NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

(1)

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN DENGAN

………. (Penerima)

………

Nomor : 451. …/ ... / 413.012 / 2023 (PIHAK KESATU)

………. (PIHAK KEDUA)

Pada hari ini ... tanggal ... Bulan ... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Dra.SRI RAHAYU, M.Si.

NIP : 196904041995032003

Selaku Pelaksana Tugas (Plt.) Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Lamongan, dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lamongan, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II .

Nama : ………..

No. KTP : ………

Jabatan : ^………..

Alamat : ………..

Yang bertindak untuk dan atas nama ………. selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uang dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal1

JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. ………. (………..)

(2)PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU berupa uang sebesar sebesar sebesar Rp. ………. (……….)

(3)Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk

………. sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah daerah ini.

(4)Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk ………..

……….

Pasal2

PENCAIRAN BELANJA HIBAH

(1) Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2023 dilakukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

(2) PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan dilampiri : a. Naskah Perjajian Hibah Daerah;

b. Foto Copy rekening bank atas nama organisasi;

c. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab;

d. Kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup;

e. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ketua/pimpinan penerima hibah.

(2)

(3) Belanja Hibah sebagimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Kabupaten Lamongan ke Rekening Bank Cabang Lamongan atas nama ……… selaku PIHAK KEDUA dengan nomor rekening ………….

Pasal3

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1)Menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Hibah.

(2) PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK KESATU, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal..

(3)Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah kepada Bupati melalui Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Lamongan.

(1)

Pasal4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

(2) PIHAK KESATU berkewajiban membantu proses pencairan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA

(2)

Pasal5 SANKSI

PIHAK KEDUA yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (3) dan pasal 3 dapat dikenakan sanksi administrasi berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian pencairan/penyaluran belanja hibah atas sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.

Pasal6 LARANGAN

(1)Pemberian belanja hibah kepada PIHAK KEDUA dilarang dilakukan pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapun dan untuk tujuan apapun.

(2)PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain.

Pasal 7 LAIN-LAIN

Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……….. Dra.SRI RAHAYU, M.Si.

Pembina Tingkat I Nip. 196904041995032003

(3)

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN DENGAN

MUSHOLLA AL FALAH (Penerima)

DUSUN PETIYIN DESA TAKERHARJO KECAMATAN SOLOKURO

Nomor : 451. 2/ ... / 413.012 / 2023 (PIHAK KESATU)

11/mus.A.falah/III/2022 (PIHAK KEDUA)

I. Nama : Ir. MULYONO

NIP : 19660209 199503 1 001

Selaku Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Lamongan, dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lamongan, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II .

Nama : MUNIFAH, S.Pd No. KTP : 3524156505590002

Jabatan : KETUA MUSHOLLA AL FALAH

Alamat : DUSUN PETIYIN DESA TAKERHARJO KECAMATAN SOLOKURO

Yang bertindak untuk dan atas nama MUSHOLLA AL FALAH selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uang dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal1

(5) PIHAK KESATU memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 25.000.000,00 (Dua Puluh Lima juta Rupiah)

(6)PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU berupa uang sebesar sebesar sebesar Rp. 25.000.000,00 (Dua Puluh Lima juta Rupiah)

(7)Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Rehab MUSHOLLA AL FALAH DESA TAKERHARJO KEC. SOLOKURO sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah daerah ini.

(4)

(8)Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk Rehab MUSHOLLA AL FALAH DESA TAKERHARJO KEC. SOLOKURO

Pasal2

(4) Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2023 dilakukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

(5) PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan dilampiri : f. Naskah Perjajian Hibah Daerah;

g. Foto Copy rekening bank atas nama organisasi;

h. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab;

i. Kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup;

j. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ketua/pimpinan penerima hibah.

(6) Belanja Hibah sebagimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Kabupaten Lamongan ke Rekening Bank Capem Karanggeneng atas nama MUSHOLLA AL FALAH selaku PIHAK KEDUA dengan nomor rekening 0873007494

Pasal3

(3)

Pasal4

(4)

(5)

MUNIFAH, S.Pd Ir. MULYONO

Pembina Tingkat I Nip. 19660209 199503 1 001

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN DENGAN

MUSHOLLA AL AMIN (Penerima) DESA TEJOASRI KECAMATAN LAREN

Nomor : 451. 2/ ... / 413.012 / 2023 (PIHAK KESATU)

13/mus.A.amin/III/2022 (PIHAK KEDUA)

I. Nama : Ir. MULYONO

NIP : 19660209 199503 1 001

Selaku Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Lamongan, dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lamongan, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II .

Nama : MARJIONO, S.Pd No. KTP : 3524081607790003

Jabatan : KETUA MUSHOLLA AL AMIN

Alamat : RT/RW. 001/003 DESA TEJOASRI KECAMATAN LAREN

Yang bertindak untuk dan atas nama MUSHOLLA AL AMIN selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa

(6)

Uang dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal1

(9) PIHAK KESATU memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 25.000.000,00 (Dua Puluh Lima juta Rupiah)

(10) PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU berupa uang sebesar sebesar sebesar Rp. 25.000.000,00 (Dua Puluh Lima juta Rupiah)

(11) Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Rehab MUSHOLLA AL AMIN DESA TEJOASRI KEC. LAREN sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah daerah ini.

(12) Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk Rehab MUSHOLLA AL AMIN DESA TEJOASRI KEC. LAREN

Pasal2

(7) Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2023 dilakukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

(8) PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan dilampiri : k. Naskah Perjajian Hibah Daerah;

l. Foto Copy rekening bank atas nama organisasi;

m. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab;

n. Kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup;

o. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ketua/pimpinan penerima hibah.

(9) Belanja Hibah sebagimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Kabupaten Lamongan ke Rekening Bank Capem Karanggeneng atas nama MUSHOLLA AL AMIN selaku PIHAK KEDUA dengan nomor rekening 0873031905

Pasal3

(5)

Pasal4

(6)

(7)

MARJIONO, S.Pd Ir. MULYONO

Pembina Tingkat I Nip. 19660209 199503 1 001