Laporan tugas akhir ini merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan Pendidikan DIII Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kalimantan Timur. Teman-teman seperjuangan yang selalu memberikan dukungan dan semangat dalam penyusunan laporan akhir ini.
Latar Belakang
Terlepas dari komposisi besi yang digunakan, tidak ada komponen yang dapat ditoleransi lebih baik dibandingkan komponen lainnya. Zat besi dari makanan akan ditoleransi lebih baik meskipun jumlah zat besi yang diserap berkurang (Bandiyah, 2010).
Rumusan Masalah
Dari data yang diperoleh, penulis mengangkat diagnosa dan permasalahan berdasarkan kondisi yang dialami pasien, antara lain semakin meningkatnya diagnosis Suspek CPD dan berbagai permasalahan yang terjadi yaitu obesitas, pembengkakan yang terjadi pada anggota tubuh bagian bawah pasien, pusing, dan kecemasan selama kehamilan. Usia Kehamilan 30-31 minggu dengan suspek CPD di wilayah kerja Puskesmas Baru Ilir Kota Balikpapan Tahun 2020”.
Tujuan
Bagi peneliti dapat segera mempraktekkan teori yang diperolehnya pada saat memberikan pelayanan kebidanan pada ibu hamil, ibu bersalin, bayi baru lahir, ibu nifas, bayi baru lahir dan keluarga berencana. Hasil penelitian yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, nifas, neonatus dan pemilihan alat kontrasepsi dapat dijadikan landasan untuk lebih mengembangkan pengetahuan dan perawatan obstetrik terpadu.
Ruang Lingkup
Melaksanakan asuhan kebidanan secara komprehensif pada keluarga berencana Ny. E dengan pendekatan SOAP yang manajerial dan terdokumentasi.
Sistematika Penulisan
Manajemen Varney
Proses manajemen merupakan suatu proses pemecahan masalah yang ditemukan oleh perawat dan bidan pada awal tahun 1970an (Varney, 2010) Langkah-langkah Manajemen Asuhan Kebidanan sesuai dengan 7 langkah Varney yaitu. Pada langkah ini kita mengidentifikasi potensi masalah atau potensi diagnosis berdasarkan diagnosis/masalah yang diidentifikasi.
Konsep COC (Continuity of Care)
Pada langkah VI, rencana perawatan terpadu sebagaimana diuraikan pada langkah V dilaksanakan secara efisien dan aman. Hal ini mencakup evaluasi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan diagnosis serta masalah apa yang telah diidentifikasi.
Konsep Dokumentasi SOAP
Konsep Dasar Asuhan Kebidanan
Konsep Dasar Asuhan Kehamilan (Ante Natal Care) a. Pengertian
Pada ibu hamil (ibu hamil), pengukuran LiLA merupakan salah satu cara deteksi dini adanya kekurangan energi kronis (CEK) atau gizi buruk. Pertambahan berat badan yang berlebihan pada ibu hamil dapat menimbulkan berbagai risiko baik bagi ibu maupun janinnya.
Dilakukan antara hari ke 3 sampai hari ke 7 setelah lahir, menjaga kehangatan tubuh bayi, memberikan ASI eksklusif, mencegah infeksi, merawat tali pusat. Hal ini dilakukan antara hari ke 8 hingga hari ke 28 setelah kelahiran, untuk memeriksa ada tidaknya tanda bahaya atau gejala penyakit. Penyakit kuning biasanya baru terlihat jika kadar bilirubin serum mencapai 2-3 mg/dl, sedangkan kadar bilirubin serum normal adalah 0,3 mg/dl (Mochtar, 2011) a) Ikterus fisiologis adalah warna kulit kekuningan yang muncul pada permukaan kulit. kulit. hari kedua sampai hari ketiga sesudahnya.
Warna kuning muncul pada hari kedua atau ketiga setelah bayi lahir dan terlihat jelas pada hari ke 5 sampai ke 6 dan menghilang hingga hari ke 10, bayi terlihat normal, minum dengan baik, berat badan meningkat normal, kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan tidak lebih dari 12 mg/dl dan pada BBLR 10 mg/dl dan hilang pada hari ke 14.
