PENETAPAN FORMULIR REKAM MEDIS

(1)

KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK DAQU SEHAT NOMOR 034/KDS-SK/II/2023

TENTANG

PENETAPAN FORMULIR REKAM MEDIS

Dengan Nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang

DIREKTUR KLINIK DAQU SEHAT MAGELANG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Klinik Daqu Sehat Magelang, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang bermutu tinggi.

b. Bahwa berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien;

c. Bahwa kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang diberikan;

d. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, perlu ditetapkan Surat Keputusan Direktur Klinik Daqu Sehat tentang penetapan formulir rekam medis

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan publik;

3. Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis;

4.

5. Permenkes No. 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;

Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan No 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis Elektronik;

7. SK Tata Pengelolaan Rekam Medis Klinik Daqu Sehat Magelang Tanggal: 7 Februari 2023

TERKENDALI

(2)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan KESATU

KEDUA

: :

:

KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK DAQU SEHAT TENTANG PENETAPAN FORMULIR REKAM MEDIS;

Bahwa untuk menyediakan pelayanan yang bermutu dan aman di Klinik Daqu Sehat Magelang diperlukan penyelengaraan penetapan

susunan formulir rekam medis

KEDUA : Memberlakukan formulir rekam medis ini sebagai bukti tertulis dalam memberikan pelayanan kepada pasien di Klinik Daqu Sehat Magelang;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari ada kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Magelang

Pada tanggal : 16 Rajab 1444 H 07 Februari 2023 M DIREKTUR

dr. KAROVINA YULITA, MPH

(3)

TENTANG PENETAPAN FORMULIR REKAM MEDIS KLINIK DAQU SEHAT MAGELANG

Lampiran 1

Keputusan Direktur Klinik Daqu Sehat.

Nomor : 034/KDS-SK/II/2023 Tanggal : 16 Rajab 1444 H

07 Februari 2023 M

No Urutan Nama Formulir

1 Lembar No 01 Identitas Pasien

2 Lembar No 02 CPPT Pasien Rawat Jalan /IGD 3 Lembar No 03 Odontogram Gigi

4 Lembar No 04 Surgical Safety Checklist 5 Lembar No 05 Persetujuan Prothesa Gigi 6 Lembar No 06 Resep Prothesa Gigi

7 Lembar No 07 Bukti Layanan Prothesa Gigi 8 Lembar No 08 Triase dan Assesment Pasien IGD 9 Lembar No 09 Ringkasan Masuk & Keluar

10 Lembar No 10 Sebab Kematian

11 Lembar No 11a Surat Persetujuan Rawat Inap Lembar No 11b Surat Penolakan Rawat Inap

12 Lembar No 12 Surat Persetujuan Umum

(General Consent)

Pasien Baru 13 Lembar No 13 Pemberian Informasi & Edukasi Pasien

14 Lembar No 14 Serah Terima Pasien Ke Unit Rawat Inap

(Transfer Internal)

15 Lembar No 15a Persetujuan Tindakan Kedokteran

(Informed Consent)

Lembar No 15b Penolakan Tindakan Kedokteran

(Informed Refusal)

16 Lembar No 16 Surat Pernyataan Pulang Paksa

17 Lembar No 17 Anamnesa Pasien

18 Lembar No 18 CPPT Pasien Rawat Inap

19 Lembar No 19 Asuhan Keperawatan Umum, Obsgyn, Anak 20 Lembar No 20 Asuhan Keperawatan Neonatus

21 Lembar No 21 Penapisan Ibu Bersalin 22 Lembar No 22 Catatan Bayi

23 Lembar No 23 Catatan Perencanaan BBLC, Spontan, VE, SC 24 Lembar No 24 Catatan Perencanaan BBLR

25 Lembar No 25 Grafik Vital Sign 26 Lembar No 26 Partograf 27 Lembar No 27 Resume Medis

28 Lembar No 28 Resume Keperawatan

29 Lembar No 29 Resume Klinis Rujukan

30 Lembar No 30 Surat Rujukan Ambulans

(4)

No Urutan Nama Formulir 31 Lembar No 31 Rujukan Internal

32 Lembar No 32 Rujukan Eksternal 33 Lembar No 33 Rekonsiliasi Obat

34 Lembar No 34a Resep Pasien Umum Lembar No 34b Resep Pasien BPJS Lembar No 34c Resep Pasien Prolanis 35 Lembar No 35 Form Skrining Gizi 36 Lembar No 36 Asuhan Gizi

37 Lembar No 37 Bon Pemesanan Diet Pasien 38 Lembar No 38 Bimbingan Rohani

39 Lembar No 39 Permintaan Laboratorium

40 Lembar No 40 Hasil Pemeriksaan RO, ECG, EEG 41 Lembar No 41 Hasil Laboratorium Darah Kimia 42 Lembar No 42 Hasil Pemeriksaan Urine & Feses 43 Lembar No 43 Hasil Laboratoriu Darah Rutin 44 Lembar No 44 Hasil Widal

45 Lembar No 45 Penempelan hasil Laboratorium

46 Lembar No 46 Amplop Hasil Pemeriksaan Laboratorium 47 Lembar No 47 Amplop Hasil Pemeriksaan USG

48 Lembar No 48 Surat Keterangan Pemeriksaan Dokter 49 Lembar No 49 Surat Keterangan Dokter

50 Lembar No 50 Surat Keterangan Gawat Darurat 51 Lembar No 51 Surat Keterangan Imunisasi TT 52 Lembar No 52 Surat Keterangan Istirahat 53 Lembar No 53 Surat Keterangan Kontrol 54 Lembar No 54 Surat Pesanan Obat

55 Lembar No 55 Permintaan Obat dan Perbekalan 56 Lembar No 56 Kartu Stok Farmasi

57 Lembar No 57 Bukti Layanan

58 Lembar No 58 Rekapitulasi Biaya Rawat Inap

59 Lembar No 59 a Rincian Biaya Pengobatan (Nota Pembayaran Umum) Lembar No 59 b Rincian Biaya Pengobatan (Nota Pembayaran BPJS) 60 Lembar No 60 Assesmen Pasien Resiko Jatuh

61 Lembar No 61 Surat Keterangan Kematian 62 Lembar No 62 Checklist Konsultasi Gizi 63 Lembar No 63 Formulir Konsultasi Gizi 64 Lembar No 64 Bukti Layanan Laboratorium 65 Lembar No 65 Pelaporan Hasil Glukosa Puasa 66 Lembar No 66 Grafik Hasil Glukosa Puasa 67 Lembar No 67 Formulir Obat Prolanis

68 Lembar No 68 Catatan Konsumsi Makanan Pasien Rawat Inap

(5)

No Urutan Nama Formulir 69 Lembar No 69 Hasil Laboratorium Kehamilan K1 70 Lembar No 70 Hasil Laboratorium Protur, Pp Test, Hb 71 Lembar No 71 Hasil PX HIV

72 Lembar No 72 Hasil PX Sifilis

73 Lembar No 73 Hasil Pemeriksaan Narkoba 74 Lembar No 74 Hasil Rapid Test Swab Antigen 75 Lembar No 75 Rapid Test Covid (Positif) 76 Lembar No 76 Rapid Test Covid (Negatif)

77 Lembar No 77 Informed Consent Pasien BPJS ke Pasien Umum

78 Lembar No 78 Formulir Peminjaman Berkas Rekam Medis

79 Lembar No 79 Pengantar Pemeriksaan SHK

(6)

KLINIK DAQU SEHAT

JL. Jogja – Magelang km 23 Jumoyo Salam Magelang Jawa Tengah 56484 Telp. (0293) 3286989, fax. (0293) 3286990

FORMULIR IDENTITAS PASIEN

NO. RM(diisi petugas)

Nama Pasien : ………

Tempat & Tgl Lahir :

Golongan Darah :

Agama :

Status Perkawinan : Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan : ………

Alamat : Dusun : ……… RT : RW :

Kelurahan : ………. Kecamatan : ……….…………

Kota/Kabupaten : ……….. Provinsi : ………..

