SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……… Kelas :………
Nama Wali Kelas :……….
Nama Orang Tua : ………..……….…….
Alamat Rumah : ………..……….……..
No.Telp/HP : ………...
Pada Hari :…...……….Tgl:……….………...Pukul:………....
saya terbukti telah melakukan pelanggaran tata tertib sekolah berupa :
………
………
………
maka saya dengan sadar atas kesalahan tersebut akan menerima sanksi dari sekolah dan selanjutnya saya berjanji dengan rasa penuh kesadaran, tidak akan melakukan kesalahan yang sama, apabila dengan sengaja melakukan kesalahan dengan melanggar aturan sekolah, saya bersedia :
1. Panggilan Orang Tua 2. Skorsing Selama 2 Minggu
3. Dikembalikan kepada Orang Tua (Dikeluarkan)
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak lain Makassar,……….
Orang tua peserta didik Yang membuat pernyataan
……… ………..
Wali kelas Yang Menangani Kasus
……… ………
Mengetahui Kepala Sekolah
Drs. H, Sulihin Mustafa,M.Pd.
NIP.19701231 199601 1 001
