Makalah DTM Endodontik Pedo (1)

Makalah Pediatric Endodontic

PERAWATAN ENDODONTIK PADA ANAK

OLEH:

Zahratul Muhaira 2213501010002

DOSEN PEMBIMBING drg.Vera Yulina, Sp.KGA

PROGRAM STUDI PROFESI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA BANDA ACEH

2023

Meskipun sudah muncul strategi preventif yang bervariasi seperti fluoridasi, sealant, dan penekanan pada pencegahan karies, premature loss gigi sulung dan permanen muda sudah menjadi umum. Pencegahan total karies adalah tujuan akhir dari kedokteran gigi, tapi prosedur-prosedur tersebut harus dimanfaatkan untuk menjaga gigi sulung dan permanen muda dari karies.

TUJUAN PERAWATAN PULPA

- Konservasi gigi dalam keadaan sehat dan berfungsi sebagai komponen integral gigi-geligi

- Menjaga ruang lengkung rahang dan mencegah terjadinya maloklusi kare gigi premature loss

- Memelihara estetik, mastikasi

- Mencegah kebiasaan lidah yang menyimpang - Membantu dalam berbicara

- Mencegah efek psikologi yang berkaitan dengan kehilangan gigi Ada beberapa keadaan yang tidak bisa dilakukan perawatan pulpa:

- Pasien kompromis

- Gigi tidak dapat direstorasi - Kecepatan resorpsi akar - Harapan kesehatangigi

Keberhasilan perawatan pulpa bergantung pada diagnosis sistemik dan evaluasi situasi klinis, sehingga memberikan perawatan yang sesuai. Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum menegakkan diagnosis untuk perawatan pulpa:

- Keluhan utama

- Riwayat medis (sistemik) - Riwayat dental

- Evaluasi diagnostic - Analisis data

- Formulasi diagnosis dan rencana perawatan yang cocok⁴

PEMERIKSAAN

Pemeliharaan gigi sulung memiliki banyak tujuan yang sama dengan pemeliharaan gigi permanen. Gigi sulung membantu dalam menjaga integritas lengkung gigi, sehingga mencegah maloklusi, memungkinkan untuk berbicara dan pengunyahan yang tepat, mencegah kebiasaan lidah yang menyimpang, dan fungsi estetik. Gigi sulung memiliki tujuan tambahan untuk memandu erupsi gigi permanen. Oleh karena itu, merawat gigi sulung yang telah terkena penyakit atau trauma menjadi pilihan yang harus dilakukan. Namun, perawatan pulpa gigi akibat proses karies, secara tidak sengaja selama preparasi kavitas, atau bahkan akibat cedera dan fraktur gigi menyebabkan kesulitan. Metode saat ini untuk mendiagnosis sejauh mana cedera pulpa tidak memadai. Metode terapi pulpa yang lebih efektif masih diperlukan, dan diperlukan lebih banyak penelitian.¹

a. Pemeriksaan Subjektif

Mengandung informasi berdasarkan tanya jawab riwayat dari sakit dan gejala yang dikeluhkan.

- Lokasi - Intensitas - Durasi - Stimulus - Relief - Spontanitas

b. Diagnosis Tentative

Setelah menanyakan riwayat dan mengidentifikasi tanda dan gejala, dokter gigi harus mencapai diagnosis tentative. Pemeriksaan objektif dapat mengumpulkan informasi yang perlu untuk konfirmasi diagnosis.

c. Pemeriksaan Objektif - Pemeriksaan ekstraoral

Cek tampilan umum, warna kulit, dan asimetris wajah. Catat adanya pembengkakan, kemerahan. Sinus tract, kaku, atau pembesaran nodus limfa, atau kekakuan atau tidak nyaman saat palpasi TMJ.

- Jaringan lunak

Periksa mukosa, gingiva secara visual dan secara digital untuk diskolorasi, inflamasi, ulserasi, pembengkakan, dan pembentukan sinus tract

- Gigi-geligi

Periksan gigi yang diskolorasi, fraktur, karies, restorasi besar atau abnormalitas lainnya,

d. Uji Klinis

Sebagian besar tes memiliki keterbatasan yang melekat. Hal ini membutuhkan kehati-hatian dalam penerapan dan interpretasinya.

Tujuannya adalah untuk menemukan gigi mana yang berbeda dari gigi pasien yang lain. Selalu menjadi yang terbaik adalah kontrol gigi yang sehat

terlebih dahulu. Metode uji klinis, sewaktu dapat menyesatkan pada anak- anak karena kurangnya maturitas emosional, takut dan kurangnya kemampuan untuk membedakan rasa sakit dengan gejala lainnya.

- Uji periradikular o Perkusi o Palpasi - Tes vitalitas pulpa

o Uji dingin o Uji panas o Uji elektrik o Uji kavitas - Pemeriksaan radiograf

Radiograf baru-baru ini penting untuk memeriksa karies dan perubahan periapical. Interpretasi radiograf complicated pada anak-anak

- Keterbatasan

o Pathologi pulpa vital tidak dapat dilihat

o Nekrosis pulpa tidak menghasilkan perunahan radiograf dengan cepat

o Untuk terlihat inflamasi harus disebar ke tulang kortikal

Radiografi tidak selalu memberikan bukti pathosis periapical ketika ada, atau ketika proksimitas karies pulpa selalu diukur dengan akurat⁴

EVALUASI PROGNOSIS PERAWATAN SEBELUM TERAPI PULPA 1. Dokter gigi harus memutuskan bahwa gigi tersebut memiliki kesempatan

yang baik untuk memberikan respon yang baik terhadap prosedur terapi pulpa yang ditunjukkan.

