COVER
MINTA DIDIN
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN NOMOR : 445/003.1/RSUD Pramb/SKA/2022
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RSUD PRAMBANAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN Menimban
g
: a. Bahwa dalam rangka mewujudkan kualitas dan mempertahankan mutu pelayanan rumah sakit yang berfokus pada keselamatan pasien, maka perlu membuat Kebijakan tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Prambanan;
b. Bahwa untuk maksud sebagimana tersebut di atas pada point a, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Prambanan.
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
b. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 Tentang PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN
Jalan Prambanan-Piyungan Km.7 , Delegan, Sumberharjo, Prambanan, Sleman, Yogyakarta, 55572 Telepon (0274) 4398356, IGD (0274) 4398357 Faksimile (0274) 4398570
Pedoman Organisasi Rumah sakit;
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
Mengingat : e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 tahun 2020 Tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/535/2016 tentang Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
h. Peraturan Bupati Nomor 55.32 Tahun 2021 tentang Pembentukan, susunan Organisasi, Tugas, Fungsi, dan Tata Kerja Unit Organisasi Bersifat Khusus Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan pada Dinas Kesehatan.
MEMUTUSKAN Menetapka
n
:
Pertama : Keputusan Direktur RSUD Prambanan tentang Pemberlakuan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Prambanan;
Kedua : Pembinaan dan Pengawasan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Prambanan melalui Kepala Seksi Mutu RSUD Prambanan;
Ketiga : Pemberlakukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Prambanan sebagaimana tercantum pada lampiran surat keputusan ini;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan disampaikan kepada pihak yang terkait untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Kelima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Sleman
Pada tanggal 4 Januari 2023 Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan
WISNU MURTI YANI
Tembusan :
1. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Kepala Bidang Mutu Data dan Informasi
3. Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan
4. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang dan Sarana Pelayanan Kesehatan 5. Komite Satuan Pengawas Internal
6. Dewan Pengawas RSUD Prambanan
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Prambanan dapat terselesaiakan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Prambanan sebagai acuan pelayanan di Rumah Sakit sesuai Visi dan Misi RSUD Prambanan.
Diharapkan dengan adanya pedoman ini dapat meningkatkan kualitas kinerja dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Prambanan.
Kami menyadari bahwa Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien belum sempurna. Kekurangan akan terus kami perbaiki secara berkesinambungan sesuai dengan tuntutan dalam pengembangan rumah sakit.
Sleman, Januari 2023 Ketua Komite PMKP
drg.Kurnia Fitriningtyas, SpKG NIP 19830715 201101 2 004
DAFTAR ISI
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN...ii
KATA PENGANTAR...ii
BAB I PENDAHULUAN...2
A. Latar Belakang...2
B. Tujuan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien...2
BAB II PENGERTIAN DAN RUANG LINGKUP...2
A. Pengertian...2
B. Pengelolaan Kegiatan PMKP...2
B. Dasar Penyusunan Regulasi Terkait Kegiatan PMKP...2
C. Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien...2
D. Standarisasi Proses Asuhan Klinis...2
E. Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien...2
F. Pencapaian dan Mempertahankan Perbaikan...2
G. Manajemen Risiko (risk management)...2
H. Penilaian Kinerja...2
I. Evaluasi Kerjasama dan Perjanjian Lainnya...2
BAB III KEBIJAKAN PMKP...2
A. Pimpinan...2
B. Perencanaan...2
C. Pelaksanaan...2
D. Monitoring/Pengawasan...2
E. Validasi Dan Analisis...2
F. Evaluasi Pencapaian...2
G. Pelaporan...2
H. Mekanisme penyampaian informasi...2
BAB IV Tata Laksana Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien...2
A. Peningkatan Mutu...2
B . Keselamatan Pasien...2
BAB V DOKUMENTASI, MONITORING, DAN EVALUASI...2
A. Pencatatan...2
B. Pelaporan...2
C. Monitoring dan Evaluasi...2
BAB IV PENUTUP...2
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan RSUD Prambanan secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang dilakukan rumah sakit sangat sejalan dengan visi RSUD Prambanan yaitu Menjadi Rumah Sakit Umum Daerah dengan Kualitas Layanan Premium yang Terkemuka di Daerah Istimewa Yogyakarta dan Indonesia Bagian Barat, melalui misi- misinya; Menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan aman (safety), Mengembangkan kualitas SDM di bidang kesehatan dan manajemen rumah sakit, Berkontribusi bagi kesadaran dan kualitas kesehatan masyarakat secara umum, dengan berlandaskan nilai-nilai perusahaan yaitu Integritas, Profesional, Kreatif
&Inovatif, Fokus pada Pelanggan, Tim Kerja yang Solid dan Excellence, dengan berlandaskan motto RSUD Prambanan ”Melayani dengan IKHLAS”.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Prambanan dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD Prambanan.Buku pedoman tersebut merupakan konsep dan programpeningkatan mutu pelayanan RSUD Prambanan, yang
disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Prambanan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
B. Tujuan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien RSUD Prambanan :
1. Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Prambanansecara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal dan meningkatkan kepuasan pelanggan.
2. Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan dan terjaminnya Keselamatan Pasien di RSUD Prambanan melalui:
a. Terciptanya budaya mutu dalam memberikan pelayanan di rumah sakit.
b. Terciptanya budaya keselamatan pasien di seluruh pelayanan rumah sakit.
c. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana untuk pengembangan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman melalui monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja.
d. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
BAB II
PENGERTIAN DAN RUANG LINGKUP
A. Pengertian
Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Prambanan dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang pengertian dan konsep dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Prambanan.
1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah upaya meminimalkan kesalahan dalam melakukan pekerjaan.
d. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
2. Definisi Mutu Pelayanan RSUD Prambanan
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSUD Prambanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSUD Prambanan secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RSUD Prambanan dan masyarakat konsumen.
a. Pihak yang berkepentingan dengan Mutu : 1) Konsumen
2) Pembayar/perusahaan/asuransi 3) Manajemen RSUD Prambanan 4) Karyawan RSUD Prambanan 5) Masyarakat
6) Pemerintah 7) Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional
b. Dimensi Mutu
1) Efektifitas (Effectivity)
Tingkat perawatan dan pelayanan yang diberikan sesuai, pengetahuan untuk mencapai outcome yang diinginkan.
2) Efisiensi (Efficiency)
Hubungan anatara outcome (hasil perawatan & pelayanan) dan sumber daya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
3) Keamanan (Safety)
Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, mahasiswa termasuk petugas kesehatan.
4) Kelayakan (appropriateness) 5) Ketersediaan
Tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan
6) Kesinambungan /continuity
Tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar disiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu.
7) Ketepatan Waktu / time lines
Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu yang diperlukan.
8) Kehormatan dan harga diri
Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam keputusan perawatan dan pelayanan mereka.
9) Manfaat
Perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
10) Efficacy
Tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan /outcome yang diinginkan.
c. Upaya Peningkatan Mutu RSUD Prambanan
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif untuk menyusun indikator mutu, memantau dan menilai mutu pelayanan RSUD Prambanan, memecahkan masalah- masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan RSUD Prambananakan menjadi lebih baik.
d. Keselamatan Pasien (pasient safety) Rumah Sakit
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
e. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya dan aman kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RSUD Prambanan termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang di semua unit pelayanan.
f. Clinical Pathway
Adalah alat yang bermanfaat dalam upaya untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dan efisien sesuai dengan standar pelayanan medis maupun keperawatan dan penunjang lainnya.
g. Indikator Mutu
Adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahap terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya dalam upaya meningkatkan kesempurnaan suatu produk atau jasa. Indikator mutu pada upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri atas:
1) Indikator Nasional Mutu (INM)
yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional. Pengukuran INM diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2022 Tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter Dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, Dan Unit Transfusi Darah. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI tersebut pengukuran INM RS meliputi 13 Indikator Mutu Wajib.
2) Indikator Mutu Prioritas RS (IMP-RS)
Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis. Prioritas perbaikan tersebut hams dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP- RS). Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit mencakup :
1. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal I indikator setiap sasaran.
2. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal l indikator.
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal l indikator.
4. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran minimal 1 indikator. (apabila ada)
3) Indikator Mutu Unit
Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya.
Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanun dan bisnis proses yang membutuhkan perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang diukur dan dianalisis capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu I (satu) tahun. Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu I (satu) tahun maka dapat diganti dengan indikator yang baru.
h. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak diharapkan (KTD) , Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC) dan Kondisi Potensial Cedera (KPC).
i. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Adalah suatu KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima.
j. Kejadian Tidak Diharapkan/KTD(Adverse Event)
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
k. Kejadian Nyaris Cedera/KNC(Near Miss)
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena ”keberuntungan”.
l. Kejadian Tidak Cedera/KTC (no harm incident)
Adalah suatu insiden akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) ke pasien, tetapi pasien tidak cedera. Kejadian Tidak Cedera pada kasus keselamatan pasien contohnya kejadian KTD yang tidak mengakibatkan cedera.
m. Kondisi Potensial Cedera/ KPC (reportable circumstance)
Adalah kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
n. RCA (Root Cause Analisa)/Analisa Akar Masalah
Adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk Kejadian Sentinel (Sentinel Event) dan KTD(Kejadian Tidak Diharapkan). Analisis akar masalah (RCA) dilaksanakan apabila ditemukan KTD yang berulang yang berdampak terhadap kualitas pelayanan. Akar masalah sangat penting diketahui untuk melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan secara efektif.
o. Manajemen Risiko (Risk Management)
Adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
p. FMEA (Failure Modes Effects and Analysis)
Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal ini didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien. FMEA merupakan proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi dan diantisipasi sehingga dapat meminimalkan dampak buruk dari kesalahan.
