Pembiayaan Kesehatan dan Sistem Asuransi Kesehatan termasuk JKN

Pembiayaan Kesehatan dan Sistem Asuransi Kesehatan termasuk JKN

Disampaikan pada Kuliah Umum FK Universitas Andalas 18 Mei 2022

Apt Yessy Rahimi, S. Farm, MPH

Kepala Cabang

cn

PEMBIAYAAN KESEHATAN

SISTEM ASURANSI KESEHATAN DAN JKN

AGENDA

“Healthy Citizens Are The Greatest Asset Any Country Can Have”

- Winston Churchill

Sistem Kesehatan

Suatu jaringan penyedia pelayanan kesehatan (SUPPLY SIDE) dan

orang-orang yang menggunakan pelayanan tsb (DEMAND SIDE) di

setiap wilayah, serta negara dan organisasi yang melahirkan sumber

daya tsb, dalam bentuk manusia maupun dlm bentuk material.

Fungsi Pembiayaan Kesehatan

(Health Care Financing System)

Definisi:

Fungsi yang menjamin ketersediaan sumber dana untuk pelayanan kesehatan serta menjamin agar semua penduduk memiliki akses kepada pelayanan kesehatan publik yang efektif baik yang bersifat UKP maupun UKM (WHO, 2000)

www.bpjs-kesehatan.go.id

4

cn

Sub Sistem Pembiayaan Kesehatan sebagai Bagian

dari Sistem Kesehatan (PP No.72 Tahun 2012)

6

Pasal 170 ayat 1

• Pembiayaan Kesehatan bertujuan untuk penyediaan pembiayaan kesehatan yang berkesinambungan

dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil, dan termanfaatkan secara berhasil guna dan berdaya guna untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan agar meningkatkan

derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya.

Pasal 171

• Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan minimal sebesar 5 % (lima persen) dari anggaran pendapatan dan belanja negara di luar gaji

UU No. 36 TAHUN 2009 Tentang Kesehatan

BAB XV PEMBIAYAAN KESEHATAN

cn

PEMBIAYAAN KESEHATAN

4 TYPES of HEALTH SECURITY SYSTEM

cn

National Health Services

Social Health Insurance

Commercial Health Insurance

Community Based Health System

Keunggulan dan Keterbatasan

Sistem Pembiayaan Jaminan Kesehatan (1)

Keunggulan dan Keterbatasan

Sistem Pembiayaan Jaminan Kesehatan (2)

cn

PEMBIAYAAN KESEHATAN

SISTEM ASURANSI KESEHATAN DAN JKN

AGENDA

“Healthy Citizens Are The Greatest Asset Any Country Can Have”

- Winston Churchill

cn

Individual Risk :

Uncertainty of risk event, risk time, risk cost (effect)

Common Risk

ASURANSI merupakan suatu MEKANISME untuk MENGALIHKAN RISIKO (EKONOMI) PERORANGAN menjadi RISIKO KELOMPOK

ASURANSI

…

13

SKEMA PERLINDUNGAN SOSIAL

Perlindungan sosial terdiri atas tiga skema, dari tingkat terendah hingga tertinggi, yaitu bantuan sosial, jaminan sosial, dan jaminan individual.

1. Bantuan sosial disediakan bagi warga negara yang miskin atau tidak mampu untuk mengatasi kemiskinannya dan keluar dari kemiskinan.

2. Jaminan sosial diselenggarakan oleh kontribusi warga negara untuk mengatasi berbagai risiko finansial yang terjadi karena sakit, pengangguran, kecacatan, masa tua, kecelakaan, dan kematian. Misal asuransi sosial.

3. Asuransi individu dikuti secara sukarela oleh individu-individu untuk menambahkan manfaat yang belum ditanggung oleh jaminan sosial. Misal asuransi komersial.

Jaminan sosial termasuk hak asasi utama yang termaktub dalam Deklarasi Hak Asasi Universal (Universal Declaration of Human Right Pasal 22), 1948.

Manfaat dan Fungsi Jaminan Sosial:

1. Mengganti kehilangan penghasilan yang terjadi karena penyakit, persalinan, cedera kerja,

pengangguran, kecacatan, usia tua dan kematian;

dan

2. Menyediakan akses kepada pelayanan sosial (antara lain pelayanan kesehatan,

pendidikan/pelatihan), dan kepada pemenuhan kebutuhan hidup dasar.

1

14

Perbedaan Asuransi Kesehatan Sosial dan Komersial

Prinsip Asuransi (Pra Kondisi)

1. Uncertainty loss 2. Unbreakable risk

3. Unpredictable loss (a significant size of potential risk)

4. Measurability loss

5. A large number of insured

6. An equitable method of sharing risk

MANAJEMEN RISIKO

1. Risk Prevention/Avoidance 2. Risk Reduction

3. Risk Let it be 4. Risk Sharing

Tiga Pilar Social Health Insurance

REVENUE COLLECTION

RISK POOLING PURCHASING

Siapa Peserta ? Profil Risiko ? Desain manfaat ?

Iuran (PMPM) ? Sumber Iuran ? Teknik Kolekting?

Provider Payment System ?