2. Kelayakan melakukan terapi pulpa dan restorasi gigi harus dipertimbangkan terhadap ekstraksi dan manajemen ruang. Misalnya, tidak ada yang diperoleh dengan terapi pulpa yang berhasil jika mahkota gigi yang terlibat tidak dapat direstorasi atau struktur periodontalnya mengalami penyakit yang tidak dapat dipulihkan.

3. Faktor lain yang perlu dipertimbangkan termasuk yang berikut:

- Tingkat kerjasama dan motivasi pasien dan orang tua dalam menerima pengobatan

- Tingkat keinginan dan motivasi pasien dan orang tua dalam menjaga kesehatan dan kebersihan mulut

- Aktivitas karies pasien dan prognosis rehabilitasi mulut secara keseluruhan

- Tahap perkembangan gigi pasien

- Tingkat kesulitan yang diantisipasi dalam kinerja yang memadai dari terapi pulpa (instrumentasi) dalam kasus tertentu

- Masalah manajemen ruang akibat ekstraksi sebelumnya, maloklusi yang sudah ada sebelumnya, ankilosis, gigi yang hilang secara kongenital, dan kehilangan ruang yang disebabkan oleh kerusakan karies gigi yang ekstensif dan drifting berikutnya

- Ekstrusi berlebihan pada gigi yang terlibat pulpa akibat tidak adanya gigi lawan.¹

JENIS PERAWATAN ENDODONTIK PADA ANAK:

PERAWATAN PULPA VITAL

1. Indirect Pulp Capping³

Indirect pulp capping didefinisikan sebagai suatu prosedur dimana sejumlah kecil karies dentin dipertahankan pada area kavitas yang dalam untuk mencegah paparan pulpa, diikuti dengan penempatan medikamen yang cocok dan material restorative yang menutup katies dentin dan meningkatkan pemulihan pulpa.

a. Tujuan indirect pulp capping:

- Memberhentikan proses karies - Meningkatkan sclerosis dentin

- Menstimulasikan pembentukan dentin tersier - Remineralisasi karies dentin

b. Indikasi Indirect Pulp Capping Riwayat:

- Nyeri ringan saat makan - Tidak ada nyeri

spontan Pemeriksaan klinis:

- Lesi karies yang dalam, tetapi belum mengenai pulpa pada gigi sulung atau permanen muda yang vital

- Tidak ada mobility

- Ketika inflamasi pulpa terlihat dan terdapat lapisan dentin dari affected dentin yang jelas setelah pembersihan lapisan infected dentin

Pemeriksaan radiograf:

- Lamina dura dan ligamen periodontal normal

- Tidak ada radiolusen pada tulang di sekitar apeks atau furkasi c. Kontraindikasi Indirect Pulp

Capping Riwayat:

- Terdapat nyeri yang tajam yang mengarah ke inflamasi pulpa akut - Nyeri spontan yang berkepanjangan di malam hari

Pemeriksaan klinis:

- Gigi yang mobility - Gigi yang berubah warna

- Reaksi negatif pada saat test pulpa listrik Pemeriksaan radiograf:

- Pulpa sudah terpapar - Lamina duranya terputus

- Terdapat radiolusen di sekitas apeks - Pelebaran ligamen periodontal

d. Prosedur Perawatan

Pendekatan awal diperlukan 2 kali kunjungan, tapi saat ini 1 kali kunjungan lebih diutamakan karena:

- Kembali masuk untuk menghilangkan minimal residu karies dentin mungkin tidak diperlukan apabila restorasi akhir mempertahankan seal dan gigi asimptomatik

- Setelah preparasi kavitas, apabila semua karies dentin telah dihilangkan kecuali bagian yang akan expose pulpa, re-entry mungkin tidak diperlukan

- Apabila paparan pulpa terjadi selama re-entry, maka indikasi untuk perawatan pulpa vital invasive.

Tahapan:

Satu kali kunjungan atau kunjungan pertama pada 2 kali kunjungan:

- Gunakan anestesi lokal dan isolasi dengan rubber dam - Buat outline kavitas dengan handpiece high speed

- Hilangkan semua karies dengan caries detector, misalnya infected dentin harus dihilangkan

- Hentikan ekskavasi apabila telah terlihat dentin yang sehat

- Apabila terdapat kemungkinan adanya paparan ketika menghilangkan karies maka pendekatan konservatif di pilih dengan meletakkan Calcium Hydroxide hard set dan menunda pekerjaan

- Bersihkan kavitas dengan saline dan keringkan dengan cotton pelet - Kavitas ditutupi dengan Calcium Hydroxide

- Sisa kavitas di isi dengan ZOE Kunjungan kedua setelah 6-8 minggu

- Antara kedua kunjungan riwayat sakitnya harus negatif dan restorasi sementera harus intact

- Apabila dentin reparative telah terbentuk (berdasarkan klinis dan radiograf), restorasi permanen dapat dilakukan yaitu restorasi full coverage

- Tetapi apabila terdapat sejumlah sisa karies, makan lakukan ekskavasi lagi secara hati-hati sampai terlihat affected dentin tanpa paparan pulpa

- Sisa karies dentin akan menjadi kering, terkelupas, dan mudah dibersihkan

- Area sekitar yang berpotensi terhadap paparan akan terlihat keputihan dan mungkin lunak yang dinamakan predentin. Jangan ganggu area ini