Ada perkiraan kehamilan, kelainan dalam rahim seperti pendarahan tidak normal, pendarahan pada leher rahim dan kanker rahim. Pemasangan IUD sebaiknya dilakukan 2 – 4 hari setelah melahirkan, 40 hari setelah melahirkan, setelah keguguran, hari ke 4 haid hingga hari ke 10 (Sukarni, 2013).
Rancangan Studi Kasus yang Berkesinambungan dengan COC
Topik penelitian yang akan dibahas pada proposal tugas akhir ini adalah ibu hamil G2P01021 dengan usia kehamilan 30 – 31 minggu, yang mendapat pelayanan mulai dari pelayanan kehamilan, persalinan, bayi baru lahir, nifas dan neonatal hingga pelayanan calon akseptor kontrasepsi. Analisis data yang digunakan dalam studi kasus ini mengubah data studi kasus menjadi informasi yang dapat digunakan untuk menarik kesimpulan dengan menggunakan manajemen obstetri Varney yang didokumentasikan dalam bentuk SOAP. a) Instrumen penelitian. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Para ibu bebas untuk menolak berpartisipasi dalam studi kasus ini atau dapat mengundurkan diri kapan saja.
E memperoleh penjelasan sebelum memberikan persetujuan dan bersedia mengikuti studi kasus ini secara sukarela tanpa paksaan serta menandatangani formulir persetujuan.
Hasil Pengkajian dan Perencanaan Asuhan Komprehensif (sesuai 7 langkah Varney) langkah Varney)
Saat hamil, ibu mengatakan tiba-tiba merasa pusing kadang-kadang, sejak 1 minggu yang lalu, tidak ada rasa mual dan muntah setelah minum tablet Fe. Amandel: Tidak ada peradangan, Faring: Tidak ada peradangan, Vena jugularis: Tidak ada pembesaran, Tiroid: Tidak. Bentuk payudara : ukurannya tidak sama, Payudara tidak ada retraksi, Puting : menonjol kiri dan kanan, Terdapat hiperpigmentasi pada areola payudara, tidak keluarnya kolostrum.
Usia kehamilan 24-25 minggu TBJ 770 g, panjang 29 cm, plasenta terletak di segmen bawah rahim, presentasi kepala, tidak ada belitan tali pusat, cairan ketuban cukup dan jernih.
Interpretasi data dasar
Tanggal : belum selesai, Protein : belum selesai, Albumin : belum selesai, Reduksi : belum selesai. c) Pemeriksaan penunjang Tanggal : 15 September 2019. Ibu suka makan makanan manis untuk menghilangkan rasa pahit yang timbul saat minum tablet Fe. O : muncul bengkak di area kaki kanan dan kiri S : tidak ada suami di rumah, dan saya masih bingung transportasi saat melahirkan nanti karena suami tidak mau menemani saya pulang.
Karena ibu yang sudah tua baru saja hamil lagi, maka pada kehamilan kali ini ibu berusaha agar bayinya sehat dan tidak prematur.
Mengidentifikasi Diagnosa/Masalah Potensial) 1. Diagnosa Potensial
Menetapkan Terhadap Tindakan Segera dan Kolaborasi) Tidak ada
Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh) 1. Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
Melakukan Intervensi)
Perencanaan Asuhan Komprehensif
KIE merupakan tanda persalinan seperti semakin seringnya kontraksi, keluarnya lendir darah dan keluarnya cairan ketuban. Jika ada petugas kesehatan yang membantu persalinan, maka ia harus mendampingi ibu dan bayi baru lahirnya selama 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai bayi dan ibunya stabil. Pastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak menunjukkan tanda-tanda komplikasi payudara.
Melakukan konseling pada ibu dan keluarga untuk memastikan pemberian ASI eksklusif untuk mencegah hipotermia dan melakukan perawatan bayi baru lahir di rumah sesuai buku KIA.
