MONITORING KEPATUHAN DOKTER DALAM HAND HYGIENE Nama Unit :...
Observer Tim PPI :...
Bulan
:...
1 Nama
2 TGL
NO 5 Momen Cuci
Tangan
1 Sebelum
bersentuhan dg pasien
2 Sebelum
melakukan prosedur bersih/
streil
3 Setelah
bersentuhan dg cairan tubuh pasien resiko tinggi
4 Setelah
bersentuhan dg pasien
5 Setelah
bersentuhan dg lingkungan sekitar pasien
MONITORING PENGGUNAAN RUANG ISOLASI Nama Unit :...
Observer Tim PPI :...
Tanggal :...
N O
Kewaspadaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0 1 1
1 2
1 3
1 4
1 5
1 6
1 7
1 8
1 9
2 0
2 1
2 2
2 3
2 4
2 5
2 6
2 7
2 8
2 9
3 0
3 1 1 A. Melalui Udara
(batuk,demam,ispa dll) - Perawatan Pasien - Perlindungan
pernafasan 2 B. Melalui
Percikan(Pertusis,cacar dll)
- Penempatan pasien - Perlindungan pernafasan
3 C. Melalui
Kontak(Difteri,Herfes,dll) - Penempatan pasien - Sarung tangan - Cuci tangan 4 Isolasi krn gg pd
kehamilan
5 Isolasi krn gg pd pasca operasi
Nama Pasien
Bekasi...
Mengetahui Ketua IPCN
MONITORING PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE
Nama Unit :...
Observer Tim PPI :...
Tanggal :...
N O
Nama Daftar Alat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0 1 1
1 2
1 3
1 4
1 5
1 6
1 7
1 8
1 9
2 0
2 1
2 2
2 3
2 4
2 5
2 6
2 7
2 8
2 9
3 0
3 1 1 1. Alat Single Use - re use
- Lm
- Eartip
- Corong / Breast pump 2 Tidak berubah bentuk 3 Tidak berubah warna 4 Tidak cacat
5 Dalam kemasan Nama Pengguna
Bekasi,...
Mengetahui Ketua IPCN
MONITORING PENCATATAN DAN PELAPORAN TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM Nama Unit :...
Observer Tim PPI :...
Bulan :...
N O
Tertusuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0 1 1
1 2
1 3
1 4
1 5
1 6
1 7
1 8
1 9
2 0
2 1
2 2
2 3
2 4
2 5
2 6
2 7
2 8
2 9
3 0
3 1 1 Jarum suntik
2 Jarum jahit bedah 3 Pisau
4 Gunting
5 Pecahan ampul 6 Pertolongan Pertama
- Segera cuci dg sabun antiseptik dan bilas dg air mengalir
7 Pertolongan lanjutan - Ke UGD
8 Laporan dan Pendokumentasian 9 Nama Petugas yg
tertusuk
Bekasi,...
Mengetahui
Ketua IPCN
LAPORAN DAN PENDOKUMENTASIAN 1. Nama petugas :...
2. Nama Pasien :...
3. Hari Tanggal Jam :...
4. Dimana :...
5. Bagaimana Kejadiannya :...
6. Bagian mana yang terkena :...
7. Penyebab :...
8. Jenis sumber ( darah,urine,faeces ) :...
9. Jumlah sumber yang mencemari ( banyak / sedikit ) :...
10. Status pasien sebagai sumber jarum dan benda tajam (pasien dg riwayat sakit apa :...
11. Status petugas yg terpapar : - Apakah menderita hepatitis B.
- Apakah pernah imunisasi Hepatitis B - Apakah sedang hamil atau menyusui
12. Jika tidak diketahui sumber paparannya, petugas yg terpapar diperiksa status HIV,HBV,HCV.
13. Bila status pasien bebas HIV,HBV,HCV dan bukan dalam masa inkubasi tidak perlu tindakan khusus untuk petugas,tetapi bila diragukan dapat
dilakukan konseling.
14. Pemberian Propilaksis pasca Pajanan - Pasca Pajanan HIV :
- Pasca Pajanan Hepatitis B :
MONITORING PEMBUANGAN BENDA TAJAM DAN JARUM Nama Unit :...
Observer Tim PPI :...
Bulan :...
N O
Pengelolaan Limbah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0 1 1
1 2
1 3
1 4
1 5
1 6
1 7
1 8
1 9
2 0
2 1
2 2
2 3
2 4
2 5
2 6
2 7
2 8
2 9
3 0
3 1 1 Jangan menyarungkan
kembali penutup atau melepaskan jarum 2 Masukkan benda tajam
dan Jarum di kumpulkan dalam wadah anti bocor (safety box)
3 Jika wadah sudah terisi 3/4 pindahkan dari area tindakan untuk di buang 4 Nama Petugas
Bekasi,...
Mengetahui Ketua IPCN
(...)
MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFECTIOUS DAN CAIRAN TUBUH Nama Unit :...
Observer Tim PPI :...
Bulan :...
N O
Pengelolaan Limbah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0 1 1
1 2
1 3
1 4
1 5
1 6
1 7
1 8
1 9
2 0
2 1
2 2
2 3
2 4
2 5
2 6
2 7
2 8
2 9
3 0
3 1 1 Pakai APD(sarung
tangan RT, kaca mata,celemek plastik)
sewaktu menangani dan mengangkut sampah cair 2 Buang sampah cair
kedalam lubang tertutup 3 Wadah bekas sampah
cair didekontaminasi dg larutan Klorin 0,5%
selama 10 menit sebelum
dicuci
4 Lepaskan sarung tangan
5 Cuci tangan dan keringkan
Bekasi,...
Mengetahui Ketua IPCN
(...)
MONITORING PENANGANAN PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH
Nama Unit :...
Observer Tim PPI :...
Bulan :...
N O
Pengelolaan Limbah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0 1 1
1 2
1 3
1 4
1 5
1 6
1 7
1 8
1 9
2 0
2 1
2 2
2 3
2 4
2 5
2 6
2 7
2 8
2 9
3 0
3 1 1 Pakai APD (sarung
tangan ,celemek plastik) sewaktu menangani dan mengangkut darah cair 2 Buang darah kedalam
lubang tertutup 3 Wadah bekas darah
didekontaminasi dg larutan Klorin 0,5%
selama 10 menit sebelum dicuci
4 Lepaskan sarung tangan
5 Cuci tangan dan keringkan
6 Petugas
Bekasi,...
Mengetahui Ketua IPCN