- Preparasi kavitas, cuci dan keringkan - Tutup seluruh lantai pulpa dengan Ca(OH)2

- Base dibentuk menggunakan ZOE atau GIC

- Tempatkan restorasi akhir

e. Prosedur aplikasi agen pulp capping

- Material indirect oulp capping yang paling sering digunakan adalah Dycal (calcium hydroxide). Ini disuplai dalam system 2 pasta, 1 mengandung base (coklat) (titanium dioxide pada glikol salicylate) dan lainnya adalah katalis (putih) (kalsium hydroxide dan zinc oxide pada etil toluene sulfonamid)

- Satu tetes dari setiap pasta diletakkan pada mixing pad. Pasta katalis diangkat dengan probe yang tumpul dan dimasukkan ke dalam kavitas dan disebar ke seluruh dasar kavitas saja. Pasta base dimasukkan ke dalam kavitas dan kedua pasta dicamour pada kavitas dan disebar dengan ball burnisher. Ini tidak hanya mengaduk pasta tapi juga menyeragamkan ketebalan pada kavitas.

Dycal dapat diaduk pada pas dan dibawa ke kavitas setelahnya, akan tetapi set tim sycal sangat cepat.

2. Direct Pulp Capping³

Hal ini didefinisikan oleh Kopel (1992) sebagai penempatan bahan medikamen atau non-medis pada pulpa yang telah terbuka selama pengangkatan dari karies dentin dalam atau sebagai akibat dari trauma.

Prosedur ini dilakukan untuk membuat dentin baru di area paparan dan penyembuhan pulpa selanjutnya. Sehingga bertujuan untuk mencapai penutupan biologis dari tempat paparan dengan deposisi barier jaringan keras (dentin bridge) antara jaringan pulpa dan bahan penutup sehingga menutup tempat paparan.

a. Tujuan

Untuk membentuk dentin baru pada area paparan dan penyembuhan selanjutnya dari pulpa

b. Indikasi Direct Pulp Capping

- Paparan mekanis kecil yang dikelilingi oleh dentin yang sehat pada gigi sulung vital yang asimtomatik atau gigi permanen muda.

- Paparan harus memiliki perdarahan merah cerah yang mudah dikendalikan oleh cotton pellet kering dengan tekanan minimal.

- Eksposur pin point.

c. Kontraindikasi Direct Pulp Capping - Sakit gigi parah di malam hari - Sakit spontan

- Mobilitas gigi

- Gambaran radiografi pulpa, degenerasi periradikular.

- Perdarahan berlebih pada saat terpapar - Eksudat serous dari paparan

- Resorpsi akar eksternal/internal - Pembengkakan/fistula.

d. Prosedur Direct Pulp Capping

- Rubber dam digunakan untuk menjaga area kerja tetap steril - Ketika terkena paparan, manipulasi pulpa yang lebih jauh harus

dihindari

- Kavitas harus diirigasi dengan saline, chloramine T atau air suling - Pendarahan harus dihentikan dengan tekanan ringan

menggunakan cotton pelet steril

- Tempatkan material pulp caping pada pulpa yang terpapar dengan tekanan minimal sehingga menghindari tekanan berlebih dari material ke dalam kamar pulpa

- Letakkan restorasi sementara

- Restorasi akhir dilakukan stelah penilaian keberhasilan dan pulp caping yang mana ditentukan oleh terbentuknya jembatan dentin, pemeliharaan vitalitas pulpa, tidak adanya rasa sakit dan respon inflamasi yang minimal

Medikasi dan Material yang Digunakan untuk Pulp Capping a. Calcium hydroxide

Calcium hydroxide membentuk jembatan dentin ketika diletakkan berkontak dengan jaringan pulpa. Zona nekrotik diserap dan digantikan dengan dentin bridge, walaupun barrier ini tidak selalu komplit.

b. Kortikosteroid dan antibiotic

Agen ini termasuk neomysin dan hydrocortisone; ledermix (Ca(HO)2 dan prednisolone), penisilin atau vancomysin dengan Ca(OH)2

c. Material inert

d. Keramik isobutyl cyanoacrylate dan tricalcium phosphate e. Fiber kolagen

Fiber kolagen mempengaruhi mineralisasi dan lebih sedikit

menyebabkan iritasi daripada Ca(OH)2 dengan pembentukan jembatan dentin dalam 8 minggu

f. 4-META adhesive

Keuntungan utamanya adalah bisa meresap ke dalam pulpa, polimerisasi di sana dan membentuk sebuah lapisan hybrid dengan pulpa yang menyediakan sealing yang adekuat

g. Direct bonding

Hal yang menarik dari ini adalah bahwa film poligenik dapat

dilapiskan di atas area paparan tanpa memindahkan jaringan pulpa dan sekitar dentin dimana dia berpenetrasi ke tubulus.

h. Isobutyl cyanoacrylate

Terbukti menjadi agen hemostatik yang sangat baik seperti stimulator jembatan dentin reparative

i. Denatured albumin

Protein yang memiliki ikatan kalsium dan apabila paparan pulpa dicapping dengan protein, protein dapat menjadi sebuah matriks untuk kalsifikasi, meningkatkan kesemoatan obliterasi biologis

j. Mineral trioxide aggregate

MTA telah menunjukkan kemampuannya dalam menhinduksi pembentukan jaringan keras di jaringan pulpa dan meningkatkan kecepatan pertumbuhan sel.Caicedo dkk (2006) menunjukkan bahwa terdapat respon pulpa yang baik dari gigi desidui setelah direct pulp capping MTA

k. Laser

Andreas mengevaluasi dampak dari laser pada direct pulp capping dan melaporkan kesuksesan mencapai 89%.

l. Bone morphogenic protein

Bone matrix demineralisasi dapat menstimulasikan pembentukan tulang baru ketika diletakkan pada lokasi ektopik seperti otot. Dentin yang demineraliasi juga memiliki sifat induktif dan membentuk keduanya tulang dan dentin.