B. Pengelolaan Kegiatan PMKP 1. Pengorganisasian PMKP
a. Struktur Organisai Komite PMKP RSUD Prambanan
Bagan 1. Struktur Organisasi Komite PMKP RSUD Prambanan
b. Uraian Tugas Komite PMKP
1) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan menindaklanjuti hasil capaian indikator;
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
Direktur
Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sekretaris
Ketua Sub Komite Manajemen Risiko Ketua Sub Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Ketua Sub Komite
Peningkatan Mutu
Koordinator Pelaporan
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yg baik dengan semua pihak terkait dan menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
2)Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :
a) Memastikan kendala perencanaan mutu dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut;
b) Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui kegiatan-kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai akuntabilitas masing-masing;
c) Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen resiko khususnya kegiatan pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka resiko dan berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
d) Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan partner-partner terkait dengan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
e) Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien;
f) Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi dan pelaksana surveilance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan keselamatan yang telah ditetapkan;
g) Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu;
h) Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien;
i) Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
j) Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
k) Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
l) Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal;
m)Mengkoordinasikan penyusunan rencana mutu dan jadwal kegiatan terkait dengan akreditasi mutu;
n) Memfasilitasi pembibingan internal dan eksternal terkait dengan pelaksanaan akreditasi mutu;
o) Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal maupun eksternal;
p) Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien;
q) Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
3)Sekretaris Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :
a) Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
b) Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan keselamatan pasien;
c) Membuat jadwal pertemuan/ rapat, baik yang rutin maupun insidentil;
d) Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit-unit;
e) Menyusun jadwal validasi data mutu klinik;
f) Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan KPRS;
g) Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
h) Mewakili Ketua Komite PMKP bila ketua berhalangan;
i) Menkoordinir kegiatan seluruh sub komite keselamatan pasien dan Peningkatanmutu;
j) Mengkoordinir kegiatan sub komite terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
k) Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite terkait dengan programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien;
4)Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu mempunyai tugas sebagai berikut:
a) Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu;
b) Menyusun program indikator mutu;
c) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program Peningkatan mutu lainnya;
d) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu internal;
e) Memantau pelaksanaan seluruh program Peningkatan mutu;
f) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program Peningkatan mutu;
g) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator;
h) Mensosialisasikan hasil pencapaian program Peningkatan mutu;
i) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;
j) Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional;
k) Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan akreditasi nasional;
l) Memfasilitasi kegiatan rapat atau pertemuan terkait pelaksanaan akreditasi nasional;
m)Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait pelaksanaan akreditasi;
n) Melakukan koordinasi dengan Komite Patient Safety dan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA;
o) Melakukan koordinasi dengan Komite Patient Safety dan unit terkait dengan pembimbingan quality dan keselamatan patient Safety;
p) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan gugus kendali mutu;
q) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit terkait;
r) Melakukan koordinasi kepada bagian/komite/unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen;
s) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik, baik internal maupun eksternal;
5)Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :
a) Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien
b) Bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit terhadap pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit;
c) Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit;
d) Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit;
e) Mengkoordinasikan kegiatan sekretariat;
f) Merencanakan pelatihan sub komite KPRS;
g) Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program KPRS;
h) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota KPRS; dan
i) Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada Direktur Rumah Sakit untuk ditindaklanjuti;
6)Ketua Sub Komite Manajemen Risiko mempunyai tugas sebagai berikut :
a) Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi dan rencana organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf;
b) Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis yang sehat dan relevan dengan informasi terkini;
c) Melaksanaan proses-proses identifikasi dari risiko;
d) Melaksanakan skoring dan menetapka prioritas risiko-risiko di seluruh unit /instalasi/bagian/unit;
e) Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam penyelidikan KTD;
f) Melakukan evaluasi terhadad KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel;
g) Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada risiko tinggi dan sentinel;
h) Melakukan Monitoring dan Evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program manajemen risiko rumah sakit dan manajemen dari hal lain yang terkait;
i) Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen risiko termasuk laporan FMEA;
j) Koordinator Pelaporan mempunyai tugas sebagai berikut :
(1) Menerima dan mencatat seluruh hasil pencapaian indikator Peningkatan mutu, data/ kejadian/ isiden dan laporan tentang kegiatan manajemen risiko;
(2) Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada ketua sub komite Peningkatan mutu, sub komite keselamatan pasien dan sub komite manajemen risiko;
(3) Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan pencapaian indikator Peningkatan mutu, program keselamatan pasien di rumah sakit dan kegiatan manajemen risiko;
(4) Menyusun laporan berkala dan khusus terhadap pencapaian indikator Peningkatan mutu, data/ kejadian/ isiden dan tentang kegiatan manajemen risiko;
2. Tata Hubungan Kerja Komite PMKP
DIREKTUR RSUD PRAMBANAN
BAGIAN TATA USAHA BIDANG PELAYANAN
MEDIS DAN KEPERAWATAN
a. Hubungan kerja dengan Direktur RSUD Prambanan:
Menjalankan perintah dan kebijakan direktur yang berhubungan dengan tugas dan tanggung jawab Komite Peingkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Hubungan kerja dengan Sub Bagian Tata Usaha, Seksi Pelayanan Medis dan Keperawatan, Seksi Pelayanan Penunjang:
1) Konsultasi dan koordinasi dalam pembuatan program, usulan kebutuhan tenaga, anggaran yang berhubungan dengan seksi dan bagian terkait
2) Konsultasi dan koordinasi pelaksanaan tugas.