Dokumentasi Asuhan Kebidanan Antenatal Care (ANC) Kunjungan ke-1 Tanggal / Waktu Pengkajian : 1 November 2019 / 14.00
Leher : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening. Payudara : Payudara bersih, terdapat hiperpigmentasi pada puting, puting kiri dan kanan menonjol, tidak ada retraksi. Terdapat pembesaran, tidak teraba massa/edema, tidak ada produksi ASI, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Dilakukan pemeriksaan dalam dan ruam vulva/uretra tidak ada kelainan, terlihat keluar darah dan lendir encer, tidak ada bekas luka dari vagina, tidak ada bagian yang teraba, bukaan 10 cm, efisiensi 100%, amniotomi cairan ketuban (+), bening cairan ketuban, Hodge III, bagian kecil janin tidak teraba dan tali pusat tidak teraba.
Dokumentasi Asuhan Kebidanan Post Natal Care (PNC)
- Dokumentasi Asuhan Kebidanan Post Natal Care Kunjungan Ke 1 Tanggal / Waktu Pengkajian : 28 Desember 2019 100 WITA
- Dokumentasi Asuhan Kebidanan Post Natal Care (PNC) Kunjungan Ke 2 Tanggal / Waktu Pengkajian : 31 Desember 2019 Pukul : 09.00 WITA
- Dokumentasi Asuhan Kebidanan Post Natal Care (PNC) Kunjungan Ke 3 Tanggal / Waktu Pengkajian : 23 Januari 2020 Pukul : 09.00 WITA
Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan yaitu Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, hasil pengukuran tanda vital yaitu : tekanan darah 110/70 mmHg, MAP : 83,3, suhu tubuh 36,3oC, nadi 84 x/menit, Respirasi : 20 x/menit, BB kini 64 kg, keluarnya lokia tampak normal dan luka jahitan masih tampak lembab. Sang ibu memahami kondisinya saat ini. Mengajarkan keluarga dan ibu untuk melakukan pijatan pada rahim untuk membantu kontraksi rahim agar tidak terjadi pendarahan pada ibu pada masa nifas. Hasil TTV ibu normal, wajah tidak tampak pucat, payudara tidak mempunyai bendungan, kontraksi uterus baik, posisi uterus dibawah umbilikus, kandung kemih kosong, lokia tampak sesuai hari nifas, jahitan perineum masih tampak basah, namun tampak basah. mulai mencair. .Sang ibu memahami kondisinya saat ini.
Alat Kelamin : Vulva tidak edema, tidak terdapat varises, terlihat sekret lochea alba, tidak terdapat bekas luka, jahitan perineum kering dan mulai menyatu.
Dokumentasi Asuhan Kebidanan Neonatus
- Dokumentasi Asuhan Kebidanan Neonatus Kunjungan Ke 1 Tanggal / Waktu Pengkajian : 28 Desember 2019 / 100
- Dokumentasi Asuhan Kebidanan Neonatus Kunjungan Ke 2 Tanggal /Waktu Pengkajian : 31 Desember 2019 / 09.00
- Dokumentasi Asuhan Kebidanan Neonatus Kunjungan Ke 3 Tanggal /Waktu Pengkajian : 23 Januari 2019 / 09.00
Perut : Tidak kembung dan tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusar Kulit : Tampak kuning pada wajah, leher, dan dada Anus : Terdapat lubang anus. Lakukan pemeriksaan fisik pada bayi dan deteksi tanda-tanda bahaya pada bayi lalu jelaskan hasilnya kepada ibu. Jelaskan berbagai penyebab penyakit kuning pada bayi, salah satunya karena kurangnya asupan ASI dan paparan sinar matahari.
Perut : Tidak kembung dan tali pusat tidak ada tanda-tanda infeksi Kulit : Merah muda.
Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pelayanan Kontrasepsi
Jelaskan kembali kepada ibu mengenai alat kontrasepsi IUD, termasuk cara pemeriksaan dan perawatan benang IUD, efek samping IUD, dan kapan harus mengunjungi dokter yaitu satu minggu setelah pemasangan IUD, 3 bulan setelahnya.