3. Pulpotomi³

Finn (1995) mendefinisikan pulpotomy sebagai pengangkatan lengkap bagian koronal pulpa gigi, diikuti dengan penempatan bahan medikamen yang baik yang akan meningkatkan penyembuhkan dan menjaga vitalitas gigi.

Akademi Kedokteran Gigi Anak Amerika (1998) mendefinisikan pulpotomi sebagai pengangkatan bagian yang terkena infeksi bagian koronal pulpa gigi untuk menjaga vitalitas dan fungsi bagian yang tersisa dari pulpa radikuler.

a. Tujuan

- Pengangkatan pulpa koronal yang meradang dan terinfeksi di lokasi paparan sehingga menjaga vitalitas radikular pulpa dan membiarkannya sembuh.

- Tujuan utama berikutnya adalah menjaga gigi tetap berada di lengkung gigi.

b. Alasan

- Pulpa radikular sehat dan mampu sembuh setelah operasi amputasi pulpa koronal yang terinfeksi

- Mempertahankan vitalitas pulpa radikular - Mempertahankan gigi dalam kondisi fisiologis.

c. Indikasi Pulpotomi

- Paparan pulpa secara mekanis pada gigi sulung.

- Gigi menunjukkan lesi karies yang besar tetapi bebas dari pulpitis radikular

- Riwayat nyeri spontan

- Perdarahan dari tempat pajanan berwarna merah terang dan dapat dikontrol

- Tidak adanya abses atau fistula

- Tidak ada kehilangan tulang interradikular - Tidak ada radiolusensi interradikular

- Setidaknya 2/3 dari panjang akar masih ada untuk memastikan kehidupan fungsional yang wajar

- Pada gigi permanen muda dengan pulpa vital yang terbuka dan apeks yang terbentuk tidak sempurna.

d. Kontraindikasi Pulpotomi - Sakit gigi terus-menerus.

- Nyeri pada perkusi

- Resorpsi akar lebih dari 1/3 panjang akar

- Lesi karies besar dengan mahkota yang tidak dapat direstorasi - Perdarahan lambat dan sangat kental dari orifisium kanal, yang

tidak dapat dikontrol

- Kontradiksi medis seperti penyakit jantung, pasien immunocompromised

- Pembengkakan atau fistula - Resorpsi eksternal atau internal - Mobilitas patologis

- Kalsifikasi pulpa.

e. Klasifikasi Pulpotomi - Pulpotomi vital

Pulpotomi vital atau formokresol pulpotomi adalah tindakan pengambilan jaringan pulpa bagian koronal yang mengalami inflamasi dengan melakukan anastesi, kemudian memberikan medikamen di atas pulpa yang diamputasi agar pulpa bagian radicular tetap vital. Pulpotomi vital umumnya dilakukan pada gigi sulung dan gigi permanen muda. Pulpotomi gigi sulung umumnya menggunakan formokresol.

- Pulpotomi Non-Vital

Pulpotomi non-vital adalah amputasi pulpa bagian mahkota dari gigi yang nonvital dan memberikan medikamen/pasta antiseptik untuk mengawetkan dan tetap dalam keadaan aseptik. Tujuan pulpotomi non-vital pada bagian gigi sulung untuk keperluan space maintener

f. Prosedur Pulpotomi

Adapun teknik pulpotomi pada gigi sulung adalah sebagai berikut:

- Pemberian anastesi lokal dan pengaplikasian rubber dam jika memungkinkan untuk mengisolasi daerah kerja.

- Pembuangan jaringan karies. Atap kamar pulpa harus dibuang dan memperlihatkan tanduk pulpa dengan menggunakan bur dan selanjutnya pulpa koronal dipotong. Pembuangan pulpa koronal dapat dilakukan dengan menggunakan round bur besar atau ekscavator. Penggunaan ekskavator lebih aman untuk mencegah perforasi pada region furkasi.

- Setelah pulpa koronal dibuang, irigasi dengan aquades serta aplikasikan cotton pellet diatas pulpa yang telah dibuang dan tekan selama beberapa menit.

- Selanjutnya, setelah cotton pellet diangkat, hemostatis dapat terlihat jelas. Perdarahan yang berlebih setelah pengaplikasian tekanan cotton pellet dan terdapat jaringan pulpa berwarna ungu gelap mengindikasikan inflamasi yang meluas pada pulpa radikular.

- Aplikasi cotton pellet yang dicelup dalam larutan formokresol dan diletakkan diatas pulpa selama 5 menit

- ZOE diletakkan pada area yang telah diambil tadi dan lakukan kondensasi ringanuntuk melapisi dasar pulpa

- Lapisan kedua kemudian dikondensasikan untuk memenuhi pembukaan akses.

