KEPANITERAAN KLINIK RS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
REFERAT
PERITONITIS
Pembimbing : XXXX
Penyusun : XXXXXX (406xxxxx)
Pendahuluan
Peritonitis peradangan pada peritoneus yang bisa bersifat infektif atau non infektif dengan infeksi intra abdominal
1. Peritonitis bacterial
2. Tahap terlokalisir terlambat Klasifikasi:
1. Primer 2. Sekunder Penyebab:
1. Infektif
2. Non infektif
Peritonitis
• Sumber dan sifat kontaminasi mikroba
• Klasifikasi peritonitis
• Manifestasi
• Perlu penanganan pengobatan tepat waktu
Peritonitis Primer
• Peritonitis primer (spontan)
1. Peritonitis bacterial spontan infeksi bakteri pada cairan asites tanpa sumber ingeksi intra abdominal
2. Translokasi bakteri
• Peritonitis primer pada anak-anak
1. Agen penyebab umum: streptokoks beta hemolitik dan pneumokokus 2. Gejala: nyeri perut, demam, leukositosis
Peritonitis Primer
• Dewasa:
1. Biasa terjadi pada pasen asites sekunder karena sirosis
2. Gejala mirip dengan sekunder tetapi pada peritonitis primer berkembang lebih lambat
Peritonitis Primer
Peritonitis pada Dialisis Peritoneum:
• Komplikasi penting dari dialisis peritoneum pada pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir.
• Mikroorganisme gram positif adalah agen paling umum, tetapi Pseudomonas aeruginosa juga dapat terjadi.
• Kekeruhan cairan dialisis menjadi gejala pertama, dengan nyeri perut dan demam yang mungkin mengikuti. Pengobatan biasanya melibatkan antibiotik
intraperitoneal dan intravena.
Peritonitis Primer
Peritonitis Tuberkulosis:
• Disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan dapat
disalahartikan dengan sirosis atau karsinomatosis peritoneal.
• Diagnosis terbaik dilakukan dengan biopsi peritoneal, dengan tingkat adenosin deaminase (ADA) cairan asites di atas 36 U/L digunakan
dalam diagnosis diferensial.
• Pengobatan melibatkan agen anti-tuberkulosis, dan intervensi bedah hanya diperlukan dalam kasus-kasus tertentu
Peritonitis Sekunder
• Disebabkan oleh sumber intraperitoneal, biasanya perforasi organ internal berongga.
• Merupakan jenis peritonitis yang paling umum dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
• Berkembang sekunder terhadap infeksi dari organ di rongga peritoneum seperti apendisitis akut atau divertikulitis.
Peritonitis Tersier
• Terjadi sebagai akibat kambuhnya peritonitis primer atau sekunder.
• Manifestasi sistemik peritonitis klinis dan sepsis tetap persisten setelah pengobatan, biasanya terlihat pada individu dengan
penurunan kekebalan tubuh.
Peritonitis
Abses:
• Subkelompok dari peritonitis primer dan sekunder, tetapi tidak terlihat pada
peritonitis tersier.
• Infeksi intra-abdomen terlokalisasi dengan prognosis yang lebih baik daripada peritonitis difus.
• Diagnosis definitif abses intra-abdomen
Peritonitis Kimia:
• Berkembang sebagai akibat kontak langsung zat kimia dengan
peritoneum, seperti peritonitis barium.
• Dapat sangat parah dengan mortalitas mencapai 50% jika tidak tetap lokal dan menyebar.
Diagnosis
Riwayat:
• Diagnosis peritonitis bersifat klinis dan riwayat pasien penting untuk dikumpulkan.
• Riwayat harus mencakup operasi abdomen baru-baru ini, episode peritonitis sebelumnya, riwayat perjalanan, penggunaan agen imunosupresif, dan
keberadaan penyakit yang dapat menyebabkan infeksi intra-abdomen.
• Gejala-gejala yang mungkin muncul dalam peritonitis bakteri spontan (SBP) meliputi demam, nyeri atau ketidaknyamanan perut, pengurangan atau
peningkatan ensefalopati yang tidak dijelaskan, diare, asites yang tidak membaik setelah pemberian obat diuretik, pengurangan atau gagal ginjal yang baru timbul, dan ileus.