SOCIAL HEALTH INSURANCE

16

Sumber Bagan: Peta Jalan JKN - DJSN

GOTONG ROYONG

KONSEP DASAR “PROSES KERJA”

JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

LATAR BELAKANG & DASAR HUKUM HADIRNYA PROGRAM JKN

UU 40/2004 Tentang SJSN

Cakupan Penduduk yang menjadi Peserta JKN mencapai minimal 98%

pada Tahun 2024

UUD 45

PP 86/2013 UU 24/2011

Tentang BPJS

PERPRES 18/2020 TENTANG

RPJMN

PERPRES 82/2018 PERPRES 64/2020

Pasal 28H Ayat 3:

“Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat”

Pasal 4 huruf (g) “Sistem Jaminan Sosial Nasional diselenggarakan berdasarkan pada prinsip kepesertaan bersifat wajib”.

18

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia

cn

UU No. 40 Tahun 2004 Tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip

ekuitas.

Pasal 19 (1)

JKN KIS

PERLINDUNGAN: Program JKN-KIS bertujuan memberikan perlindungan baik untuk diri sendiri, keluarga maupun orang lain untuk mendapatkan kepastian jaminan kesehatan sehingga diharapkan bisa meningkatkan produktivitas dan kesejahteraan.

GOTONG ROYONG: Dengan menjadi menjadi peserta Program JKN-KIS, maka setiap peserta yang sehat akan bergotong royong membantu peserta yang sakit. Apabila taat membayar iuran tepat waktu dan menjaga kesehatan, maka dalam diri tiap-tiap orang

tertanam rasa kepedulian terhadap sesama terutama yang mendapat musibah berupa sakit.

PATUH: Adanya kepatuhan dari setiap Warga Negara Indonesia terhadap

perundang-undangan untuk mendaftarkan dirinya dan anggota keluarga menjadi peserta Program JKN-KIS serta mengikuti prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku.

MENGAPA KITA HARUS MENJADI PESERTA JKN-KIS ?

22

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp BIAYA

PELAYANAN

1 pasien DBD

Dibantu Oleh

80 peserta sehat

1 pasien Sectio Caesaria 135 peserta sehat

1 pasien Kanker 1.253 peserta sehat

DENGAN GOTONG ROYONG SEMUA TERTOLONG

Pekerja

Penerima Upah dan Anggota Keluarganya Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota KeluarganyaBukan Pekerja

(BP) dan Anggota Keluarganya Bukan PBI

Jaminan Kesehatan

PBI APBN PBI Jaminan

Kesehatan

A B C

PESERTA JAMINAN KESEHATAN

23

Pasal 4 Ayat (2) Perpres 82 Tahun 2018 Jaminan Kesehatan PPU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas:

a. Pejabat Negara;

b. Pimpinan dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;

c. PNS;

d. Prajurit;

e. Anggota Polri;

f. Kepala desa dan perangkat desa;

g. Pegawai swasta;

h. Pekerja/pegawai yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf g yang menerima Gaji atau Upah.

Pasal 103

Pada saat Peraturan Presiden ini mulai berlaku, ketentuan mengenai Pegawai

Pemerintah Non Pegawai Negeri termasuk dalam PPU sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 4 ayat (2) huruf h sampai dengan

ditetapkannya Peraturan Pemerintah mengenai Manajemen Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.

Penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah

provinsi/kabupaten/kota

D

BAGAIMANA CARA MENDAFTAR PESERTA JKN-KIS?

• Masyarakat tidak perlu mendaftar

• Pendaftaran dilakukan melalui pendataan oleh Kementerian Sosial/Dinas Sosial sesuai kriteria yang telah ditentukan , selanjutnya ditetapkan melalui Keputusan Menteri Sosial dan didaftarkan oleh Kementerian Kesehatan

PBI-APBN

• Masyarakat tidak perlu mendaftar

• Pendaftaran dilakukan melalui pendataan oleh Dinas Sosial/Dinas yang ditunjuk oleh Pemda, selanjutnya ditetapkan melalui Keputusan Bupati.

Penduduk yang didaftarkan Pemda

• Didaftarkan oleh perusahaan/ kantor tempat bekerja

• Menanggung istri/suami dan 3 orang anak.

Pekerja Penerima Upah

• Mendaftar secara perorangan untuk seluruh anggota keluarga sesuai Kartu Keluarga ke Kantor BPJS Kesehatan maupun melalui Layanan Keliling Mobile Customer Service

• Cukup dengan menunjukkan KTP dan Kartu Keluarga asli dan fotokopi buku rekening tabungan BRI/BNI/Mandiri/BCA.

Peserta PBPU/BP

KEPESERTAAN JKN KIS NASIONAL VS PROVINSI SUMATERA BARAT 31 Maret 2022

Sudah 85,47 % penduduk Provinsi Sumatera Barat terdaftar pada Pogram JKN dengan status Aktif dan Non Aktif. Masih terdapat 814.235 masyarakat Provinsi Sumatera Barat yang belum terdaftar

pada Program JKN.