No Telephone : HP :

Asuransi :

No BPJS / Asuransi :

NIK :

Unit Pelayanan :

Riwayat penyakit : Riwayat Alergi/Obat :

Data Penanggung Jawab ( P J)

Nama : ……….. No. Identitas(KTP/SIM): ………

Hubungan :

Alamat : ……….

Pekerjaan : ………..… No. Telp :

(7)

KLINIK DAQU SEHAT

NO RM

Nama : ………

Tgl Lahir/ JK : ………... L / P

Alamat : ………

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT JALAN / IGD

TGL/

JAM PPA

(Profesional Pemberi Asuhan)

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA dan PENATALAKSANAAN

(Dituliskan dengan format SOAP/ADIME, disertai dengan target yang diukur, evaluasi hasil tata laksana dituliskan dalam assessment). Harap dibubuhkan

stempel nama & paraf pada setiap akhir catatan.

INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN (Instruksi ditulis dengan rinci dan jelas)

VERIFIKASI (Bubuhkan

stempel, nama, paraf,

tgl, jam)

(8)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT JALAN / IGD

TGL/JAM PPA (Profesional

Pemberi Asuhan)

(Dituliskan dengan format SOAP/ADIME, disertai dengan target yang diukur, evaluasi hasil tata laksana dituliskan dalam assessment). Harap

dibubuhkan stempel nama & paraf pada setiap akhir catatan.

INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN (Instruksi ditulis dengan

rinci dan jelas)

tgl, jam)

(9)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT JALAN / IGD

TGL/

JAM PPA

(Dituliskan dengan format SOAP/ADIME, disertai dengan target yang diukur, evaluasi hasil tata laksana dituliskan dalam assessment). Harap dibubuhkan

stempel nama & paraf pada setiap akhir catatan.

INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN (Instruksi ditulis dengan rinci dan

jelas)

tgl, jam)

(10)

Nama Lengkap : ………. Jenis Kelamin : L / P

NIK/ No. KTP : ………. TTL : ……….

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi Palatum : Dalam / Sedang / Rendah

Diastema : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ………

Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana dan bentuknya) ………….…

Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ……….

D : …………... M : ……… F : ……..…….

DIPERIKSA OLEH

….……….

TANGGAL PEMERIKSAAN

….………/…………/……….

TTD PEMERIKSA

….……….

11 [51] [61] 21

12 [52] [62] 22

13 [53] [63] 23

14 [54] [64] 24

15 [55] [65] 25

16 26

17 27

18 28

48 38

47 37

46 36

45 [85] [75] 35

44 [84] [74] 34

43 [83] [73] 33

42 [82] [72] 32

41 [81] [71] 31

(11)

(12)

SURAT PERSETUJUAN PROTHESA GIGI Yang bertanda tangan dibawah ini :

PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama : ………

Umur : ………

Pekerjaan : ………

Alamat : ………

No. Telp : ………

Adalah diri saya sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri / ……… dari pasien :

Nama : ………

Umur : ………

Pekerjaan : ………

Alamat : ………

No. RM : ………

Setelah mendapatkan penjelasan dari petugas Klinik DAQU Sehat Magelang bahwa : 1. Pemasangan gigi palsu (prothesa gigi ) dapat dilakukan sesuai dengan indikasi medis 2. Pelunasan pembayaran pemesanan gigi palsu dilakukan pada saat pemasangan gigi

palsu dilaksanakan

3. Apabila masa garansi 1 bulan dari laboratorium pembuat gigi palsu telah habis terhitung sejak pengiriman prothesa gigi ke Klinik, maka apabila ada keluhan setelah pemasangan dan perlu dilakukan revisi oleh laboratorium, biaya yang dikenakan akan menjadi tanggung jawab pasien sendiri.

Dengan ini saya menyatakan PERSETUJUAN tindakan pemasangan gigi palsu (prothesa gigi) dan bersedia melunasi pembayaran sebelum dilakukan tindakn pemasangan gigi palsu (prothesa gigi)

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun dan tidak akan menuntut pihak Klinik DAQU Sehat Magelang.

Magelang, ……….

Yang Menyatakan

(.………..……….)

tanda tangan dan nama terang

(13)

RESEP PROTHESA GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : drg. Yulistiani

Alamat Praktek : Klinik DAQU Sehat Magelang

Jl. Jogja-Magelang km 23, Jumoyo, Salam, Magelang Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………

Alamat : ………

No. BPJS : ………

Perlu dilakukan pemasangan prothesa (gigi tiruan) pada RA : ………

Dan RB : ………untuk mengembalikan fungsi pengunyahan dan fungsi bicara.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Menyatakan

(.……….)

(14)

BUKTI LAYANAN NO RM

Yang bertanda tangan di bawah ini : PASIEN

Nama :

No. Kartu :

Umur :

Alamat :

No. Legalisasi Prothesa Gigi :

Dengan ini menyatakan telah mendapatkan pelayanan pemasangan Gigi tiruan dengan spesifikasi elemen dan region - region, sebagai berikut :

Pada tanggal ……….. bulan ……….. tahun …………. di Klinik DAQU Sehat Magelang.

Demikian bukti pelayanan ini kami buat tanpa ada unsur terpaksa

Magelang, ………..

Dokter yang merawat Peserta BPJS Kesehatan

(………..……….) (……….)

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Catatan :

(15)

Tanggal assesmen Nama lengkap Umur

Cara datang Pengantar pasien Informasi didapat dari Perawat pemeriksa Dokter pemeriksa Diagnosis masuk Kondisi saat masuk

: ……… 20……

: ………. L / P : ……… Tahun

: Keadaan U : ………. Intoksikasi : ………..

Kecelakaan Lantas :………. vs ……….

: :

: ………

:

(16)

(17)

(18)

- No : 08d -

4 / 5

(19)

- No : 08e -

(20)

KLINIK DAQU SEHAT

Nama Pasien : ……… No. Rekam Medik Tanggal Lahir : ………. Agama :

Sex

1. LK 2. PR

Pendidikan : ……….

Pekerjaan : ……… Cara penerimaan, melalui : 1. URJ 2. UGD 3, Langsung Rg. Rawat Alamat Lengkap : ……….