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik:
• Pasien dengan peritonitis umumnya terlihat tidak sehat dan dalam kesulitan akut, dengan suhu tubuh yang biasanya melebihi 38°C.
• Takikardia sering terjadi, demikian pula hipotensi dan oliguria/anuria pada peritonitis berat.
• Pada pemeriksaan abdomen, nyeri tekan
• Kekakuan dinding abdomen dan perut yang membesar serta suara usus yang hipaktif dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik.
• Pemeriksaan rektal dan pemeriksaan vagina dan bimanual pada pasien perempuan mungkin memberikan petunjuk tambahan.
Diagnosis
Temuan Klinis Tambahan:
• Pembengkakan abdomen dan tanda-tanda disfungsi organ lain mungkin terlihat.
• Anoreksia dan mual sering merupakan gejala awal, yang mungkin mendahului perkembangan nyeri perut.
• Presentasi dan temuan pada pemeriksaan klinis mungkin tidak pasti pada pasien dengan imunosupresi yang signifikan, gangguan
kesadaran, atau usia lanjut.
Diagnosis
Punksi Diagnostik Parastentesis:
• Dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami peritonitis bakteri spontan (SBP), terutama pada mereka tanpa kateter peritoneal.
• Ultrasonografi dapat membantu jika asites minim atau diragukan.
• Hasil kultur bakteri dan jumlah sel cairan asites digunakan untuk memandu terapi.
Diagnosis
Studi Laboratorium:
• Hitungan sel darah lengkap, uji darah lainnya, dan pemeriksaan fungsi hati mungkin diperlukan.
• Pengukuran prokalsitonin serum dapat menjadi indikator keparahan dan mortalitas pada sepsis abdominal.
• Analisis urin dan sampel tinja digunakan untuk menyingkirkan penyakit saluran kemih atau enterokolitis infeksi.
Diagnosis
Analisis Cairan Peritoneal:
• Jumlah neutrofil cairan asites yang lebih besar dari 250 sel/µL adalah prediktor terbaik untuk SBP.
• pH asites rendah dan tingkat glukosa yang rendah dengan tingkat protein dan LDH yang tinggi dapat mendukung diagnosis SBP.
• Kultur bakteri cairan peritoneal membantu menentukan jenis organisme penyebab.
Diagnosis
Strips Reagen di Tempat Tidur:
• Penggunaan strip reagen di tempat tidur dapat membantu dalam diagnosis cepat SBP.
• Sensitivitas strip reagen dalam mendeteksi SBP berkisar antara 95- 100%, dengan waktu hasil yang cepat.
Radiograf
• Foto polos abdomen dalam posisi terlentang, tegak dan decubitus lateral identifikasi udara bebas
• Mengindikasikan perforasi dari organ berongga
• Udara bebas yang terdeteksi pada foto polos abdomen seringkali merupakan indikasi perforasi lambung atau duodenum anterior.
• Foto tegak seringkali berguna untuk mengidentifikasi udara bebas di bawah diafragma, terutama di sebelah kanan, yang bisa menunjukkan perforasi organ viskus.
Radiograf
Cupola/saddle bag/mustache sign
Terlihat pada radiografi posisi supine, mengacu pada akumulasi
udara di bawah tendon sentral diafragma di garis tengah.
Radiograf
Decubitus abdomen sign Posisi left lateral decubitus
dimana akan terlihat gas bebas di antara dinding abdomen (panah
putih) dan hati dan di antara peritonium (panah hitam).
Radiograf
Rigler’s sign
Udara yang membatasi kedua sisi dinding usus pada foto BOF
Radiograf
Football sign Terlihat pada
pneumoperitoneum masif, di mana rongga perut dibatasi oleh
gas pada foto BOF.
Radiograf
Inverted sign
Pada foto BOF terdapat gambaran udara yang membatasi ligamen
umbilikalis lateral (pembuluh darah epigastrium inferior).
Radiograf
Doge’s cap sign
Kumpuan gas berbentuk segitiga di kantong Morison
pada foto BOF
Radiograf
Double bubble sign
Pada foto BOF, terdapat
gambaran gas subdiafragma di bawah bagian kiri
hemidiafragman
Radiograf
Continuous diaphragm sign Massive pneumoperitoneum dimana terdapat gambaran udara
yang cukup di bawah diafragma.