3) Berkoordinasi dalam pembuatan dokumen standarisasi;
4) Berkoordinasi dalam mengimplementasikan standarisasi c. Hubungan kerja dengan Unit dan Bagian Lain:
Koordinasi dalam menerapkan standarisasi.
B. Dasar Penyusunan Regulasi Terkait Kegiatan PMKP
Dalam penyelenggaraan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dibutuhkan penyusunan regulasi terkait kegiatan PMKP yang didasarkan pada refrensi / literatur terkini, refrensi dan informasi yang perlu disediakan oleh RS meliputi:
1. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini
Komite PMKP
UNIT DAN BAGIAN LAIN
BIDANG PELAYANAN PENUNJANG
2. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian.
3. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baiak.
4. Peraturan perundang-undangan dan informasi lain terkait PMKP.
C. Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
1. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pendidikan dan Pelatihan PMKP dilaksanakan oleh unit PMKP berkoordinasi dengan Bidang Diklat RSUD Prambanan dan berdasarkan kerangka acuan kegiatan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP).
Kegiatan Diklat dilakukan baik internal maupun eksternal. Diklat Internal yang dilakukan pada semua karyawan untuk mengikuti kegiatan diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Diklat eksternal yaitu mengikuti workshop mengenai PMKP yang diselenggarakan oleh pihak ketiga dilakukan pada Direktur, Kasie, Komite Medis dan Komite keperawatan, Komite PMKP.
Kegiatan diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini dilakukan dengan cara :
a. Memberikan pelatihan Sistem Manajemen data mutu dan keselamatan pasien dan edukasi PIC agar tercapai persamaan persepsi dan supaya data yang dihasilkan valid, accurate, terkini/sahih.
b. Memberikan In-house training internal oleh narasumber yang telah mengikuti pendidikan atau pelatihan dengan rincian materi adalah sebagai berikut :
1) Materi peningkatan mutu pelayanan.
2) Materi patient safety di setiap pelayanan.
3) Materi keselamatan dan kesehatan kerja di rumah sakit.
4) Materi pengendalian dan pencegahan infeksi.
5) Materi bantuan hidup dasar
6) Materi Komunikasi efektif dan Handling complain
7) Materi Hak Pasien dan Keluarga
c. Mengikuti Workshop tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang diadakan oleh pihak ketiga/ pihak luar
2. Pemilihan Indikator Mutu Prioritas RS
Rumah sakit menetapkan Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis. Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS). Komite PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan menyeluruh di rumah sakit.
Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan kriteria prioritas mencakup: a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit. b) Jumlah yang banyak (High volume). c) Proses berisiko tinggi (High process). d) Ketidakpuasan pasien dan staf. e) Kemudahan dalam pengukuran. t) Ketentuan Pemerintah I Persyaratan Ekstemal. g) Sesuai dcngan tujuan strategisrumah sakit. h) Memberikan pengalaman pasieu lebih baik (patient experience) Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan pengukuran perbaikan. Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas.
3. Sistem Manajemen Data
Dalam pelaksanaan pengukuran mutu dibutuhkan manajemen data yang baik agar menghasilkan akumulasi data serta informasi pengukuran fungsi klinis dan manajemen di rumah sakit yang akurat. Adapun sistem manajemen data meliputi:
a. Pengumpulan data b. Validasi data
c. Analisa dan Interpretasi data
d. Publikasi data internal dan eksternal e. Upaya peningkatan/perbaikan mutu
Data yang dimaksud adalah data indikator mutu unit, indikator mutu prioritas rumah sakit, pelaporan insiden keselamatan pasien, hasil
pengukuran budaya keselamatan pasien, data PPI dan data lain terkait dengan mutu RS.
a. Pengumpulan data
Sebelum dilakukan pengumpulan data indikator mutu maka diperlukan kamus / profil indikator mutu sebagai acuan dalam melaksanakan proses pengumpulan data indikator mutu. Isian dari profil indikator mutua adalah:
Kategori Indikator
Area klinis/Area manajemen/ Sasaran Keseslamatan Judul Indikator Yang akan dilakukan pemantauan/pengambilan data Dimensi Mutu Dimensi mutu adalah pandangan dalam menentukan
penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO:
1. Efektifitas (Effectivity) : Tingkat perawatan dan pelayanan yang diberikan sesuai, pengetahuan untuk mencapai outcome yang diinginkan.
