KECAMATAN : SIDOMUKTI KELURAHAN : MANGUNSARI RT. ….. RW. …..
KOTA SALATIGA
SURAT KETERANGAN
No:
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ………. / RW. ……….
Kelurahan Mangunsari, Kecamatan Sidomukti, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……….………..
Tempat & Tanggal Lahir : ……….………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati No. KTP / KK : ………..
Kewarganegaraan : ………..
Agama : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : ………..
………..
Keperluan : ………..
………..
………..
No. : ……… Salatiga, ………
Mengetahui Ketua RW. ……….
Ketua
RT. ………. RW. ……….
(……….) (……….)
KECAMATAN : SIDOMUKTI KELURAHAN : MANGUNSARI RT. ….. RW. …..
KOTA SALATIGA
SURAT KETERANGAN
No:
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ………. / RW. ……….
Kelurahan Mangunsari, Kecamatan Sidomukti, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……….………..
Tempat & Tanggal Lahir : ……….………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati No. KTP / KK : ………..
Kewarganegaraan : ………..
Agama : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : ………..
………..
Keperluan : ………..
………..
………..
No. : ……… Salatiga, ………
Mengetahui Ketua RW. ……….
Ketua
RT. ………. RW. ……….
(……….) (……….)