- Dilakukan restorasi akhir, umumnya adalah stainless steel crown.

g. Medikamen Pulpotomi

Pada perawatan pulpotomi, pulpa koronal dibuang dan pulpa radikal vital yang tersisa dirawat dengan medikamen Buckley’s solution of formokresol dan ferric sulfat. Beberapa studi juga menggunakan sodium hypochlorite, calcium hydroxide dan MTA. MTA merupakan material terbaru yang digunakan untuk pulpotomi dengan tingkat keberhasilan tinggi. Percobaan klinis menunjukan

bahwa penggunaan MTA menunjukan hasil yang sama atau lebih baik dibandingkan dengan formokresol dan ferric sulfat.

Electrosurgery juga menunjukkan keberhasilan yang tinggi.

Ferric sulfat merupakan gold standard untuk pengaplikasian pada pulpa ridikular. Ferric sulfat telah digunakan secara luas untuk mengontrol perdarahan terutama pada saat perawatan saluran akar. Bahan ini merupakan agen hemostatik paling baik yang membentuk ferric ion protein complex pada saat berkontak dengan darah yang akan menghentikan perdarahan dengan menutup pembuluh darah. Anjuran yang disarankan adalah dengan memoleskan pada ujung pulpa atau diaplikasikan menggunakan cotton pellet steril selama 15 detik. Apabila perdarahan berlanjut, ferric sulfat diaplikasikan kembali selama 15 detik.Apabila tidak berhasil, dipertimbangkan untuk dilakukan pulpektomi atau ekstraksi.

4. Apexogenesis³

Ini didefinisikan sebagai perawatan pulpa vital dengan capping atau pulpotomi untuk memungkinkan pertumbuhan akar yang berkelanjutan dan penutupan apeks yang terbuka. Apexogenesis dilakukan pada gigi permanen muda.

a. Alasan

Pemeliharaan integritas dari jaringan pulpa radicular untuk melanjutkan pertumbuhan akar.

b. Indikasi Apexogenesis

- Diindikasikan untuk gigi permanen vital yang mengalami trauma atau terlibat pulpa ketika apeks akar belum terbentuk sempurna.

- Tidak ada riwayat nyeri spontan - Tidak ada sensitivitas pada perkusi - Tidak ada perdarahan

- Tampilan radiografi normal.

c. Kontraindikasi Apexogenesis

- Bukti bahwa pulpa radikular telah mengalami perubahan degenerative

- Drainase purulen

- Riwayat nyeri yang berkepanjangan - Debris nekrotik di saluran

- Radiolusensi periapikal

d. Prosedur Apexogenesis

- Isolasi menggunakan rubber dam diikuti dengan anestesi lokal - Hilangkan jaringan karies dan buka akses ke kamar pulpa

- Hilangkan jaringan pulpa coronal menggunakan excavator, harus hati-hati untuk mencegah rusaknya pulpa radikular

- Bilas semua sisa debris dan kontrol perdarahan dengan menempatkan cotton pelet yang lembap diatas pulpa yang telah di ambil

- Tempat Ca(OH)2 diatas pulp stumps, diikuti dengan penempatan restorasi sementara

- Follow up dengan radiograf secara berkala untuk mengecek perkembangan akar

- Apabila perkembangan akar telah sempurna, maka PSA telah selesai

Gambar. Apexogenesis. (A) Trauma pada gigi permanen muda. (B) Apexogensesis dengan Calcium Hydroxide telah dilakukan. (C) Pembentukan akar berkelanjutan dengan pemeliharaan vitalitas.

JENIS PERAWATAN ENDODONTIK PADA ANAK:

PERAWATAN PULPA NON-VITAL

1. Pupektomi³

Mathewson (1995) mendefinisikannya sebagai pengangkatan seluruh pulpa nekrotik dari saluran akar gigi sulung dan mengisinya dengan bahan inert yang dapat diserap untuk mempertahankan gigi pada lengkung gigi.³

Finn mendefinisikan pulpektomi sebagai pengangkatan semua jaringan pulpa dari bagian koronal dan radikular gigi.³

Gambar. Pulpektomi: (A) gigi karies; (B) buka akses; (C) BMP; (D) obturasi

a. Tujuan

- Menjaga gigi agar bebas dari infeksi

- Membersihkan dan menutup saluran akar secara biomekanik - Mempromosikan resorpsi akar fisiologis

- Tahan ruang untuk gigi permanen yang akan erupsi.

b. Indikasi Pulpektomi Indikasi Umum

- Pasien harus dalam keadaan sehat secara umum tanpa penyakit serius.

- Kerjasama maksimal pasien dan orang tua.

Indikasi Klinis

- Gigi yang sebelumnya direncanakan untuk pulpotomi yang menunjukkan perdarahan pulpa yang tidak terkontrol.

- Diindikasikan untuk setiap gigi sulung tanpa adanya penerus tetap.

- Setiap gigi sulung dengan nekrosis pulpa parah asalkan tidak ada kontraindikasi radiografik.

- Gigi sulung dengan pulpa nekrotik dan resorpsi akar minimal.

- Gigi sulung tanpa pulpa dengan stoma.

- Gigi sulung tanpa pulpa pada penderita hemofilia.

- Gigi anterior sulung tanpa pulpa saat berbicara, faktor estetika.

- Molar sulung tanpa pulpa memegang alat ortodontik.

Indikasi Radiografi

- Dukungan periodontal dan tulang yang memadai.

c. Kontraindikasi Pulpektomi Kontraindikasi Umum

- Pasien muda dengan penyakit sistemik seperti penyakit jantung iskemik kongenital, leukemia.

- Anak-anak yang menjalani terapi kortikosteroid jangka panjang.

Kontraindikasi Klinis

- Mobilitas gigi yang berlebihan.