Pembahasan Proses Asuhan Kebidanan
- Asuhan Kebidanan Kehamilan
- Asuhan Kebidanan Persalinan
- Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir
- Asuhan Kebidanan Neonatus
- Asuhan Kebidanan Pelayanan Kontrasepsi
Dimana TBC Ny E <145cm sedangkan BB nya bertambah 11kg dengan BMI 27,38kg kategori overweight. Penilaian Ny. E diukur secara independen oleh penulis karena kunjungan 2 dan 3 belum selesai, sehingga perawatan manajemen kecemasan tidak dapat dievaluasi pada kunjungan 2. Dalam hal ini kecemasan yang dirasakan Ny. E masih dalam rentang normal dengan skor 21 dari 20-24 yang menunjukkan keadaan normal.
Pada kunjungan atau pengkajian awal, penulis seharusnya sudah bekerja sama dengan ahli gizi mengenai pertambahan berat badan Ibu E dan bagaimana Ibu E harus mengatur pola makannya.
PENUTUP
Kesimpulan
Perawatan yang diberikan adalah dengan menganjurkan konsumsi banyak sayur dan buah untuk membantu memperlambat proses eliminasi pada Ny. E. Selama proses kunjungan KB, penulis hanya menjelaskan beberapa poin penting yang sering dibicarakan dengan Ny. Nyonya. E selalu memahami penjelasan yang diberikan dan berusaha semaksimal mungkin mengikuti anjuran yang diberikan agar berbagai permasalahan dapat teratasi dan proses perawatan berjalan lancar.
Saran
Mengembangkan pola pikir keilmuan dan melaksanakan pelayanan kebidanan secara komprehensif melalui pendidikan dan manajemen, serta memperoleh pengalaman nyata di lapangan untuk memberikan pelayanan kebidanan yang lebih efektif dan lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diberikan.
DAFTAR PUSTAKA
Dokumentasi Asuhan Kebidanan Antenatal Care (ANC) 1. Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan ke 2
- Asuhan Kebidanan Antenatal Care kunjungan ke 2
Dada : Bentuk dada tidak sama besarnya, tidak ada retraksi dinding dada Bunyi nafas vesikular, irama jantung teratur, denyut jantung 84 x/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan. Payudara : Payudara bening, terdapat hiperpigmentasi pada areola susu, puting kiri dan kanan menonjol, tidak ada retraksi. Ada pembesaran, tidak teraba massa/edema, ASI sudah keluar, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Payudara: Payudara besar, terdapat hiperpigmentasi pada areola payudara, puting kiri dan kanan menonjol, tidak ada retraksi.
Dokumentasi Asuhan Kebidanan Intra Natal Care
Tidak ada kelainan pada vulva/uretra, keluar lendir dan darah, tidak ada jaringan parut pada vagina, bagian tipis dan lunak, bukaan 5-6 cm, efisiensi 50%, cairan ketuban (+), Hodge III, tidak ada bagian kecil dari vagina. janin dapat diraba dan tali pusat tidak teraba. Pegang tali pusar yang terjepit (melindungi perut bayi) dan potong tali pusat di antara 2 klem tersebut. Kotiledon dan selaput ketuban pada plasenta sudah lengkap, insersi tali pusat, panjang tali pusat 60 cm, tebal plasenta 2 cm, diameter plasenta 20 cm.
Plasenta lahir secara spontan, pada pukul 10.28. Kotiledon dan selaput ketuban plasenta lengkap, tali pusat dimasukkan sedikit, panjang tali pusat 25 cm, tebal plasenta 2 cm, diameter plasenta 20 cm.
Dokumentasi Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir
Mata: Simetri, mempunyai 2 biji mata, tiada rembesan, tiada pendarahan dan tiada strabismus. Hidung: Terdapat dua lubang hidung, tiada pengeluaran dan tiada pernafasan hidung, tiada rembesan. Dada: Simetri, tiada tarikan dinding dada, tiada bunyi nafas tambahan, bunyi jantung tetap, pergerakan dada simetri.
Ekstremitas: Gerakan leher aktif, tulang selangka terasa utuh, jari tangan dan kaki simetris, tidak ada anyaman, jari tangan lengkap dan bergerak aktif, tidak ada polidaktili atau sindaktili.