Status Perkawinan 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda

3. Duda 5. Dibawah Umur

Cara masuk, dikirim oleh :

1. Dokter : ………

2. Puskesmas : ………

3. RS. Lain : ………

4. Instansi lain : ………

5. Kasus Polisi : ………

6. Datang sendiri : ………

Penanggung Jawab Pembayaran :

Nama : ……….……….

Alamat : ……….……….

No. Telp /HP : ……….…………

Hub. dg pasien : ……… Tanggal Masuk : Tanggal Bulan Tahun Diagnosa awal : ………

Diagnosa Akhir : ……… Jam :

Diagnosa Utama :

….……….

Kode : ………..

Komplikasi :

….……….

….………..

Kode : ………..

Tanggal Keluar : Tanggal Bulan Tahun

Jam :

Lama Dirawat : ………..….. Hari Penyebab Luar Cedera dan Keracunan / morfologi Neoplasma :

….………

Nama Operasi/Tindakan

….……….

Gol. Operasi

….……….

Jenis Anestesi

….………

Tanggal

….………

No. Kode

….…………

Infeksi Nosokomial :

….………

Penyebab Infeksi :

….……….

Imunisasi yang pernah didapat : Pengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir :

….………

1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. TET 5. DT 6. Campak

Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat :

….……… Transfusi darah : ………. cc

Keadaan keluar : Cara Keluar :

1. Sembuh 2. Membaik 1. Diijinkan pulang 2. Pulang paksa

3. Belum sembuh 4. Mati > 48 jam 3. Lari 4. Dirujuk ke ……….

5. Mati < 48 jam 5 Pindah RS Lain

Dokter yang merawat

(.………) Tanda Tangan & Nama Terang

(21)

SEBAB KEMATIAN

a. Penyakit atau keadaan yang

I

langsung mengakibatkan kematian b.Penyakit penyakit ( bila ada) yang

menjadi lantaran timbulnya sebab kematian tersebut pada a dengan menyebut penyakit yang menjadi pokok pangkal terakhir

a. ….……….

Penyakit tersebut dalam ruang a.

disebabkan oleh (akibat dari) b. ….………..

Penyakit tersebut dalam ruang a.

disebabkan oleh (akibat dari) c. ….……….

Lamanya (Kira kira) mulai sakit hingga meninggal dunia

….………..

Penyakit penyakit lain yang berarti dan

II

mempengaruhi pula kematian itu, tetapi tidak ada hubungannya dengan penyakit penyakit tersebut dalam I.a.b.c

Keterangan Khusus untuk :

I. MATI KARENA RUDA PAKSA (VIOLENT DEATH) a. Macam ruda paksa

b. Cara kejadian

c. Sifat jejas (Kerusakan tubuh)

a. Bunuh diri Pembunuhan Kecelakaan b. ….……….

c. ….………....

II. KELAHIRAN MATI (Still birth) :

a. Apakah ini janin lahir mati ………..

b. Sebab kelahiran mati ………..

III. PERSALINAN KEHAMILAN :

a. Apakah ini peristiwa persalinan ………

b. Apakah ini peristiwa kehamilan ………

IV. OPERASI :

a. Apakah disini dilakukan operasi ………

b. Jenis operasi ………

Magelang, ………

Yang memberi sebab keterangan kematian

(.………) Tanda tangan & nama terang Catatan :

(22)

PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

**PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)**

Nama : ……… L / P

Umur : ……….

Pekerjaan : ……….

Alamat : ……….

No. SIM / KTP : ……….

Nomor Telepon : ……….

Adalah diri saya sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri ……… *) dari :

PASIEN

Nama : ……….

Umur : ……….

Alamat : ……….

No. RM : ……….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENYETUJUI bila pasien tersebut dirawat inap di Klinik Daqu Sehat sebagai Pasien Umum / Asuransi ……….*)

Dengan biaya sendiri / ………..*) Demi kelancaran pelayanan perawatan, pengobatan dan administrasi dengan ini juga menyatakan :

a. Setuju dan memberi ijin kepada dokter / perawat yang bersangkutan untuk merawat, mengobati dan atau melakukan prosedur diagnostic pada pasien tersebut diatas.

b. Sanggup atau bersedia membayar seluruh biaya perawatan dan atau mengurus administrasi sesuai dengan kelas yang saya kehendaki / aturan yang berlaku.

c. Setuju dan bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di Klinik Daqu Sehat.

d. Memberi kuasa kepada dokter / Klinik untuk memberikan keterangan yang diperlukan oleh pihak penanggung biaya perawatan pasien tersebut diatas.

Demikian pertanyaan ini saya buat tanpa ada unsur terpaksa.

Petugas Instalasi ruang ………. Magelang, ………

Yang menyatakan

Materai Rp.6000,- (.……….)

Tanda tangan dan nama terang

(.……….) Tanda tangan dan nama terang Catatan :

….………

*) Coret yang tidak perlu

(23)

PENOLAKAN PASIEN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

**PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)**

Nama : ……… L / P

Umur : ……….

Alamat : ……….

No. SIM / KTP : ……….

Nomor Telepon : ……….

Adalah diri saya sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri ……… *) dari :

PASIEN

Nama : ……….

Umur : ……….

Alamat : ……….

No. RM : ……….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENOLAKbila pasien tersebut dirawat inap di Klinik Daqu Sehat sebagai Pasien Umum / Asuransi ……….*)

Dengan biaya sendiri / ………..*) Saya dengan sadar juga menyatakan bahwa :

a. Saya menolak dan tidak memberi ijin kepada dokter / perawat yang bersangkutan untuk merawat, mengobati dan atau melakukan prosedur diagnostic pada pasien tersebut diatas dengan alasan : …………..……….……….……….…………..

b. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan pihak Klinik DAQU Sehat Magelang mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan yang terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta menjadi tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.

c. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan/menuntut pihak Klinik DAQU Sehat Magelang.

Demikian pertanyaan ini saya buat tanpa ada unsur terpaksa.

Petugas Instalasi ruang ………. Magelang, ………

Yang menyatakan

Materai Rp.6000,- (.……….)

Tanda tangan dan nama terang

(.……….) Tanda tangan dan nama terang Catatan :

….………

(24)

Nama : ……….

Tanggal Lahir : ……….………

PERSETUJUAN UMUM PASIEN BARU(GENERAL CONSENT) PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT : Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...

Alamat : ...

No. Telp : ...

No identitas/KTP/SIM : ...

Selaku Pasien/Wali hukum di Klinik DAQU Sehat Magelang dengan ini menyatakan persetujuan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

o Saya/pasien menyetujui untuk perawatan di Klinik DAQU Sehat Magelang sebagai pasien baru. Perawatan dapat meliputi pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti pemasangan infus atau suntikan dan evaluasi (misal: wawancara dan pemeriksaan fisik).

o Persetujuan yang saya/pasien berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misal:operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.

o Jika saya/pasien memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya/pasien sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Klinik DAQU Sehat Magelang atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya/pasien.

II. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Kewajiban Pasien Hak Pasien

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Pasien dalam pelayanan medis berkewajiban untuk memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan kepada dokter yang merawat

Pasien dalam pelayanan medis berkewajiban untuk mematuhi nasihat dan petunjuk dokter, perawat, dan petugas kefarmasian dalam pengobatannya.

Mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku bagi pasien/ keluarga pasien di klinik

Menyelesaikan dan memenuhi semua ketentuan administrasi pelayanan di Klinik Daqu Sehat

Memenuhi hal-hal yang telah disepakati dalam perjanjian yang telah ditandatangani

Menggunakan fasilitas Klainik Daqu Sehat secara bertanggung jawab

Menghormati hak-hak pasein lain, prngunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Klinik DAQU Sehat magelang

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik Daqu Sehat Magelang

Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien

Menolak dan tidak melanjutkan pengobatan dengan mengisi informed consent dan bersedia menanggung resiko akibat dari penolakan tersebut Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi kedokteran / kedokteran gigi dan standar prosedur operasional Mengajukan saran dan kritik guna peningkatan mutu pelayanan klinik DAQU Sehat Magelang Mendapatkan data reka medis, privasi, dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data- data medisnya

Dalam pemeriksaan tertentu pasien diperbolehkan didampingi oleh keluarga

Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik

Memilih tenaga kesehatan lain sesuai dengan keinginannya dengan, tanpa mengganggu tujuan terapi dan tetap memperhatikan peraturan yang berlaku di klinik

Pasien diperbolehkan meminta pemeriksaan dengantenaga medis atau paramedis sesuai dengan kompetensi yang ada di klinik DAQU Sehat tanpa mengganggu tujuan pengobatan

(25)

III. PRIVASI

Saya memberi kuasa kepada Klinik Daqu Sehat Magelang untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama perawatan. SAYA MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN (coret salah satu) Klinik DAQU Sehat Magelang memberi akses bagi keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan): ………..……….

IV. RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju Klinik Daqu Sehat Magelang wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamin.

V. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :

o Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya

o Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya VI. INFORMASI RAWAT INAP

o Saya/pasien tidak diperkenankan untuk membawa barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada, anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang barang berharga tersebut.

o Saya memahami dan menyetujui Klinik Daqu Sehat Magelang tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga.

o Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh klinik dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Klinik Daqu Sehat Magelang.

o Demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.

VII. PENGAJUAN KELUHAN

Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

VIII. KEWAJIBAN PEMBAYARAN

Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Klinik Daqu Sehat Magelang.

Saya juga menyadari dan memahami bahwa :

o Apabila ada biaya pemeriksaan/ tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya.

o Apabila Klinik Daqu Sehat Magelang membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Klinik dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dan proses hukum tersebut

Melalui formulir ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga kesehatan Klinik untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien baru, termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJUdengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh

Magelang, ………

Saksi dari Klinik Pasien/ Wali

(………..) ( ………..)

Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

(26)

NAMA : ………... L/P TTL : ………..……..

ALAMAT : ……….

Tgl/

Jam Materi Edukasi

Tanda Tangan dan

Nama Terang Evaluasi Pasien/

Keluarga Edukator

Sudah Mengerti

Edukasi Ulang

.../…/20..

Jam .... .WIB



Penjelasan penyakit dan gejala serta prognosis



Hasil pemeriksaan



Tindakan medis



Komplikasi yang mungkin terjadi



Efek samping / resiko pengobatan



Penanganan dan cara perawatan di rumah



Lain-lain

Tgl/

Jam Materi Edukasi

Tanda Tangan dan

Nama Terang Evaluasi Pasien/

Keluarga Edukator Sudah Mengerti

Edukasi Ulang

.../…/20..

Jam .... .WIB



Penjelasan penyakit dan gejala serta prognosis



Hasil pemeriksaan



Tindakan medis



Komplikasi yang mungkin terjadi



Efek samping / resiko pengobatan



Penanganan dan cara perawatan di rumah



Lain-lain

(27)

Tgl/ Jam Materi Edukasi

Tanda Tangan dan

Nama Terang Evaluasi Pasien/

Keluarga Edukator Sudah

Mengerti Edukasi Ulang .../…/20..

Jam .... .WIB



Penjelasan penyakit dan gejala serta prognosis



Hasil pemeriksaan



Tindakan medis



Komplikasi yang mungkin terjadi



Efek samping / resiko pengobatan



Penanganan dan cara perawatan di rumah



Lain-lain

Tgl/ Jam Materi Edukasi

Tanda Tangan dan

Nama Terang Evaluasi Pasien/

Keluarga Edukator Sudah

Mengerti Edukasi Ulang .../…/20..

Jam .... .WIB



Penjelasan penyakit dan gejala serta prognosis



Hasil pemeriksaan



Tindakan medis



Komplikasi yang mungkin terjadi



Efek samping / resiko pengobatan



Penanganan dan cara perawatan di rumah



Lain-lain

Tgl/ Jam Materi Edukasi

Tanda Tangan dan

Nama Terang Evaluasi Pasien/

Keluarga Edukator Sudah

Mengerti Edukasi Ulang .../…/20..

Jam .... .WIB



Penjelasan penyakit dan gejala serta prognosis



Hasil pemeriksaan



Tindakan medis



Komplikasi yang mungkin terjadi



Efek samping / resiko pengobatan



Penanganan dan cara perawatan di rumah



Lain-lain

(28)

Tgl/ Jam Materi Edukasi

Tanda Tangan dan

Nama Terang Evaluasi Pasien/

Keluarga Edukator Sudah

Mengerti Edukasi Ulang .../…/20..

Jam .... .WIB



Penjelasan penyakit dan gejala serta prognosis



Hasil pemeriksaan



Tindakan medis



Komplikasi yang mungkin terjadi



Efek samping / resiko pengobatan



Penanganan dan cara perawatan di rumah



Lain-lain

Tgl/ Jam Materi Edukasi

Tanda Tangan dan Nama Terang

Evaluasi

Pasien/

Keluarga Edukator Sudah

Mengerti Edukasi Ulang .../…/20..

Jam .... .WIB



Penjelasan penyakit dan gejala serta prognosis



Hasil pemeriksaan



Tindakan medis



Komplikasi yang mungkin terjadi



Efek samping / resiko pengobatan



Penanganan dan cara perawatan di rumah



Lain-lain

Tgl/ Jam Materi Edukasi

Tanda Tangan dan

Nama Terang Evaluasi Pasien/

Keluarga Edukator Sudah

Mengerti Edukasi Ulang .../…/20..

Jam .... .WIB



Penjelasan penyakit dan gejala serta prognosis



Hasil pemeriksaan



Tindakan medis



Komplikasi yang mungkin terjadi



Efek samping / resiko pengobatan



Penanganan dan cara perawatan di rumah



Lain-lain

(29)

No. RM :

Nama Pasien : ……….………

Tanggal Lahir : ……….……….

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN KE RAWAT INAP(TRANSFER INTERNAL) Status :

SITUATION

Tanggal Pindah : ……….……… Ruang Asal : ……….…… Pindah Ke Ruang : ……….….

Jam Pindah : ………. Dokter Asal : ………

Alasan di Rawat Inap : ………

Riwayat Alergi / Reaksi Obat :

ASESSMENT

Alasan Pindah :

Pinjaman Keadaan Umum Saat Pindah : Keadaan Umum Saat Pindah

Vital Sign Diagnosa Medis Tindakan Medis Diagnosa Keperawatan

Hasil Pemeriksaan

:

: TD : ……./ ……..mmHg N :………x/mnt R : ……….x/mnt SB : ………..….℃ : ……….