Radiograf
Uracus sign
Garis besar ligamen umbilikalis tengah.
USG
Ultrasonografi abdomen bisa sangat berguna dalam mengevaluasi patologi di beberapa bagian tubuh, termasuk:
• Kuadran atas kanan: Ultrasonografi dapat membantu mendeteksi abses perihepatik, kolesistitis, biloma, pankreatitis, dan pseudokista pankreas.
• Kuadran bawah kanan: Berguna untuk memeriksa apendisitis dan abses tubo- ovarium.
• Panggul: Ultrasonografi juga dapat membantu dalam mendeteksi abses di pouch Douglas.
USG
• Pemeriksaan kadang-kadang terbatas karena ketidaknyamanan pasien, distensi abdomen, dan interferensi gas usus.
• Kemampuan ultrasonografi untuk mendeteksi jumlah cairan peritoneal (asites) di bawah 100 mL terbatas.
• Rongga peritoneal tengah tidak terlihat dengan baik dengan ultrasonografi transabdominal. Namun, pemeriksaan dari samping atau belakang dapat meningkatkan hasil diagnostik.
• Keuntungan ultrasonografi termasuk biaya rendah, portabilitas, dan ketersediaan.
Namun, kelemahannya adalah ketergantungan pada operator, serta pengurangan visualisasi dalam kehadiran gas usus yang menutupi dan perban abdomen.
USG
Pada peritonitis tuberculosis dengna pemeriksaan USG dapat dilihat adanya
1. Cairan dalam rongga peritoneum yang bebas atau terfiksasi dalam rongga abdomen
2. Pembesaran kelenjar limfe di retroperitoneal 3. Adanya penebalan mesenterium
4. Nodul perioneum 5. Abses hepar dan lier
6. Perlengketan lumen usus
USG
USG
USG
CT SCAN
Tiga pola berbeda:
1. Smooth uniform pattern 2. Pola tidak teratur
3. Pola nodular
Gambaran khas pada peritonitis tuberculosis:
• Penebalan noduler atau simetris dari peritoneum dan mesenterikum
• Peningkatan abnormal dari peritoneal atau mesenterikum
• Ascites
•Pembesaran hipodens dari nodus limfatikus:
limfadenopati dengan atenuasi rendah
CT SCAN
• Tipe lebih spesifik 1. Wet type
2. Dry type
3. Fibrotic type
CT SCAN
CT SCAN
CT SCAN
CT SCAN
CT SCAN
CT SCAN
MRI
• MRI (Magnetic Resonance Imaging) berguna untuk mendiagnosis abses intra-abdominal penurunan intensitas sinyal pada gambar T1-weighted dan peningkatan intensitas sinyal pada gambar T2-
weighted.
• Peritonitis tuberkulosis adalah presentasi paling umum dari
tuberkulosis abdomen, melibatkan rongga peritoneum, mesenterium, dan omentum hematogen atau pecahnya nodus limfatik
mesenterik. Ada tiga tipe peritonitis tuberkulosis berdasarkan aspek makroskopisnya: basah, kering, dan serat.
MRI
• Tipe basah sering terkait dengan asites bebas atau terlokulasi, penebalan peritoneum yang difus, dan halus.
• Tipe kering ditandai dengan penebalan peritoneum dan mesenterium dengan nodul kaseosa, pembesaran nodus limfatik, dan adhesi fibrin.
• Tipe serat ditandai dengan penebalan omentum yang mencolok dan perlekatan lingkaran usus, menyerupai massa.
MRI
• Asites bebas atau terlokulasi dapat hadir dalam 30–100% kasus
peritonitis tuberkulosis, dengan tingkat kepadatan tomografis yang bervariasi tergantung pada fase penyakit.
• Omentum dapat mengalami perubahan pada hingga 80% kasus,
muncul sebagai infiltrasi difus, nodul, atau cake omentum. Densifikasi difus adalah temuan paling umum, sementara pola kue omentum
kurang sering terlihat tetapi lebih khas dari karsinomatosis peritoneum.
