur a. Tidur malam

Nasi, lauk, sayur buah 3 x sehari

Baik

# ada Mandiri Air Pam Air putih 6-8 gls Mandiri 1-2 x sehari Kuning & lembek

4-5 x sehari Kuning jernih Amoniak 23.30 – 16.00

Bubur, telur, buah 3 x sehari

# ada Dibantu Aqua

Air putih, susu 3-4 gls

Dibantu

Kadang-kadang Kuning & lembek

2-3 x sehari Kuning Amoniak 24.00 – 05.00

4.

5.

b. Tidur siang c. Kualitas tidur Personal Hygiene a. Kebiasaan mandi b. Kebiasaan sikat gigi c. Kebersihan rambut d. Kebersihan kuku Olah raga & aktifitas a. Jenis olah raga b. Olah raga teratur c. Kapan dilakukan

12.00 – 13.00 Nyenyak 2 x sehari 2 x sehari 3 x seminggu 1 x seminggu

12.00 – 13.00

Sering terjaga tengah malam

1 x sehari dengan lap bersih

# pernah

# pernah

# pernah melakukan H. Pengobatan dan Perawatan

1. Pengobatan :

 Benocetam 3 x 1200 mg

 Rolac 3 x 1 tab

 Lisotom 3 x 1 tab 2. Perawatan cedera kepala

 Pantau tanda-tanda meningkatnya tekanan intra kronial 15-30

 Pertahankan posisi leher dalam posisi normal

 Hindari cidera (memasang pengaman)

 Pantau masukan cairan I. Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal 07 Mei 2006

 Laboratorium Nilai Normal

WBC 13,1 H 103/ul

RBC 3,93 L 106/ul

HGB 11,9 L g/dl

HET 35,5 L %

MCV 90,5 FL

MCH 30,2 pg

MCHC 33,4 g/dl

RDCO 12,7 %

PLT 261 10-3/ul

 Ct scan kepala

EDH parietol ochipital

DATA FOKUS (CP I A)

No Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengadakan nyeri pada bagian kepala

 Klien mengatakan nyerinya hilang timbul

 Klien mengatakan sering pusing

 Klien mengatakan kadang-kadang sakit kepala

 Klien mengatakan nyeri bila bergerak

 Klien mengatakan aktifitas sehari- hari dilakukan di tempat tidur

 Klien mengatakan biasanya mual

 Klien nampak lemah

 Klien nampak mual

 Ekspresi wajah nampak meringis

 Tampak udem kacamata

 Kebutuhan sehari-hari klien dilakukan di tempat tidur

 TTV :

TD : 110/70 mmHg N : 78 x 1

P : 20 x 1 S : 38 ^oC

ANALISA DATA (CP I B)

No Data Etiologi Masalah

1.

2.

3.

DS : - Klien mengatakan kadang- kadang sakit kepala - Klien mengatakan pusing

bila bergerak DO : - Klien tampak mual

- Tampak edema kajamata - TTV :

TD : 110/70mmHg P : 20 x 1 N : 78 x 1 – S : 38^oC

DS : - Klien mengatakan nyeri pada kepala

- Klien mengatakan nyeri hilang timbul

DO : - Ekspresi wajah klien nampak meringis

- TTV :

TD : 110/70 mmHg P : 20 x 1

N : 78 x 1 S : 38

DS : - Klien mengeluh nyeri bila bergerak

- Klien mengatakan aktifitas sehari-harinya dilakukan di tempat tidur

DO : - Nampak kebutuhan sehari- hari klien dilakukan di tempat tidur

Trauma kepala tertutup



Menembus epidural



Kerusakan pembuluh darah



Hematoma pada otak



Gangguan perfusi jaringan serebral

Trauma perfusi



Terputusnya kontinitas jaringan



Merangsang reseptor nyeri



Merangsang pengeluaran Mediator kimia : Histamin, bradikinin

scrotinin

 Cortex serebri



Nyeri di persepsikan

Trauma tumpul pada kepala



Klien merasa pusing



Kebutuhan ADL klien dilakukan ditempat tidur



Gangguan mobilitas fisik

Gangguan perfus jaringan serebral

Nyeri

Gangguan mobilitas fisik

RUMUSAN MASALAH (CP II)

No Gangguan Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratas 1.

2.

Nyeri kepala b/d terputusnya kontuinitas jaringan pada kepala Gangguan mobilitas fisik b/d adanya trauma tumpul

09 Mei 2006

09 Mei 2006

RENCANA KEPERAWATAN (CP III)

NDX Tujuan Intervensi Rasional

1.

2.

Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan klien menunjukkan nyeri

berkurang/ teratasi dengan kriteria :

 Ekspresi wajah ceria

 TTV dalam batas normal :

TD : 110/70-130/gd mmHG

N : 60-80 x 1 P : 18-24 x 1 S : 36-37 ^oC

Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan klien menun-jukkan aktifitas sehari-hari dapat dilakukan dengan kriteria :

 Klien dapat melakukan aktifitas sehari-hari

 Aktifitas dilakukan secara mandiri

1. Observasi TTV

2. Kaji tingkat nyeri dengan skala 0-10

3. Berikan posisi yang nyaman

4. Anjurkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam 5. Penatalaksanaan

pemberian obat analgetik

1. Bantu klien melakukan aktifitas sehari-hari 2. Latih klien untuk bangun

sendiri

3. Anjurkan klien untuk menggerakkan anggota badannya

1. Merupakan indikator perubahan status kesehatan 2. Untuk mengetahui klien dalam

keadaan nyeri berapa dan memudahkan intervensi yang dilakukan

3. Posisi yang nyaman dapat menunjang ketegangan otot akibat nyeri

4. Tehnik relaksasi dapat mengu- rangi ketegangan otot akibat nyeri

5. Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan

1. Untuk memenuhi kebutuhan yang diperlukan

2. Agar klien tidak tergantung dan melancarkan peredaran darah

3. Agar tidak terjadi kekakuan otot dan persendian

IMPLEMENTASI (CP IV)

Hari/Tgl No. DX Jam Implementasi dan Hasil

Selasa 09/05/06

1.