- Komunikasi antara atap kamar pulpa, dan daerah furkasi.

- Struktur gigi yang tidak memadai untuk memungkinkan isolasi dengan rubber dam dan restorasi ekstra koronal.

Kontraindikasi Radiografi - Resorpsi akar eksternal.

- Resorpsi akar internal di 3 apikal akar.

- Kista radikular, kista dentigerous/folikel yang berhubungan dengan gigi sulung.

- Radiolusensi interradikular yang berhubungan dengan sulkus gingiva

d. Pulpektomi Kunjungan Tunggal³

Ini dilakukan sebagai perpanjangan dari prosedur pulpotomi, mungkin keputusan langsung ketika perdarahan dari tunggul pulpa yang diamputasi tidak dapat dikendalikan tetapi gigi tidak menunjukkan perubahan periapikal.

Indikasi

- Pemaparan karies yang luas dengan keterlibatan pulpa radikular yang jelas tetapi tanpa perubahan periapikal.

- Gigi sulung dengan inflamasi yang meluas ke luar pulpa koronal, ditandai dengan perdarahan dari tunggul radikular yang diamputasi yang berwarna merah tua, mengalir perlahan dan tidak terkontrol.

Prosedur perawatan

1. Daerah kerja dianestesi dan diisolasi 2. Preparasi akses kavitas

3. Lakukan pengangkatan kamar pulpa

4. Semua pulpa di kamar pulpa dan saluran akar diangkat menggunkan broaches

5. Irigasi dengan saline 6. Ambil foto radiograf

7. Saluran akar dikikir dengan tujuan untuk membesarkannya sehingga memungkinkan kondensasi material pegisi saluran akar

8. Bersihkan semua debris dengan larutan irigasi 9. Keringkan saluran akar dengan paper point

10. Obturasi gigi dengan men-sealing keseluruhan pulpa di saluran akar dan kamar pulpa

11. Tempatkan resotasi final dan SSC.

Gambar. (A) Gigi karies pra operasi; (B) Radiografi pra operasi; (C) Pembukaan akses; (D) Ekstirpasi pulpa dengan broach; (E) Pereparasi biomekanik; (F) Radiograf panjang kerja

Gambar. Pulpektomi pada gigi sulung: (G) Membersihkan dan memperbesar saluran; (H) Pengeringan saluran dengan paper point; (I) Obturating kanal; (J) Rontgen pasca operasi

Pulpektomi Beberapa kali Kunjungan³ Indikasi

- Ketika ada infeksi, abses, atau sinus kronik - Gigi desidui non-vital

- Gigi dengan pulpa nerosis dan keterlibatan periapikal. Prosedur Perawatan

Kunjungan I (pembukaan akses)

1. Daerah kerja dianestesi dan diisolasi 2. Preparasi kavitas akses

3. Lakukan pengangkatan kamar pulpa

4. Semua jaringan pulpa di kamar pulpa dan saluran akar diangkat dengan broaches cotton pellet dengan formocresol ditempatkan pada kamar pulpa dan tumpat dengan restorasi sementara

Kunjungan II (cleaning dan shaping) – (selang 5-7 hari setelah kunjungan I)

1. Bersihkan restorasi sementara

2. Kikir (filed) saluran akar, secara berkala naikkan diameter file dan selesaikan biomechanical preparation (bmp) 3. Tentukan panjang kerja

4. Irigasi saluran akar

5. Indikasi dari selesainya bmp adalah saluran akar yang halus dengan bentuk yang sama dengan dinding eksternalnya

6. Irigasi dan debridasi

7. Keringkan saluran akar dan tempatkan restorasi sementara setelah menempatkan cotton pellet steril di kamar pulpa

Kunjungan III (Obturasi) - (selang 5-7 hari setelah kunjungan II) 1. Bersihkan restorasi sementara

2. Irigasi saluran akar

3. Mulai obturasi,. Pertama, lapisi dinding saluran akar dengan campuran semen yang encer dengan bantuan reamer dan kemudian gunakan campuran kental dan isi saluran akar menggunakan lentulo spiral terus tambahkan campuran baru hingga tidak ada lagi semen yang bisa dimasukkan ke dalam saluran akar.

4. Sealing kamar pulpa dengan restorasi sementara

5. Kontrol setelah 1 minggu, dan kalau pasien asimptomatik, lakukan restorasi final dan berikan SSC.

Bahan Pengisi Saluran Akar Gigi Desidui³

Kriteria pengisian bahan pengisian saluran akar pada gigi desidui antara lain:

- Diresorbsi sesuai dengan kecepatan resorbsi akar

- Tidak merusak jaringan periapikal & benih gigi permanen - Diresorbsi bila pengisian melebihi apeks

- Bersifat antiseptik - Mudah diisikan

- Melekat pada dinding saluran akar - Tidak mengerut,hermetis, padat, keras - Mudah dikeluarkan bila diperlukan - Radiopak

- Tidak menyebabkan perubahan warna gigi - Mengeras dalam waktu agak lama.