Jika dibandingkan dengan Kepesertaan secara Nasional, Cakupan Kepesertaan Provinsi Sumatera Barat masih berada dibawah angka

Nasional.

271.879.750

01

JUMLAH PENDUDUK

02

237.121.453

JUMLAH PESERTA JKN

86,67 %

03

PERSENTASE KEPESERTAAN

NASIONAL

01

^5.604.457

JUMLAH PENDUDUK

02

4.790.222

JUMLAH PESERTA JKN

03

_{85,47 %}PERSENTASE KEPESERTAAN

SUMATERA BARAT

KEPESERTAAN JKN PROVINSI

SUMATERA BARAT (AKTIF dan NON AKTIF)

Content Here

Get a modern PowerPoint Presentation that is beautifully designed. Easy to change colors, photos and Text.

Contents B

30

Mempertahankan Kesehatan

Manfaat JKN

Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif

Mencegah Penyakit

Memulihkan Fungsi Mengembalikan

Kesehatan

Olahraga Sehat

• Immunisasi

• KB

• Skrining Kesehatan

• Deteksi Dini

• Klub RISTI

• Prolanis

❶

❷

❸

• RJTP

• RITP

• RJTL

• RITL

• Katastrofik

• Intensif Care

• Rehab Medik

Perlindungan

24/7

Bantuan Alkes KIE

Media Promkes

31

Manfaat Layanan Di Faskes Tingkat Pertama

• Konsultasi, pemeriksaan,

tindakan, penunjang diagnostik dan obat

Rawat Jalan

• Akomodasi, visite dokter, tindakan, penunjang diagnostik dan obat.

Rawat Inap

• Pengobatan, tambal, cabut, pembersihan karang gigi ( 1x/th), gigi palsu

Pelayanan Gigi

• Penyediaan dan pemasangan alat kontrasepsi,

penanganan efek samping kontrasepsi

Keluarga Berencana

• Pemeriksaan

kehamilan & nifas, persalinan, imunisasi bayi

Kesehatan Ibu dan Anak

• Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi

Prolanis

• Untuk 9 jenis penyakit yang

ditetapkan Kemenkes

Program Rujuk Balik

• Antar fasilitas kesehatan

Ambulans

32

Manfaat Layanan Di Faskes Tingkat Lanjutan

• Konsultasi dan pemeriksaan dokter spesialis, tindakan, penunjang diagnostik dan obat

Rawat jalan

• Akomodasi sesuai hak kelas rawat, visite dokter, tindakan, penunjang diagnostik dan obat.

Rawat Inap

• Sesuai Formularium Obat Nasional ( paket INA CBG’s)

• Obat di luar Paket INA CBGs (Kanker, Hemofilia, thallasemia, obat kronis)

Obat

• Kacamata, alat bantu dengar, tangan dan kaki palsu, gigi palsu, korset tulang

belakang, kruk penyangga tubuh dan penyangga leher

Alat Kesehatan

• Antar Fasilitas Kesehatan

Ambulan

BPJS Kesehatan

Gawat Darurat/ Emergency

Rujuk / Program Rujuk Balik

Klaim

Puskesmas, Klinik dan

Dokter Praktek Perorangan yang Bekerja Sama dengan

BPJS Kesehatan Faskes Primer

Peserta mengalami Sakit

Rujukan Sesuai Indikasi Medis

• Poli Spesialis

• FKTL/

Rumah Sakit

ALUR PELAYANAN KESEHATAN

IGD

34

Pelayanan Kesehatan yang Tidak DijaminProgram JKN-KIS

• Pelayanan tidak sesuai prosedur dan atau dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

• Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja 🡪 TASPEN/BPJS TK

• Kecelakaan lalu lintas sampai maksimal tanggungan PT Jasa Raharja;

• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik, ortodonsi dan kemandulan/infertilitas;

• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

• Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak perdagangan orang sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku

35 17

Peningkatan Kualitas Layanan Administrasi & Informasi

Kanal Pengecekan Status Kepesertaan JKN

1. Cek Status Peserta 2. Cek Status Tagihan

iuran

3. Skrining Kesehatan 4. Tutorial Aplikasi

Mobile JKN 5. Panduan layanan 6. Layanan PANDAWA 7. Cari Lokasi (Lokasi

Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan Kantor BPJS Kesehatan)

Layanan CHIKA

CHIKA (Chat Assistant JKN)

Pelayanan Informasi melalui chatting yang direspon oleh robot atau tokoh virtual

Facebook Massenger Whatsapp

08118750400

Telegram

@Chika_BPJSKesehatan_bot

BPJS Kesehatan Care Center 165

Aplikasi Mobile JKN

Pelayanan Administrasi Melalui Whatsapp

08118165165

36 17

Kantor Cabang – Kantor Kab/Kota

Mobile Customer Service

Mal Pelayanan Publik

PIPP Faskes (FKRTL

& FKTP )

Mobile JKN

PANDAWA

Chatbot Interaktif ( CHIKA)

Website

Lapor!

Medsos (FB, Twitter, Instagram)

Tatap Muka Tanpa Tatap Muka

CARE CENTER 165

Kanal Layanan Administrasi Pendaftaran, Informasi dan Pengaduan