SURAT PERNYATAAN HIBAH
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini kami :
Nama : ...
Umur : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
Dengan ini menyatakan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah ) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No. C / Verponding Indonesia / SPPT No. ...
Persil ... Klas ... / Tanah Negara *) Seluas : ... M2 yang terletak di Jalan / blok ... RT ... RW ... Desa Glebeg Kecamatan Sulang Kabupaten Rembang.
2. Tanah tersebut pada butir (1) di atas seluruhnya / sebagian seluas : ... M2 dengan batas – batas:
Utara : ... Timur : ...
Selatan : ... Barat : ...
Pada tahun : ...
--- t e l a h s a y a h i b a h k a n k e p a d a : --- Nama : ...
Umur : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
3. Bahwa nilai serta jumlah tanah yang kami hibahkan tersebut tidak lebih dari sepertiga tanah yang kami miliki.
4. Saya menjamin tanah tersebut tidak sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan hutang.
5. Segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah beralih menjadi hak dan kewajiban dari penerima hibah, termasuk memohon sertipikat hak atas tanah tersebut, ke atas namanya sendiri.
Demikian surat ini dibuat untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna mengajukan permohonan sertipikat.
Glebeg, ...
Penerima Hibah :
...
Yang Menghibahkan : materai
...
Menyetujui Suami / Istri
...
Saksi - saksi
1. ... 2. ...
Mengetahui : Kepala Desa Glebeg
...