Bahan yang biasa digunakan untuk mengisi saluran akar adalah: zinc oxide and eugenol, pasta iodoform, dan pasta Ca(OH)2. Kriteria utama pengisian bahan yang akan digunakan pada gigi sulung yaitu harus teresorpsi bersamaan dengan resorpsi akar gigi, sehingga tidak mengganggu erupsi gigi permanen.

a) Zinc Oxide Eugenol (ZnOE)

Zinc oxide-eugenol dikembangkan sebagai alternatif dari segel berbasis gutta-percha (sealant chloropercha dan eucapercha) karena mereka tidak memiliki stabilitas dimensi setelah pengaturan. ZnOE merupakan salah satu bahan pengisi saluran akar yang banyak digunakan untuk gigi sulung. Penelitian yang dilakukan oleh Hashieh menunjukkan efek yang menguntungkan dari ZnOE. Jumlah ZnOE yang dilepaskan pada zona periapikal segera setelah pengisian adalah 10-4 dan menurun menjadi 10-6 setelah 24 jam, dan mecapai 0 setelah 1 bulan.

Kelebihan:

- Mudah didapatkan,

- Biaya relatif murah,

- Mempunyai efek antimikroba yang baik,

- Tidak sitotoksik untuk sel-sel yang berkontak langsung ataupun tidak langsung,

- Plastisitasnya baik - Tidak toksik

- Merupakan materi radiopak

- Memiliki anti inflamasi dan analgesik yang baik - Tidak menyebabkan diskolorisasi pada gigi.

Kekurangan:

- Dapat mengiritasi jaringan periradicular tulang dan menyebabkan nekrosis tulang dan sementum.

- Jika pengisiannya berlebih dapat mengiritasi jaringan sehingga menyebabkan inflamasi.

- Tingkat resorpsi lambat, dan mengubah jalan erupsi gigi permanen.

b) Kalsium Hidroksida (Ca(OH)2)

Kalsium hidroksida telah digunakan dalam endodontik sebagai bahan pengisi saluran akar, obat intra kanal atau sebagai sealer yang dikombinasikan dengan bahan inti padat. Bubuk kalsium hidroksida murni dapat digunakan sendiri atau bisa dicampur dengan larutan garam normal. Penggunaan pasta kalsium hidroksida sebagai bahan pengisi saluran akar didasarkan pada asumsi bahwa ia menghasilkan pembentukan struktur keras atau jaringan pada foramen apikal.

Alkalinitas kalsium hidroksida merangsang pembentukan jaringanmineral.

Kelebihan:

- Biokompatibel (pH antara 12,5-12,8)

- Kelarutan rendah terhadap air, serta tidak dapat larut dalam alkohol

- Efektif melawan mikroba anaerob pada pulpa gigi nekrosis.

- Kandungan alkaline pada CaOH mampu menghalangi proses inflamasi dengan berperan sebagai buffer lokal dan dengan mengaktivasi alkaline fosfatase yang penting dalam pembentukan jaringan keras.

- Efektif dalam waktu yang cukup lama.

Kekurangan:

- Sulit dikeluarkan dari kanal.

- Turunkan waktu pengaturan semen berbasis zinc oxideeugenol.

- Studi telah menunjukkan efektivitas terbatas kalsium hidroksida jika digunakan hanya untuk waktu singkat di saluran akar untuk keperluan desinfektan. Hal ini karena alasan berikut:

- Kelarutan dan difusibilitas kalsium hidroksida mater yang rendah sulit dicapai dengan cepat dalam pH.

- Formulasi yang berbeda memiliki potensi basa yang berbeda - Ketidakmampuan untuk menjangkau daerah yang mudah

dijangkau seperti tanah galah, kerusakan dan penyimpangan kanal.

- Bakteri yang dimuat lebih dalam pada tubulus dentin tidak dipengaruhi oleh kalsium hidroksida.

- Penghambatan aksi kalsium hidroksida dengan penyangga proteindentin.

c) Pasta Iodoform

Iodoform adalah senyawa yang secara tradisional telah digunakan sebagai bahan intervisit atau pengisi saluran akar, terutama pada gigi sulung. Rumus kimia untuk iodoform (CHI3) menunjukkan bahwa senyawa ini berkaitan dengan kloroform (CHCl3). Kedua komponen tersebut disensitisasi oleh reaksi yodium dan natrium hidroksida dengan senyawa organik. Bahan ini digunakan dalam obat-obatan sebagai bahan pengisi saluran akar untuk reaksi penyembuhan luka pada sekitar awal abad kedua puluh, tetapi sejak itu telah digantikan oleh bahan antiseptik yang lebih kuat. Namun demikian, berdasarkan biokompatibilitas bahan ini, resorbabilitas, dan efek antimikrobanya yang tahan lama, pasta iodoform masih berhasil digunakan untuk perawatan setelah pulpektomi pada gigisulung.

Kelebihan:

- Memiliki kemampuan resorbsi yang baik dan sifat desinfektan.

- Pasta mudah terserap dari jaringan apikal dalam satu sampai dua minggu, settingnya tidak ke massa yang keras dan dapat disisipkan dan di buang dengan mudah.

- Tidak ada kerusakan pada enamel benih gigi permanen yang terlihat dan kerusakan morfologi yang lain.

- Mudah diisi ke dalam kanal pulpa.

- Kombinasi dengan CaOH menunjukkan sifat bakterisidal yangbaik.

