Dengan menandatangani formulir persetujuan umum (general consent) ini, saya atas nama pasien / keluarga pasien memberikan pernyataan, bahwa saya :
1. Mengakui bahwa pada proses pendaftaran masuk RSIA Jimmy Medika Borneo telah mendapat informasi tentang hak- hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. Menyetujui dan memberi kuasa sepenuhnya kepada semua dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya untuk merawat saya dengan berbagai tindakan seperti pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic dll, bahwa akan ada rencana asuhan, rencana tindakan yang akan dilakukan dan hasil asuhan yang diharapkan akan dijelaskan secara rinci di ruangan perawatan pasien dan saya menyetujui akan berpartisipasi dalam membuat keputusan asuhan jika diinginkan.
3. Menyetujui, bawa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSIA Jimmy Medika Borneo dengan jaminan atau pribadi (parkiran biaya perawatan, terlampir).
4. Menyetujui bahwa RSIA Jimmy Medika Borneo menjamin kesehatan informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu ( orang tua kandung/ suami/istri/kakak/adik saya). Atau jika informasi dibutuhkan oleh pihak tertentu sesuai aturan perundang – undangan.
5. Memahami bawa RSIA Jimmy Medika Borneo merupakan RSIA pendidikan yang menjamin tempat praktik klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lainnya karena itu, dan saya menyetujui bahwa mereka akan berpartisipasi dan atau terlibat dalam memberikan perawatan kepada saya/ keluarga saya sepanjang dibawah supervisi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)/ preceptor klinik lainnya.
6. Menyetujui bawa RSIA Jimmy Medikan Borneo melarang dan tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian, atas barang – barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan, elektronik dll) yang saya bawa ke RSIA Jimmy Medika Borneo kecuali saya tidak dapat menjaga harta milik saya maka RS akan mengelola sesuai aturan.
7. Memahami informasi tentang adanya tata cara pengajuan dan mengatasi keluhan sesuai prosedur yang ada terkait pelayanan yang diberikan terhadap diri saya dan menyetujui untu mendukung konsitensi pelaya dalam menghadapi keluhan, konflik atau beda pendapat sesuai aturan.
8. Memberi kuasa kepada RSIA Jimmy Medika Borneo untuk menjaga privasi/ kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan dan harapan/ kebutuhan privacy yang saya inginkan adalah
□ yang boleh mendapatkan informasi tentang kesehatan saya adalah :………
:………
:………
□ bersedia di besuk : □ Ya □ Tidak, (Sebutkan alasannya) :………
□ bersedia dibesuk diluar jam besuk : □ Tidak (Sebutkan alasannya) :………
□ Ya (Siapa saja) :………
:………
□ selama perawatan akan dijaga oleh :………
□hal – hal lain yang diinginkan pasien :………
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami isi dari persetujuan Umum (general consent) ini dan menyetujuinya serta bersedia diberikan pelayanan sesuai dengan hak saya
RM 2.AD 1
Nomor RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir : L/P*
FORMULIR
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT ) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT
Samarinda, ………
Petugas Rs
(……….) Pasien/Keluarga/Penanggung jawab
(……….)