: ……….

……….

:

Alat bantu yang masih terpasang :

Nama Alat Tanggal Terpasang Nama Alat Tanggal Terpasang

Obat - obatan yang di berikan :

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Jadwal Pemberian Jumlah

TANDA VITAL SIGN PASIEN DITERIMA DI RUANG / UNIT TUJUAN

Vital Sign : Tekanan Darah : …… / ……mmHg Nadi : ……x/mnt Respiratory : ……...x/mnt Suhu : ……..℃ Magelang, ……….

Pasien / Keluarga

(.……….……) Tanda tangan & nama Terang

Dokter

(.…………..………) Tanda tangan & nama Terang

Perawat Yang Menyerahkan

(.………) Tanda tangan & nama Terang

Perawat Yang Menerima

(.………) Tanda tangan & nama Terang

(30)

(INFORMED CONSENT)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat

: : : Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi Penerima Informasi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI VERIVIKASI (Tanda √)

1. Diagnosis 2. Dasar Diagnosis 3. Tindakan Kedokteran 4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara/Jenis/Dosis/Teknik 6. Tujuan

7. Risiko 8. Komplikasi 9. Prognosis

10. Alternatif dan Resiko 11. Lain-lain

Magelang,………, Pukul : …………:……….WIB Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas

secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Tanda Tangan Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa (saya/keluarga) * pasien ………

….………. telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya.

Tanda Tangan Pasien/ Wali Pasien/ Keluarga

Ket :Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekatnya

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……….……. L / P*

No.KTP/SIM/PASPOR : ………Tgl lahir/Umur : ………

Alamat : ……… Telepon : ……….

Hubungan dg pasien :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan kedokteran tersebut terhadap :

Nama : ……….………. L / P*

No. RM : ………..……… Tgl lahir/Umur : ………/………. tahun Alamat : ……….………..………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul.

Saya juga menyadari bahwa ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan Kedokteran bukanlah keniscayaan. Tergantung kepada izin tuhan YME

Magelang, ……… Pukul : ………….:………WIB

Saksi Klinik Saksi Pasien Yang Menyatakan

(.……….) (.……….) (.……….)

Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

(31)

(INFORMED REFUSAL)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat

: : : Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi Penerima Informasi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI VERIVIKASI (Tanda √)

1. Diagnosis 2. Dasar Diagnosis 3. Tindakan Kedokteran 4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara/Jenis/Dosis/Teknik 6. Tujuan

7. Risiko 8. Komplikasi 9. Prognosis

10. Alternatif dan Resiko 11. Lain-lain

Magelang,………, Pukul : …………:……….WIB Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas

secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Tanda Tangan Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa (saya/keluarga) * pasien ………

….………. telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya.

Tanda Tangan Pasien/ Wali Pasien/ Keluarga

Ket :Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekatnya

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……….……. L / P*

No.KTP/SIM/PASPOR : ………Tgl lahir/Umur : ………

Alamat : ……… Telepon : ……….

Hubungan dg pasien :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan kedokteran tersebut terhadap :

Nama : ………. L / P*

No. RM : ………..……… Tgl lahir/Umur : ………/………. tahun Alamat : ……….………..………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul.

Saya juga menyadari bahwa ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan Kedokteran bukanlah keniscayaan. Tergantung kepada izin tuhan YME

Magelang, ……… Pukul : ………….:………WIB

Saksi Klinik Saksi Pasien Yang Menyatakan

(.……….) (.……….) (.……….)

Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

(32)

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini : PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)

Nama : ………...

Jenis Kelamin : ………...

Alamat : ………...

No. SIM / KTP : ………

No.Telp / HP : ………

Bertindak / bertanggung jawab atas : Nama diri saya sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri / ……… *) dari :

PASIEN

Nama : ………...

Umur : ………...

Alamat : ………

No.RM :

Menyatakan bahwa :

1. Memutuskan pasien pulang atas permintaan sendiri walaupun belum mendapatkan ijin dari Klinik Daqu Sehat.

2. Sudah mendapatkan penjelasan tentang resiko dan akibat dari hal tersebut diatas.

3. Segala resiko medis yang terjadi adalah tanggung jawab diri saya sendiri dan saya tidak akan menuntut pihak Klinik Daqu Sehat.

Magelang, ……….

Yang menyatakan

Materai Rp.6000.-

(….……….………..) Tanda Tangan dan Nama Terang

(33)

KLINIK DAQU SEHAT

Nama : Ruang Bangsal : Umur : Th Bl Hr

Alamat : Tanggal Masuk : Jam : WIB

Alergi

1.

ANAMNESA :

a. Keluhan Utama : ………

b. Riwayat penyakit sekarang :………

c. Riwayat penyakit dahulu : ………..

d.

Riwayat penyakit keluarga : ………

…………….

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : ……….

b. Vital Sign : - Tensi : ………... mmHg - Respirasi : ………….kali/menit - Nadi : ………… kali/menit - BB : ………….. Kg - Suhu : …….. …. C

c. Kepala : ………

d. Leher : ………

e. Dada/Thorak : ………

f. Perut/Abdomen : ………

g. Ektremitas : ………

h. Kulit/Turgor : ………

3. DIAGNOSA KERJA : ……….

4. DIAGNOSA BANDING : ………

5.

TERAPI

: ………...

6. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

:

1) Lab : 2) Foto Ro : 3) Lain-lain :

7.

DIET

:

A. -TKTP -JantungI/II/III/IV -LambungI/II/III/IV -Rendah Protein -Rendah SeratI/II

-Rendah Garam -Hati -Bubur Tempe

B. -Nasi Biasa -Nasi Tim -Bubur Nasi -Bubur Saring -Cair

C. -Larangan Makanan/Minuman : ………

Magelang,………

Dokter

(dr………) Tanda Tangan dan Nama Terang

(34)

KLINIK DAQU SEHAT

JL. Jogja – Magelang km 23 Jumoyo Salam Magelang Jawa Tengah 56484 Telp. (0293) 3286989, fax. (0293)

3286990

Nama : ………

Tgl Lahir/ JK : ……….…… L / P Tgl Masuk : ……….……….………..

Alamat : ……….

Ruang Rawat : ………..………..

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

Pemberi Asuhan)

(Dituliskan dengan format SOAP/ADIME, disertai dengan target yang diukur, evaluasi hasil tata laksana dituliskan dalam assessment). Harap dibubuhkan stempel nama & paraf pada

setiap akhir catatan.

INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN (Instruksi ditulis dengan

rinci dan jelas)

VERIFIKASI (Bubuhkan stempel, nama,

paraf, tgl, jam)

(35)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

Pemberi Asuhan)

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA dan PENATALAKSANAAN

(Dituliskan dengan format SOAP/ADIME, disertai dengan target yang diukur, evaluasi hasil tata laksana dituliskan dalam assessment). Harap dibubuhkan stempel nama &

paraf pada setiap akhir catatan.

rinci dan jelas)

paraf, tgl, jam)

(36)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

Pemberi Asuhan)

(Dituliskan dengan format SOAP/ADIME, disertai dengan target yang diukur, evaluasi hasil tata laksana dituliskan dalam assessment). Harap dibubuhkan stempel nama & paraf

pada setiap akhir catatan.

INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN (Instruksi ditulis dengan

rinci dan jelas)

paraf, tgl, jam)

(37)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

TGL/

JAM PPA

(Dituliskan dengan format SOAP/ADIME, disertai dengan target yang diukur, evaluasi hasil tata laksana dituliskan dalam assessment). Harap dibubuhkan stempel nama &

paraf pada setiap akhir catatan.

rinci dan jelas)

paraf, tgl, jam)

(38)

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN UMUM,

OBSGYN, ANAK

Instalasi : ….……... Lantai : ………….

Ruang : ……….… Kelas : …………. Instalasi : ……….….

Dari : Poliklinik / IGD Tanggal/Jam Pengkajian : ……….20……../………. WIB.

I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI

Pasien sendiri : ……….

Keluarga : ……….

Tim Kesehatan : ………..…..

II. IDENTITAS A. Pasien

1. Nama

2. Tempat / tgl.lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Alamat

6. Diagnosa Medis

7. Tgl. Masuk Rumah Sakit B. Keluarga / Penanggungjawab

1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. No. Telp

5. Hubungan dengan pasien

: ………

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama : ………

b. Riwayat Penyakit Sekarang : ………..

….……….

c. Riwayat Penyakit Dahulu / yang pernah diderita : ………..

….……….

d. Riwayat Penyakit Keluarga : ……….………..

….……….

IV. POLA KEBIASAAN PASIEN A. Aspek Fisik Biologis 1. Pola Nutrisi

Pola Makan

- Frekuensi Makan ……….. x/hari - Porsi makan ……….

- Pantangan/alergi ……….

Pola Minum

- Frekuensi minum ……….. x/hari - Jumlah ……….. cc/hari Nafsu makan

2. Pola Eliminasi

a. Pola Buang Air Besar

Frekuensi ……….…… x/hari Konsistensi

Warna ………..

b. Pola Buang Air Kecil

Frekuensi ………

Masalah Keperawatan :

(39)

LANJUTAN REKAM ASUHAN KEPERAWATAN UMUM,

OBSGYN, ANAK

Dari : Poliklinik / IGD 3. Pola Kebersihan Diri

Mandi ………. x/hari Menggunakan sabun

Ganti baju ……….. x/hari Gosok gigi ………. x/hari Wajah :

Badan : Genetalia : Kaki/kuku :

4. Pola Aktifitas Istirahat dan Tidur a. Aktivitas

Mandi : Makan : Berpakaian : Toileting : Bergerak :

b. Istirahat dan tidur Pola tidur malam :

Lama tidur malam : ………….……….… jam/hari Pola tidur siang

Lama tidur siang : ……….. jam/hari Menggunakan obat tidur

Masalah gangguan tidur

Masalah Keperawatan

B. Aspek Mental, Intelektual, Sosial, Spiritual 1. Mental

a. Penampilan b. Persepsi c. Proses berpikir d. Konsep

diri………..

e. Suasana hati f. Pertahanan diri

g. Orientasi (orang, waktu, tempat) h. Insight

2. Intelektual

a. Pengetahuan tentang Penyakit b. Pengetahuan tentang Perawatan c. Sosial

Cara bicara d. Spiritual

Kegiatan beribadah

Masalah Keperawatan

(40)

LANJUTAN REKAM ASUHAN KEPERAWATAN UMUM,

OBSGYN, ANAK

Dari : Poliklinik / IGD V. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Kesadaran : Tanda-tanda vital :

Suhu : ………C Nadi : ………… x/menit Tekanan darah : ………..mmHg Respirasi : ……… x/menit Status Gizi :

TB : ………….. cm BB : ……….. Kg A. Pemeriksaan Sistematik

1. Sistem Pernafasan :

Sesak nafas pada saat : Jenis pernafasan : Tipe pernafasan :

Keluhan lain ……….……….………..

2. Sistem Kardiovaskuler

3. Sistem Neurologis

Nilai GCS Motorik : …...……….……. (1-6) Verbal : ……….….… (1-5) Buka Mata : ………..… (1-4) Pupil :

Reflek Cahaya : Kanan : Kiri :

4. Sistem Integumen

5. Sistem Musculoskeletal

Masalah keperawatan :

Masalah keperawatan : v

v v

v v v

v v vv

v v

v v vv v

v vv v

v v v v v vv

v

v v

v v v vv v

v v v

vv v vv vv

v v v

v v v v vv

v v

v v v

v vv v

v v

v v v

v v vv

v v v

v

v v v vv v

v v vv

(41)

LANJUTAN REKAM ASUHAN KEPERAWATAN UMUM,

OBSGYN, ANAK

Dari : Poliklinik / IGD 6. Sistem Penglihatan dan Pendengaran

a. Penglihatan

Visus : ………

Selera : Conjuntiva : Nyeri : Kornea : Alat bantu : b. Pendengaran

7. Sistem Gastro Intestinal Kembung :

Nyeri tekan : Bising usus : Benjolan : 8. Sistem reproduksi

a. Perempuan Payudara : Puting :

Genetalia :

Haid :

b. Laki-laki

(42)

LANJUTAN REKAM ASUHAN KEPERAWATAN UMUM,

OBSGYN, ANAK

Dari : Poliklinik / IGD 9. Status Obsteticus (Khusus Kebidanan)

Inspeksi Palpitasi Auskultasi

Pemeriksaan panggul Vagina Taucher

: ……….

Riwayat Kehamilan & Persalinan : G ….…….……. P ………..……. Ah …………..… Ah ………

Usia kehamilan HPM

HPL

: ……….

No Tahun Kehamilan Persalinan Oleh JK Berat Hidup/mati Pendarahan 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Lama Pemakaian : ……….

Keluhan : ……….

VI. PROGRAM THERAPI MEDIS

….………..

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG

….………..

Magelang, ……….

Perawat yang mengkaji

(.………) Tanda Tangan dan Nama Terang

(43)

ADMS ASKES ASKIN RELASI UMUM KELAS VIP 1 PLUS I II III

Lahir tgl. ... Jam : ... JK : L/P 1. Spontan 3. Forcep 4. S.C 2. VE 5. Indikasi ...

Berat Lahir: ... gr PB ... cm

LK ... cm LD ...cm Lla ... cm UK : ....mg Ketuban: 1. Biasa 2. Keruh 3. Warna merah 4. Tidak ada 5. Oligohidramnion

6. Polihidramnion

Anus : 1. Positif 2. Atresiani 3. Fistula BAB : 1. Sudah 2. Belum (24 jam) Memandikan Bayi :…………Jam setelah lahir

RIWAYATLAHIR

Diagnosa Medis

...……….

Alasan masuk rumah sakit

...………….

Riwayat penyakit/ operasi

...……..

Riwayat kesehatan keluarga

...……..

Riwayat alergi

...…….

Diagnosa Keperawatan : 1. Termoregulasi tak efektif 2. Risiko infeksi

3. Risiko aspirasi

4. ...