2. Efisiensi (Efficiency) : Hubungan anatara outcome (hasil perawatan & pelayanan) dan sumber daya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
3. Keamanan (Safety) : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, mahasiswa termasuk petugas kesehatan.
4. Kelayakan (appropriateness)
5. Ketersediaan : Tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan
6. Kesinambungan / continuity : Tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar disiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu.
7. Ketepatan Waktu / time lines : Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu yang diperlukan.
8. Kehormatan dan harga diri : Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam keputusan perawatan dan pelayanan
mereka.
9. Manfaat : Perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
10. Efficacy : Tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan / outcome yang diinginkan.
Pengisian bisa satu/lebih dari dimensi mutu yang sesuai.
Tipe Indikator 1. Stuktur : mengukur sarana / prasarana 2. Proses : mengukur proses/kegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses /kegiatan 4. Proses dan outcome
Tujuan Tujuan dilakukan pengambilan data/Tujuan peningkatan mutu
Definisi Operasional
Pengertian dari judul Alasan/
Implikasi/
Rasionalisasi
Alasan memilih indikator ersebut secara literatur atau evidence based.
Formula Cara penghitungan hasil :
( numerator / denumerator X ...)
Numerator Jumalah kejadian (besaran pembilang dalam rumus indikator)
Denominator Jumalah total sampel/pengamatan (besaran nilai pembagi dalam rumus indikator)
Target Sasaran (batasan ketentuan yang ditetapkan untuk dicapai)
Kriteria Inklusi
Jumlah sampel yang akan diambil yang memenuhi kreteria yang telah ditentukan untuk dianalisa
Kriteria Eksklusi
Jumlah sampel yang tidak memenuhi kreteria untuk dianalisa
Metodologi Pulta
a. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu b. Sensus harian / concurent : data yang diambil dari
kegiatan yang baru mulai/akan dilakukan, Periode Analisa Waktu yang dibutuhkan untuk analisa data Frek.
Pengumpulan Data
Waktu yang diperlukan untuk pengumpulan data (harian, mingguan, bulanan, tahunan, atau yang lain)
Sumber Data Asal atau tempat memperoleh data (priimer/sekunder) atau sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan data yang langsung berhubungan dengan persoalan.
Publikasi Bagaimana data akan disesiminasikan/disebarluaskan ke staf
Penanggung Jawab
Orang yang diberi tanggung jawab dalam hasil pengumpulan data
1) Validasi data
Validasi data yang dipakai adalah metode Kesesuaian KATEGORI Pengukuran (Measure Category Agreement (MCA).
Metode ini menghitung kesesuaian berdasarkan : numerator, denominator, eksklusi. (kategori) (Calculate agreement for assigning numerator-E, denominator-D, Exclusion-B)
Dinyatakan Valid jika tercapai 80% kesesuaian dalam kategorisasi numerator, denominator, dan eksklusi antara pengumpul data pertama dan validator.
2) Analisa dan interpretasi data
Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil survey/penelitian menjadi informasi yang dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan keputusan. Alat statistik yang digunakan untuk menggambarkan hasil kegiatan adalah barchat atau runchat.
Barchat atau Grafik batang adalah grafik yang menunjukan perbandingan antara kategori.
Run Chat atau Grafik garis adalah grafik yang menggambarkan data dari waktu ke waktu setelah data digambarkan dalam grafik maka diinterpretasikan. Untuk Run Chat garis interpretasi data yang akan dianaliasa berupa shift/pergeseran, trend, atau zigzag.
3) Pelaporan data indikator mutu
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kreteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi.
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan yang merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan. Kreteria adalah spesifikasi dari indikator.
Standar adalah :
a) Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertangguuung jawab untuk memepertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
b) Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
c) Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu indikator yang dipilih
d) Indikator lebih diutamakan menilai output dan proses dari pada input.
e) Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok dari pada untuk perorangan.
f) Dapat digunakan untuk membandingkan dengan rumah sakit lain, baik didalam maupun luar negeri.
g) Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor.
h) Didasarkan pada data yang ada.
4) Kriteria
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan anatara mutu baik dan mutu tidak baik.
5) Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a) Acuan dari berbagai sumber
b) Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c) Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
6) Kegiatan Pengukuran Indikator mutu meliputi : a) Pemilihan indikator mutu:
(1) Indikator Nasional Mutu (INM) a. Kepatuhan kebersihan tangan;
b. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri;
c. Kepatuhan identifikasi pasien;
d. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi;
e. Waktu tunggu rawat jalan;
f. Penundaan operasi elektif;
g. Kepatuhan waktu visite dokter;
h. Pelaporan hasil kritis laboratorium;
i. Kepatuhan penggunaan formularium nasional;
j. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway);
k. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh;
l. Kecepatan waktu tanggap komplain; dan m. Kepuasan pasien
(5) Indikator Mutu Prioritas-RS (6) Indikator Mutu Unit
Daftar indikator unit terlampir dalam SK Indikator Unit.