2

09.20

09.00

10.15

11.00 12.00 09.45

10.20

1. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien dengan hasil klien mengatakan nyeri bila klien merubah posisinya, klien dalam skala nyeri sedang

2. Mengobservasi TTV dengan hasil : TD : 110/70 mmHG P : 20 x 1 N : 78 x 1 S : 38^oC

3. Memberikan posisi yang nyaman dengan hasil klien nampak baik dengan posisi mising kiri

4. Menganjurkan tehnik relaksasi yaitu nafas dalam dengan hasil klien masih nyeri 5. Pemberian obat analgetik yaitu :

1. Membantu klien melakukan aktifitas sehari- hari dengan hasil aktifitas sehari-hari dilakukan di tempat tidur dengan bantuan keluarga dan perawat.

2. Melatih klien untuk bangun sendiri agar klien tidak tergantung hasil klien masih nampak dan bantu

3. Menganjurkan klien untuk menggerakkan anggota badannya dengan hasil klien tidak bisa menggerakkan badan.

Hari/Tgl No. DX Jam Implementasi dan Hasil

Rabu, 10/05/06

1

2

09.45

09.30

11.000 11.000 12.000 12.00

1. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan klien dengan hasil nyeri dirasakan tanpa adanya gangguan istirahat dan tidur yaitu skala ringan (0-3)

2. Mengobservasi TTV dengan hasil TD : 120/70 mmHG P : 20 x 1 N : 72 x 1 S : 36,5 ^oC 3. Memberi posisi yang nyaman dengan hasil

posisi miring/setengah duduk

4. Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam dengan hasil nyeri mulai berkurang

5. Pemberian obat analgetik

1. Membantu klien melakukan aktifitas sehari- hari dengan hasil klien hanya dibantu jika klien membutuhkan sesuatu.

2. Melatih klien untuk bangun sendiri dengan hasil klien dibantu dalam aktifitas

3. Menganjurkan klien untuk menggerakkan anggota badannya dengan hasil klien belum dapat menggerakkan badannya dengan sendirinya.

CATATAN PERKEMBANGAN (CP V)

Hari/Tgl No. DX Jam Evaluasi / Soap

Selasa, 09/05/06

Rabu, 10/05/06

1

2

1

2

12.15

13.00

12.15

13.00

S : Klien mengatakan nyeri di bagian kepala O : Ekspresi wajah meringis

TTV : TD : 110/70 mmHg P : 20x/m N : 78 x 1 S : 38^oC A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5

S : Klien melaksanakan aktifitas sehari-harinya di tempat tidur

O : Nampak kebutuhan aktifitas sehari-hari klien dan lakukan di tempat tidur oleh keluarganya

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3

S : Klien mengatakan nyeri tapi tidak ada gangguan istirahat dan tidur

O : Ekspresi wajah agak rileks

TTV : TD : 110/70 mmHg P : 20 x 1 N : 72 x 1 S : 36,5 ^oC A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 5 S : Klien mengatakan aktifitas sehari-hari

dilakukan di tempat tidur

O : Nampak kebutuhan sehari-hari klien dilakukan di tempat tidur

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3

 Sistem pernafasan

 Sistem kardiovaskuler

 Sistem pencernaan

 Sistem indra

 Sistem persarafan

 Sistem muskuloskeletal

 Sistem integumen

 Sistem endokrin

 Sitem perkemihan

 Sistem immun

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 Laboratorium

 CT Scan kepala

4. PERAWATAN DAN PENGOBATAN

 Perawatan

 Pengobatan

5. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

NO JENIS KEGIATAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Nutrisi

 Makanan

 Minuman 2. Eliminasi

 BAB (buang air besar)

 BAK (buang air kecil) 3. Persoanal hygiene

 Mandi

 Gosok gigi

 Cuci rambut

 Gunting kuku 4. Istirahat dan tidur

 Siang

 Malam

DATA FOKUS

Nama Pasien :

No RM :

Ruang Rawat :

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan nyeri pada kepala



 Ekspresi wajah meringis

ANALISA DATA

Nama Pasien :

No RM :

Ruang Rawat :

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1.  DS :

 DO:

2.

3.

DIGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No RM :

Ruang Rawat :

NO DIAGNOSA TANGGAL DITEMUKAN

TANGGAL TERATASI 1.

2.

3.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No RM :

Ruang Rawat :

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1.

2.

3.

CATATAN TINDAKAN

Nama Pasien :

No RM :

Ruang Rawat :

HARI/TANGGAL NO. DX JAM IMPLEMENTASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

No RM :

Ruang Rawat :

HARI/TANGGAL NO. DX JAM EVALUASI/SOAP