RESPIRATORY

Ventilasi : 1. Spontan 2. Bagging 3.Ventilator

Bunyi nafas : 1. Vesikoler 2. Ronchi 3.

Rales 4. Wheezing 5. ...

Lendir : 1. Tidak 2. Ya Batuk: 1. Tidak 2. Ya

Warna kulit: 1. Kemerahan 2. Pucat 3. Kebiruan

Warna kuku : 1. Kemerahan 2. Pucat 3. Kebiruan

Distres pernafasan: 1. Cupung hidung 2. Mendengkur 3. Kelelahan RR: .../nmt

1. Reguler 2. Irreguler 3. Retraksi

4. ...

Fontanel: 1. Datar, lunak, padat 2. Cekung

3. Menonjol

Sutura : 1. Tepat 2. Terpisah 3. Menyatu Molding:1. Kaput suksedanum

2. Sefalhematoma o Ekstremitas fleksi(normal) o Tremor

o Kejang o Spasme o Jetteress

o Hipotonia (kontrol kepala buruk, terkulai, ekstremitas pincang)

o Hipertonia (gelisah, lengan dan kaki fleksi kencang, mudah terkejut)

o Postur opostonik(punggung melengkung) Kuku kuduk : 1. Tidak 2. Ya

Pergerakan Kaki:R : ...…

L : ...…….

Tangan R : ...

L : ...…….

Reflek :1. Moro 4. Graps 2. Sauching 5. Tonicheck 3. Roating

NEUROMUSKULER

Diagnosa Keperawatan :

1.

Bersihkan jalan nafas tidak efektif

2.

Pola nafas tidak efektif

3.

Kerusakan pertukaran gas

4.

...

INTEGUMEN

Warna :1. Kemerahan 2. Pucat 3. Sianotik 4. Ikterik Dermis :1. Pruritas 2. Motled

3. Ekimosis/ptichie 4. Ruam pada...

Suhu Kulit: 1. Teraba hangat 2. Dingin 4. ... ◦C

Lesi : 1. Tidak 2. Ya 3. Gambaran Lesi ...

Diagnosa Keperawatan :

1.

Kesiapan dalam peningkatan perilaku bayi terarah

2.

Ketidakteraturan perilaku bayi

3.

Perfusi jaringan cerebal tidak efektif

4.

...

HR radial : ...x/mnt 1. Reguler 2. Irreguler HR apikal: ...x/mnt 1. Reguler 2. Irreguler Perabaan nadi: 1. Kuat 2. Lemah 3. Tak teraba Capilarry refill: 1. <2dtk 2. >2dtk

Edema: 1. Tidak 2. Ada Edema ...………..

Gambaran EKG: ...………

KARDIOVASKULER

NAMA : ... ( ... TH) KAMAR : ...

ASUHAN KEPERAWATAN

NEONATUS

(44)

Diagnosa keperawatan : 1. Kerusakan integritas kulit 2. Resiko kerusakan integritas kulit 3. Hipertermi

4. Hipotermi

5. Thermoregulasi tak efektif 6. Risiko cedera

7. ...

Diagnosa Keperawatan :

1. Penurunan cardiac output

2. Perfusi jaringan cardiac tidak efektif 3. ...

GASTROINTESTINAL

Mulut : 1. Labio sciis 2. Palatoscisis Mukosa : 1. Lembab 2. Kering

3. Stomatitis

Reflek hisap : 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak ada

Abdomen : 1. Supel 2. Distensi 3 Kembung 4. Gastroscisis

5. Omfalochele

Tali pusat : 1. Normal 2. Layu 3. Drainage Bising usus : 1. Ada ( ...x/mnt)

2. Tidak ada

Colostomi/ileustomi : 1. Tidak 2. Ada Lingkar perut : ... cm Turgor : 1. Baik 2. Jelek Rectal tube : 1. Tidak 2. Ya

Intake diit : 1. ASI 2. Pasi 3. NGT 4. TPN Jumlah : 1. Oral ( ...cc/24 jam)

2. Parenteral ( ...cc/ 24 jam)

Output : 1. Muntah 2. Residu...cc warna ...

BAB : 1. Lunak 2. Keras 3. Cair 4.Lendir 5. Dempul 6. Melena 7. Tidak BAB

BB : ...gram PB : ... cm

Vesika urinaria:1. Tak teraba 2. Teraba Warna Urine :1. Jernih 2. Keruh Out put urine :...cc/ ...jam

URINARY

Diagnosa Keperawatan:

1.

Retensi urine

...

Orang tua :

1. Tidak ada masalah

2. Mengngkapkan ketidak tahuan ...

3. Tidak mengikuti anjuran 4. Mengungkapkan diri ...

Hubungan orang tua dengan bayi 1. Efektif

2. Tidak efektif

PSIKOSOSIAL

Diagnosa keperawatan :

1.

Kesiapan dalam peningkatan pengasuhan

2.

Kesiapan dalam peningkatan pengetahuan

3.

...

4.

Kurang pengetahuan

5.

Cemas

6.

Takut

7.

Kerusakan pengasuhan Kerusakan intraksi sosial Isolasi Ketat: 1. Ya 2. Tidak Indikasi isolasi: ...

Diagnosa keperawatan :

1. Kesiapan dalam peningkatan nutrisi 2. Kurang volume cairan

3. Risiko kurang volume cairan 4. Diare

5. Konstipasi

6. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 7. Kerusakan membran mucus oral

8. Risiko aspirasi 9. Risiko infeksi ...

Perencanaan pulang :

Tempat tinggal setelah pulang : 1. ...dengan ...

Bantuan yang diperlukan setelah pulang : 1. Home care

2. ...

Kesiapan pemberi perawatan

...

Kebutuhan pendidikan kesehatan

...

Magelang ...

( )

ORIENTASI

Identifikasi bayi 1. Sudah 2. Belum Adm pembayaran 1. Sudah 2. Belum Konsultasi dokter 1. Sudah 2. Belum Jam berkunjung 1. Sudah 2. Belum R. tunggu 1. Sudah 2. Belum Kamar mandi 1. Sudah 2. Belum Tempat ibadah 1. Sudah 2. Belum Tempat penitipan ibu 1. Sudah 2. Belum

NAMA : ... ( ... TH) KAMAR : ...

LANJUTAN ASUHAN

KEPERAWATAN NEONATUS

(45)

PENAPISAN AWAL IBU BERSALIN

Nama Pasien : ……… L / P Alamat : ……….

Tanggal Lahir : ……… Ruang : ……….

No Penapisan Awal Ya Tidak

1 Riwayat Bedah Caesar 2 Perdarahan Pervaginam 3 Kehamilan Kurang Bulan

4 Ketuban Pecah dengan meconium kental 5 Ketuban pecah lama (> 24 jam)

6 Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan 7 Ikterus

8 Anemia Berat

9 Preeklamsi / hipertensi dalam kehamilan 10 Tinggi fundus uteri 40 cm atau lebih 11 Tanda / gejala infeksi

12 Gawat janin

13 Presentasi bukan belakang kepala 14 Tali pusat menumbung

15 Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin 5/5 16 Presentasi kepala ganda

17 Syok

18 Kehamilan gemelli

No.RM

(46)

CATATAN BAYI Nama : ………..

