SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tempat / Tanggal Lahir : NIK : Pekerjaan : Alamat :
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
Nama : Tempat / Tanggal Lahir : NIK : Pekerjaan : Alamat :
Untuk melakukan pengambilan Paspor ___________________________atas nama_________________________, yang diterbitkan di __________________________ .
hal-hal dan Segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum besrrta konsekuensinya.
(Perdataataupun Pidana) yang berkenaan dengan penerbitan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemberi Kuasa
(………..)
____________, ____________________
Penerima Kuasa
(………..)