Pengelolaan Indikator unit dikelola oleh unit masing- masing dan dimonitor oleh Komite Mutu.
b) Seluruh unit rumah sakit melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada instalasi pengendalian mutu setiap bulan.
c) Dalam proses pencatatan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menggunakan sensus harian indikator mutu yang dilakukan oleh masing-masing PIC di satuan kerja yang berkaitan.
d) Alur pelaporan indikator mutu ada ditatalaksana e) Publikasi data internal dan eksternal.
Sebelum data dipublikasi, data harus sudah dilakukan validasi dan analisa. Data yang dipublikasi dapat berupa perbandingan data terhadap:
Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base refrensi
Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
Dengan praktek-praktek yang diakui dikepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik.
7) Upaya perbaikan/peningkatan mutu
Dengan melakukan penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Dan dilakukan pemantuan kemajuan serta hasil yang dicapai.
Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh :
a) Sumber daya rumah sakit, termasuk anatara lain tenaga, pembiayaan, sarana dan teknologi yang digunakan.
b) Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakan melalui proses dan prosedur sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan.
D. Standarisasi Proses Asuhan Klinis
Salah satu fokus kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Prambanan adalah mengurangi risiko dalam proses asuhan klinis adalah ditetapkannya standar asuhan klinis melalui panduan praktik klinis dan atau clinival pathway / alur klinis, dan/atau protokol klinis, dan atau prosedur, dan / atau standing order.
1. Panduan Praktek Klinik (PPK) dan Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah pemetaan tindakan klinis untuk penyakit tertentu dan diharapkan mendapatkan dokumentasi terbaik terhadap semua langkah-langkah yang diperlukan dalam merencanakan, menyusun dan mengimplementasikan asuhan terhadap pasien. Clinical Pathway (CP) berfungsi untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dan efisien sesuai dengan standar pelayanan
medis maupun keperawatan dan penunjang lainnya, sesuai sumber daya yang tersedia. Adapun Clinical Pathway yang telah disusun meliputi Diagnosa utama dan tunggal dari Kelompok Staf Medis (KSM) yang ada di RSUD Prambanan yang terdiri dari KSM Anak, KSM Penyakit Dalam, KSM Bedah, KSM Kebidanan, KSM Saraf, KSM Mata, KSM Gigi, KSM Jiwa, KSM Jantung, KSM Orthopedi, dan KSM THT-KL. Selain KSM tersebut, Clinical Pathway yang disusun adalah Clinical Pathway wajib yang tertuang dalam indikator Mutu Nasional (INM) yang terdiri 5 Clinical Pathway wajib dengan diagnosa Keganasan, DM, HT, HIV, dan TB. Saat ini RSUD Prambanan mempunyai 25 judul Clinical pathway dan akan ditambah dengan 5 Clinical Pathway wajib dengan diagnosa Keganasan, DM, HT, HIV, dan TB.
Dokter DPJP bertanggung jawab untuk mempersiapkan dan melengkapi format Clinical Pathway sesuai dengan area klinik dan kasus yang telah ditentukan. Format yang telah terisi didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Komite medik bertanggung jawab atas monitoring, audit dan review penyelenggaraan Clinical Pathway dan melaporkan kepada Direktur Utama RSUD Prambanan melalui Direktur operasional Rumah sakit. Pelaporan dilaksanakan setiap tahun ditembuskan kepada unit PMKP.
2. Panduan Praktik klinik (PPK) Tata laksana kasus:
Panduan dibuat secara sistematis dan berdasarkan evidence base medicine, untuk memandu keputusan dokter dan pasien dalam penanganan terbaik sebuah kondisi klinis.
3. Panduan Praktek klinis (PPK) Prosedur tindakan:
Panduan yang dibuat secara sistematis dan berdasarkan evidence based, untuk memadu keputusan dokter dan pasien dalam melakukan prosedur tindakan untuk penanganan terbaik sebuah kondisi klinis. PPK dan Clinical Pathway dikembangkan sesuai kebutuhan RSUD Prambanan.
4. Ketua Komite Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan / atau protokol klinis sebagai
panduan dari standarisasi proses asuhan klinis yang dimonitor komite medik dengan tujuan:
a. Melakukan standarisasi proses asuhan klinis
b. Mengurangi risiko dalam mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis.
c. Memanafaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinis tepat waktu dan efektif
d. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam menilai kepatuhan penerapam alur klinis diarea yang diperbaiki tingkat RS e. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence base
practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi.
5. Evaluasi dilakukan melalui audit medis untuk menilai efektifitas penerapan PPK dan alur klinis sehingga dapat dibuktikan bahwa penggunaan PPK dan alur klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil.
E. Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien dilakuk an baik internal maupun eksternal ke Komiite Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang-undangan dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, aninim, (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
Insiden keselamatan pasien meliputi:
1. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Adalah suatu KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima.Pemilihan kata”sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. Sentinel event pada kasus keselamatan pasien meliputi:
a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana dan pelayanan;
e. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD) yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l. Fluroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif /1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m.Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);
atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
2. Kejadian Tidak Diharapkan/KTD(Adverse Event)
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak diharapkan pada kasus keselamatan pasien meliputi:
a. Semua reaksi transfuse
b. Semua reaksi obat yang serius
c. Semua kejadian kesalahan pemberian obat d. Semua kesalahan medis (medical error)
e. Ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
f. Komplikasi tindakan sedasi moderat atau dalam dan anestesi g. Pasien jatuh selama dilingkungan rumah sakit
h. Semua kejadian infeksi akibat pelayanan di rumah sakit/infeksi nosocomial
i. Ledakan infeksi mendadak (infection outbreak) di rumah sakit 3. Kejadian Nyaris Cedera/KNC(Near Miss)
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena ”keberuntungan”.Kejadian Nyaris Cedera pada kasus keselamatan pasien meliputi:
a. Pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat
b. Diberikan suatu obat yang tidak sesuai dengan yang diresepkan (7B), tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan
c. Obat yang tidak sesuai dengan yang diresepkan (7B), diketahui secara dini lalu diberikan antidotnya
4. Kejadian Tidak Cedera/KTC (no harm incident)
Adalah suatu insiden akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) ke pasien, tetapi pasien tidak cedera. Kejadian Tidak Cedera pada kasus keselamatan pasien contohnya kejadian KTD yang tidak mengakibatkan cedera.
5. Kondisi Potensial Cedera/ KPC (reportable circumstance)
Adalah kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Kejadian Potensial Cedera pada kasus keselamatan pasien meliputi:
a. Alat defibrilator yang standby di UGD rusak/tidak siap pakai, tetapi kemudian diketahui dan diperbaiki sebelum digunakan.
b. Staf yang kurang/tidak punya kompetensi sesuai unit kerja c. Pasien tidak menggunakan identitas/gelang
d. Petugas tidak cuci tangan dengan 6 langkah pada 5 moment yang diharuskan mencuci tangan
F. Pencapaian dan Mempertahankan Perbaikan Pelaksanaan kegiatan PMKP terdiri dari:
1. Perencanaan PMKP
Perencanaan kegiatan PMKP ini melibatkan Direkktur RSUD Prambanan. Perencanaan kegiatan tersebut dilaksanakan setiap tahun.
2. Pelaksanaan PMKP
Merancang proses klinis dan manajerial yang barus secara proaktif, mengidentifikasi dan mengurangi resiko dan penyimpanannya. Direktur RSUD Prambanan juga melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi kegitan serta melaporkan kepada Dewan Pengawas.
3. Analisis PMKP
Mengukur seberapa baiknya proses berjalan mengumpulkan data.
Menggunkana data untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang menjadi prioritas.
4. Rencana Tindak Lanjut
Menerapkan dan melakukan perubahan yang ditimbulkan dalam proses peningkatan mutu bertujuan menunjukan terjadinya perbaikan berkelanjutan. Metode yang digunakan untuk melaksanakan peningktan mutu dan keselamatan pasien adalah dengan diagram siklus mutua yaitu PDCA “Plan-Do-Check- Action” (P-D-C-A) = Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian(conlaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit
“siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya.
Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
5. Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada
semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Cek
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.
Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan,
dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor- faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
G. Manajemen Risiko (risk management)
Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan oleh Tim Manajemen Risiko untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, meliputi :
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien (Patient care-related risks).
2. Risiko yang berhubungan dengan tenaga kesehatan (Medical staff- related risks)
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan (Employee-related risks) 4. Risiko yang berhubungan dengan sarana dan prasarana (Property-
related risks)
5. Risiko keuangan (Financial risks) 6. Risiko-risiko lain (Other risks)
Hasil identifikasi risiko-risiko tersebut kemudian dilakukan analisis oleh Tim manajemen risiko untuk dilakukan evaluasi. Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditentukan. Tingkat risiko atau kejadian yang ditemukan saat analisis menjadi acuan untuk menetapkan prioritas risiko dan pelaksanaan kegiatan RCA atau FMEA. Monitoring dan evaluasi program manajemen risiko dilaksanakan oleh sub komite Manajemen Risiko berkoordinasi dengan sub komite KPRS. Laporan Program ditujukan kepada Direktur Utama RSUD Prambanan ditembuskan kepada komite PMKP.
H. Penilaian Kinerja
Tim Penilaian Kinerja bertanggung jawab dalam menilai kinerja di lingkungan RSUD Prambanan mulai jenjang staf, tenaga professional, pimpinan rumah sakit, unit kerja sampai penilaian kinerja rumah sakit.
Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja dilaksanakan dengan berkoordinasi dengan unit PMKP. Pelaporan hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Direktur Utama RSUD Prambanan ditembuskan kepada unit PMKP.