Kekurangan:

- Dapat menyebabkan diskolorasi kuning kecoklatan pada mahkota gigi yang mengganggu estetis.

d) Vitapex

Keuntungan Vitapex sebagai bahan resorbable sudah jelas. Ketika diekstrusi ke dalam area furcal atau apikal, ia dapat menyebar atau diserap sebagian oleh makrofag, dalam waktu singkat 1 atau 2 minggu dan tidak menyebabkan reaksi benda asing. Nurko C dkk. dan Kawakami T et al.

telah melaporkan hasil yang menguntungkan dengan Vitapex untuk pengisian saluran akar gigi sulung dengan tingkat keberhasilan berkisar antara 96 sampai 100 persen. Barcelos dkk. menunjukkan 89 persen

keberhasilan klinis dengan vitapex, tetapi juga menunjukkan resorpsi yang jelas dari bahan yang terlalu banyak diisi.

e) Endofloss

Endofloss adalah pasta resorbable yang diproduksi di Amerika Selatan yang mengandung komponen yang mirip dengan Vitapex, zinc oxide dan eugenol. Pasta ini diperoleh dengan mencampurkan bubuk yang mengandung tri-iodometana dan yodium dibutilorthocresol (40,6%), seng oksida (56,5%), kalsium hidroksida (1,07%), barium sulfat (1,63%) dengan cairan yang terdiri dari eugenol dan paramonoklorofenol.

Keuntungannya adalah hidrofilik, sehingga digunakan di saluran yang lembab; memberikan segel yangbaik; memiliki kemampuan untuk mendisinfeksi tubulus dentin karena spektrum aktivitas antibakterinya yang luas, dan bersifat biokompatibel. Ramar K dkk. (2010) menunjukkan keberhasilan klinis 100 persen dan keberhasilan radiografi 81,1 persen.

2. Apeksifikasi³

Ini adalah metode untuk menginduksi penutupan apikal dengan pembentukan jaringan termineralisasi di daerah apikal gigi permanen nonvital dengan apeks akar yang tidak terbentuk sempurna.

Menurut Cohen, Apeksifikasi didefinisikan sebagai metode untuk menginduksi perkembangan apeks akar gigi imatur tanpa pulpa dengan pembentukan osteocementum/jaringan seperti tulang.

Menurut Morse et al. 1990, Apeksifikasi adalah metode untuk menginduksi penutupan apikal melalui pembentukan jaringan termineralisasi di daerah pulpa apikal gigi nonvital dengan akar yang belum terbentuk sempurna dan apeks terbuka.

a. Indikasi

- Untuk gigi permanen nonvital dengan apeks terbuka (kanal Blunderbuss)

b. Tujuan

- Untuk menginduksi baik penutupan sepertiga apikal terbuka saluran akar atau pembentukan barier kalsifikasi apikal sehingga obturasi dapat dicapai.

c. Prosedur:

Kunjungan Pertama :

1. Penilaian preoperatif, termasuk evaluasi klinis dari warna gigi, mobility, nyeri tekan dan pembengkakan

2. Evaluasi melalui radiografi periapikal

3. Ketika tanda dan gejala akut tidak ada, direkomendasikan periksa menggunakan instrumentasi

4. Isolasi menggunakan rubber dam diikuti dengan anestesi lokal 5. Preparasi akses kamar pulpa

6. Barbed broach (jarum ekstirpasi) digunakan untuk mengangkat debris dan jaringan pulpa nekrosis dari saluran akar

7. Irigasi dengan saline 8. Hitung panjang kerja

9. Pelebaran saluran akar dengan gerakan circumferential filling menggunakan file dan irigasi dengan saline untuk menghilangkan infected dentin dari dinding saluran akar

10. Keringkan saluran akar menggunakan paper point

11. Bubuk Ca(OH)2 digunakan untuk mengisi 2 mm dari apeks 12. Sisa saluran akar diisi dengan Ca(OH)2 dan saline

13. Bahan barium sulfate ditambahkan sebagai radiopacity 14. Sisa Ca(OH)2 kering dikeluarkan

15. Letakkan restorasi sementara Kunjungan Kedua :

1. Kunjungan kedua dilakukan setelah 6-24 bulan pasca kunjungan pertama

2. Evaluasi gigi dan apeksifikasi diverifikasi 3. Apabila sudah komplit, maka PSA telah selesai d. Follow-Up

Perkembangan apikal di monitor dengar membandingkan radiograf pre-operatif dan postoperative.

 Pembentukan jembatan clasifikasi

 Perkembangan apikal berkelanjutan

 Tidak adanya resorpsi internal atau radiolusen pada periapikal

Kriteria Frank untuk Apeksifikasi :

- Apeks ditutup melalui resesi minimum kanal - Apeks ditutup dengan tanpa perubahan saluran akar

- Jembatan kalsifikasi yang terlihat secara radiografis di apeks

- Tidak ada bukti radiografik penutupan apikal, tetapi pada instrumentasi klinis, ada penghentian yang pasti di apeks, yang menunjukkan perbaikan kalsifikasi.

Gigi yang inflamasi karena karies tidak menunjukkan fisiologi yang normal dan dengan demikian perawatan pulpa gigi desidui dipertimbangkan dengan tujuan untuk menjaga fungsinya sampai waktu tertentu. Keberhasilan dari perawatan ini ditentukan oleh kondisi umum anak, motivasi orang tua, kondisi kariogenisitas mulut, dan follow up.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dean, JA. Mcdonald and Avery’s Dentistry for The Child and Adolescent.

10th Ed. 2016. P 227-230.

2. Cameron, Angus C. Widmer, RP. Handbook of Pediatric Dentistry.

Australasian Academy of Paediatric Dentistry; Mosby Elsevier. 2008. P 96- 113.

3. Nikhil Marwah, N. Textbook of Pediatric Dentistry 3th: Ed. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2014. P 647-662; 665-674.

4. Badrinatheswar GV. Pedodontic Practice and Management. Jaypee Brothers Medical Publisher (P) LTD. 2010