MRI
MRI
Pencitraan Lain
• Pemindaian nuklir evaluasi awal pasien dengan peritonitis atau sepsis intra abdominal
• Studi kontras konvensional
Pendekatan Talaksana
Pendekatan Manajemen:
• Tujuan: Koreksi penyakit dasar, antibiotik sistemik, dan terapi pendukung.
• Keberhasilan: Pengendalian infeksi, resolusi sepsis, dan klirensi infeksi.
• Intervensi Bedah:
1. Mengontrol sumber infeksi dan membersihkan bakteri.
2. DCS untuk infeksi luas & syok sepsis, menunda perbaikan definitif.
Tatalaksana
Intervensi Nonbedah:
• Drainase abses percutaneous, penempatan stent.
• Prinsip umum pengobatan: kendalikan sumber infeksi, eliminasi bakteri, dan kendalikan peradangan.
Pengobatan:
• Terapi antibiotik: Individualisasi durasi tergantung pada respons pasien.
• Nutrisi: Enteral diutamakan, parenteral jika tidak bisa enteral.
Tatalaksana
Komplikasi:
Peritonitis tersier, infeksi situs bedah, fistula enterokutan, dll.
Pencegahan:
Kontrol faktor risiko, terapi profilaksis pada pasien risiko tinggi.
Simpulan
• Peritonitis adalah kondisi serius yang melibatkan peradangan pada rongga peritoneal, dapat disebabkan oleh berbagai patogen seperti bakteri, jamur, virus, iritan kimia, dan zat asing.
• Klasifikasi peritonitis terbagi menjadi tiga jenis utama: primer,
sekunder, dan tersier, masing-masing dengan etiologi dan gejala klinis yang berbeda.
• Gejala klinis peritonitis meliputi demam, nyeri perut, dan peningkatan tensi dinding abdomen, namun, gejala dan tanda klinis terkadang
tidak pasti atau tidak dapat diandalkan.
Simpulan
• Pendekatan diagnosis melibatkan riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan studi laboratorium seperti hitungan sel darah lengkap dan analisis kimia darah, serta teknik pencitraan seperti ultrasonografi dan
pemindaian tomografi.
• Manajemen peritonitis melibatkan koreksi proses penyakit dasarnya, pemberian antibiotik sistemik, dan terapi pendukung untuk mencegah atau membatasi komplikasi sekunder.
• Drainase abses percutaneous merupakan pendekatan penting dalam pengobatan nonbedah peritonitis dan sepsis intra-abdominal.
Simpulan
• Nutrisi juga harus diperhatikan dengan baik, di mana nutrisi enteral lebih diutamakan dibandingkan dengan nutrisi parenteral, terutama pada pasien yang sangat sakit.
• Konsultasi multidisiplin dengan ahli bedah dan radiologi intervensi juga diperlukan dalam manajemen peritonitis.
THANK YOU
DAFTAR PUSTAKA
1. Filippone A, Cianci R, Pizzi AD, Esposito G, Pulsone P, Tavoletta A, et al. CT findings in acute peritonitis: a pattern- based approach. Diagnostic and Interventional Radiology. 2015 Oct 15;21(6):435–40.
2. Jha DK, Gupta P, Neelam PB, Kumar R, Krishnaraju VS, Rohilla M, et al. Clinical and Radiological Parameters to Discriminate Tuberculous Peritonitis and Peritoneal Carcinomatosis. Diagnostics. 2023 Oct 13;13(20):3206.
3. Brian J Daley. Peritonitis and Abdominal Sepsis. Medscape. 2019.
4. Sureka B, Bansal K, Arora A. Pneumoperitoneum: What to look for in a radiograph? J Family Med Prim Care.
2015;4(3):477.
5. Weerakkody Y. Peritonitis. In: Radiopaedia.org. Radiopaedia.org; 2023.
6. Rosi Dwi Mulyono. Peritonitis TB. [Surakarta]: Universitas Surakarta; 2018.
7. da Rocha EL, Pedrassa BC, Bormann RL, Kierszenbaum ML, Torres LR, D’Ippolito G. Abdominal tuberculosis: A radiological review with emphasis on computed tomography and magnetic resonance imaging findings. Radiol Bras.
2015 Jul 23;48(3):181–91.