I. Evaluasi Kerjasama dan Perjanjian Lainnya
Evaluasi kerjasama dan perjanjian lainnya merupakan bagian dari kegiatan Tim pelaksana kerjasama. Kegiatan tersebut meliputi proses identifikasi, pelaksanaan kerjasama sampai proses monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerjasama dengan berkoordinasi dengan unit PMKP. Pelaporan hasil evaluasi kerjasama dilaporkan /ditujukan kepada Direktur Utama RSUD Prambanan ditembuskan kepada unit PMKP.
BAB III
KEBIJAKAN PMKP
Kebijakan dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Prambanan adalah bahwa:
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien.
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku diseluruh rumah sakit.
3. Dalam pelaksanaan program keselamatan pasien, rumah sakit melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel sesuai definisi.
4. Rumah Sakit melakukan analisis intensif terhadap variasi dan kecenderungan dari KTD,KTC, KNC, KPC.
5. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien juga menangani sistem di rumah sakit, peranan rancang sistem, rancang ulang, koordinasi dari kegiatan pengukuran dan pengendalian secara sistematik dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ditetapkan oleh Direktur RSUD Prambanan.
7. Pengukuran fungsi klinis, fungsi manajemen dan kepuasan pelanggan di rumah sakit yang menghasilkan akumulasi data dan informasi, akan dianalisis sebagai bahan evaluasi pimpinan dalam memberikan dukungan sumber daya yang diperlukan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
8. Informasi tentang program dan kemajuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disampaikan kepada seluruh staf hingga direktur utama secara regular melalui saluran komunikasi yang efektif (pada rapat bulanan, triwulan dan tahunan).
9. Semua staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengikuti pelatihan secara rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam program baik secara ekstern maupun intern rumah sakit.
10.Penetapan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang di evaluasi berdasarkan kriteria kejadian yang selama ini dimonitoring dengan risiko tinggi (high risk), volume tinggi (high volume)dan biaya tinggi (high cost).
11. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan dikomunikasikan secara terus menerus dan berkesinambungan, dengan cara mensosialisasikan dan mengedukasikan ke seluruh staf melalui
pembekalan orientasi, pelatihan mutu dan keselamatan pasien, pertemuan- pertemuan kecil di unit pelayanan, pertemuan karyawan, pertemuan antar unit pelayanan dan dalam setiap wawancara dan penilaian kompetensi.
12. Publikasi data hasil kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan disampaikan keseluruh unit pelayanan atau melalui media cetak dan media sosial jika diperlukan.
13. Manajemen rumah sakit memberi dukungan sumber daya (sumber daya manusia dan tekhnologi informasi) untuk pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara penuh dan selalu menjaga kerahasiaan pasien dalam pengumpulan data klinis.
A. Pimpinan
1. Direktur Rumah Sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan Unit Penjamin Mutu dan Komite Keselamatan Pasien
2. Direktur menetapkan proses yang dijadikan prioritas dan penting untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan Klinis dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang harus dilaksanakan
3. Direktur Rumah Sakit menentukan standarisasi proses asuhan klinis minimal 5 PPK dan melakukan pengukuran Clinical pathway sesuai kebutuhan Rumah Sakit. Lima CP meliputi :
a. Clinical Pathway DM b. Clinical Pathway HT
c. Clinical Pathway Keganasan d. Clinical Pathway TB
e. Clinical Pathway HIV
4. Direktur Rumah Sakit menetapkan indikator Prioritas terdiri indikator area klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien serta menetapkan indikator unit di RSUD Prambanan.
5. Direktur Rumah Sakit memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Direktur Rumah Sakit merencanakan semua staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
B. Perencanaan
Kegiatan perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien direncanakan setiap tahun oleh unit pejaminan mutu rumah sakit.
C. Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh semua unit pelayanan, yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah masing-masing manajer unit pelayanan yang dibantu oleh para kepala bagian atau kepala ruangan masing-masing unit.
D. Monitoring/Pengawasan
Monitoring/pengawasan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh unit penjaminan mutu/Quality Assurance (QA) yang
bekerjasama dengan satuan pengawas internal (SPI)
E. Validasi Dan Analisis
1. Pengumpulan data pencapaian indikator Mutu dilakukan setiap hari dan dilaporkan setiap bulan oleh Penanggung jawab unit pelayanan 2. Validasi Data dilakukan oleh unit Penjaminan Mutu sebagai upaya
untuk menjaminkan bahwa data yang ada adalah valid , tidak menimbulkan kesalahan persepsi antar unit pengumpul data.
3. Validasi dan Analisis data pencapaian indikator mutu dilakukan secara kontinue dan berkelanjutan setiap Triwulan dilakukan oleh validator yang telah ditunjuk direktur.
4. Validasi dan analisis dilakukan semua data hasil pemantauan indikator mutu pelayanan dikumpulkan.
F. Evaluasi Pencapaian