Umur : ………TH

Kiriman dari : ...dng Diagnosis ...

Anamnesis : Nama Bayi : ...

Nama Ibu : ...… Nama Ayah : ...……...…

Alamat : ...…

Bayi Lahir tgl : ...…….. Jam ...… Umur Bayi : ...…

Umur kehamilan saat lahir : ...….. G : ...…... P : ...… A : ..…….

Pemeriksaan

Phisik : Jenis Kelamin : Laki – laki/ Perempuan

BB Lahir : ... gram Panjang Badan : ...…... Cm BB Masuk RS : ... gram Lingkar Kepala : ...…. Cm Anus : ... Lingkar Dada : ...….... Cm Suhu : ... C Lain – Lain : ...

LLA : ...

Riwayat

Persalinan : Lahir : Spontan/ V.E/ Forceps/ S.C/ ...

Lahir di :...…. Oleh: Dokter/ Bidan/ ...………..

Ketuban : Keruh/ Biasa APGAR :

Caput Succedanum : ... ( ... cm) Cephal Haematome : ... ( ... cm)

Lain – lain ...…

(47)

Cap Jempol tangan ibu Kiri Kanan

Cap kaki bayi Kiri Kanan

Catatan Lain :

(48)

CATATAN PERENCANAAN

NAMA : ...…….... ( ... TH) KAMAR : ...

Perawat primer : ...

BBLC, SPONTAN, VE, SC

Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Dx No : ... Tgl :... Tujuan Intervensi Bersihkan jalan nafas tidak

efektif berhubungan dengan mukus berlebihan, posisi tidak tepat

Pasien mempertahankan jalan nafas yang paten dengan kriteria :

1. Jalan nafas tetap paten

2. Pernafasan teratur dan tidak sulit frekuensi nafas dalam batas normal

3. ...

1. Hisap lendir mulut dan nasofaring 2. Posisikan bayi miring ke kanan

3. Posisikan bayi telungkup atau miring selama tidur

4. Batasi prosedur pada bayi selama jam pertama

5. Ukur tanda vital sesuai kebijakan

6. Observasi tanda – tanda distress pernafasan : takipnea, mengorok, stidor, bunyi nafas abnormal, pernafasan cuping hidung, cyanosis atau pucat

7. Pertahankan popok, pakaina, dan selimut cukup longgar

8. Periksa kepatenan lubang hidung Dx No : ... Tgl :... Pasien memepertahankan

suhu tubuh yang stabil, dengan kriteria hasil : 1. Bayi tetap pada tingkat

optimal 36,5◦C- 37,5 2. ...◦C

1. Tempatkan bayi dalam lingkungan yang dihangatkan sebelumnya dibawah penghangat radian atau dekat ibu

2. Ukur suhu bayi sesuai kebijakan rumah sakit

3. Pertahankan temperatur ruangan antara 24◦-25,5◦ C kelembapan 40%-50%

4. Berikan mandi awal sesuai kebijakan rumah sakit

5. Tunda mandi bila ada pernyataan mengenai stabilisasi suhu tubuh

6. Berikan pakaian, popok, bedong dan selimut

7. Beri penutup kepala bila kehilangan panas menjadi masalah

8. Jauhkan bayi dari jendela, AC dan kipas angin

9. Hangatkan semua obyek yang digunakan untuk memerikasa atau menutup bayi 10. Buka hanya satu area tubuh untuk

pemeriksaan atau prosedur

11. Waspada terhadap tanda hypotermia atau hypertermia

Resiko tinggi perubahan uhu tubuh berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur, perubahan suhu lingkungan

Dx No : ... Tgl :... Pasien diidentifikasi dengan jelas dan benar Indikator :

1. Bayi diidentifikasi dengan jelas dan tepat

2. Orang tua

mengobservasi praktik keamanan

3. Gelang ID tetap terpasang

1. Pastikan bayi teridentifikasi dengan tepat sesuai nama ibu yang tepat

2. Pastikan bahwa gelang identifikasi terpasang dengan tepat dan benar

3. Periksa gelang ID bayi dengan sering untuk menjamin identitas bayi yang benar 4. Diskusikan isu keamanan dengan orang tua, khusunya ibu untuk mencegah tertukas dan kemungkinan penculikan 5. Observasi tanda identifikasi staf dan

berikan bayi hanya pada personel yang teridentifikasi dengan tepat

6. Jangan pernah meninggalkan bayi sendiri didalam keranjang atau ruangan

(49)

LANJUTAN CATATAN PERENCANAAN

NAMA : ...…….... ( ... TH) KAMAR : ...

Perawat primer : ...

BBLC, SPONTAN, VE, SC

Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Dx No : ... Tgl :... Tujuan Intervensi

Bayi tidak menunjukkan bukti

pendarahan 1. Berikan vitamin K 1 secara intramuskuler, dengan menggunakan otot vastus lateralis sebagai sisi injeksi

2. Periksa sisi sirkumsisi, kaji adanya rembesan yang dapat menunjukkan kecenderungan pendarahan

3. ...

Dx No : ... Tgl :... Pasien mendapat nutrisi yang optimal

Indikator :

1. Bayi menunjukkan penghisapan yang kuat 2. Bayi tetap mendapatkan

makanan

3. Bayi mendapat nutrisi yang cukup (uraikan jumlah dan frekuensi pemberian makananan) 4. Berat badan bayi kurang

dari 10% berat badan lahir

1. Kaji kekuatan menghisap

2. Lakukan rawat gabung dengan kriteria reflek hisap kuat, tidak muntah, suhu badan stabil atau sesuai instruksi dokter anak 3. Berikan asi on demand

4. Berikan bayi minum 60 – 90 cc setiap 3-4 jam atau sesuai kebutuhan

5. Dukung dan bantu ibu ketika menyusui 6. Hindari pemberian makanan suplemen atau

air putih untuk bayi yang minum ASI 7. Libatkan keluarga dalam perawatan

8. Tempatkan bayi miring kekanan setelah minum

9. Observasi pola feses

10. ...

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi) berhubungan dengan kurangnya :

1. Pengetahuan orang 2. Reflek hisap kurang/tua

lemah

Dx No : ... Tgl :... Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam tidak menunjukkan tanda – tanda infeksi dengan kriteria : 1. Tidak ditemukan tanda –

tanda infeksi

2. Vital sibn dalam batas normal

3. N : 100 – 140 x/ mnt 4. S : 36,5-37,4◦C

1. Observasi tanda – tanda infeksi lokal/

sistemik

2. Observasi KU dan Vital sign

3. Jaga kebersihan bayi & lingkungan (mandikan, bersihkan perianal bila kotor) 4. Cuci tangan, gunakan sarung tangan

selama kontak dengan bayi

5. Lakukan perawatan tali pusat sesuai protokol

6. Berikan ASI bila tersedia

7. Berikan jarak yang adequate antara bayi 8. Pantau pemeriksaan lab : darah, spuntum

dan lain – lain

9. Kolaborasi pembersihan antibiotik sesuai program dan kultur

Resiko infeksi

berhubungan dengan ketidakkekuatan sistem kekebalan tubuh, prosedur infasif.