Dusun Enggadang, Desa Perapakan, Kecamatan Pemangkat, Kabupaten Sambas, Kode Pos 79453
NPSN: 30100235
e-mail: [email protected]NSS: 101130105018
SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK BARU SD 18 ENGGADANG Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ...
2. Tempat/Tanggal Lahir : ...
3. Jenis Kelamin : ...
4. Agama : ...
5. Nomor Pendaftaran : ...
6. Diterima di kelas : ...
7. Nama Orang Tua : ...
8. Pekerjaan Orang Tua : ...
9. Agama Orang Tua : ...
10. Nama Wali : ...
11. Pekerjaan Wali : ...
12. Hubungan keluarga dengan wali: ...
MENYATAKAN
Selama menjadi peserta didik, saya berjanji :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh tanggung jawab.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, orang tua dan sekolah.
3. Sanggupmenaatidanmematuhikegiatansehari-haripertamamasuksekolah, pelaksanaan
Wiyata Mandala dan tata tertib sekolah.
4. Akan mengikuti kegiatan agama ... (sesuai dengan agama yang dianut).
5. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
6. Tidak akan mengajukan usul pindah sekolah pada semester pertama.
7. Apabila saya melanggar janji tersebut, maka saya akan sanggup menerima sanksi : a. Tidak diperbolehkan mengikuti pelajaran selama waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.
Mengetahui dan Menyetujui
Orang Tua/Wali Enggadang, ... Juli 2023
Yang Membuat Pernyataan
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SEKOLAH DASAR NEGERI 18 ENGGADANG
Dusun Enggadang, Desa Perapakan, Kecamatan Pemangkat, Kabupaten Sambas, Kode Pos 79453
NPSN: 30100235
e-mail: [email protected]NSS: 101130105018
NOMOR PENDAFTARAN : FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN AJARAN 2023 / 2024 A. 1. Nama Calon Peserta Didik
2. Jenis Kelamin
3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Agama
5. Kewarganegaraan 6. Alamat
: ...
: Laki-laki / Perempuan
: ...
: ...
: WNI / WNI Keturunan
: Jalan ...
Dusun ...
No. Rumah ...
RT. .../ RW. ...
Desa ...
Kecamatan ...
Telp. ...
B. 1. Ijazah / Terakhir
2. Nomor/Tanggal : ...
: ...
C. 1. Nama Orang Tua : a. Ayah
b. Ibu
2. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah
b. Ibu 3. Alamat
: ...
: ...
: ...
: ...
: Dusun ...
No. Rumah ...
RT. ... / RW. ...
Desa ...
Kecamatan ...
Telp. ...
D. Jarak rumah ke sekolah : ... km
E. Hobi : ...
...
F. Prestasi akademik/non
akademik : ...
...
Mengetahui dan Menyetujui Orang Tua/Wali
...
Enggadang, ... Juli 2023 Yang Membuat Pernyataan
...
Foto 3 x 4
NOMOR PENDAFTARAN :
1. Nama Calon Peserta Didik Baru : ...
2. Sekolah asal : ...
3. Surat Tanda Kelulusan ( STK ) : ...
a. Pengumuman Kelulusan pada tanggal:...
b. Penyerahan kembali Ijazah dan STK asli pada: ...
c. Daftar ulang pada tanggal : ... s.d. ...
Enggadang, ... Juli 2023 Ketua Panitia PPDB
MARIZA, S.Pd
NIP. 198507022019022002
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SEKOLAH DASAR NEGERI 18 ENGGADANG
Dusun Enggadang, Desa Perapakan, Kecamatan Pemangkat, Kabupaten Sambas Kode Pos 79453
NPSN: 30100235
e-mail: [email protected]NSS: 101130105018
FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARUTAHUN AJARAN 2023 / 2024
1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ...
2. NIK : ...
3. NIS/NISN (Khusus SMP) : ...
4. Tempat Tanggal Lahir : ...
5. Jenis Kelamin : ...
6. Agama : ...
7. Status dalam Keluarga : ...
8. Anak ke : ...
9. Alamat Peserta Didik : ...
10. Nomor Telepon Rumah : ...
11. Sekolah Asal : ...
12. Diterima di sekolah ini
Di kelas : ...
Pada tanggal : ...
Nama Orang Tua : ...
a. Ayah : ...
b. Ibu : ...
13. Alamat Orang Tua : ...
Nomor Telepon Rumah : ...
14. Pekerjaan Orang Tua : ...
a. Ayah : ...
b. Ibu : ...
15. Nama Wali Peserta Didik : ...
16. Alamat Wali Peserta Didik : ...
Nomor Telepon Rumah : ...
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : ...
18. Hobi : ...
...
...
19. Prestasi akademik/non akademik : ...
...
...
Mengetahui dan Menyetujui Orang Tua/Wali
...
Enggadang, ... 2023 Yang Membuat Pernyataan
...
Foto 3 x 4
1. Nama orang tua/wali : ...
2. Pekerjaan orang tua/wali : ...
3. Alamat orang tua/wali : ...
4. Telepon/HP orang tua/wali : ...
5. Agama : ...
6. Nama peserta didik : ...
7. Jenis kelamin peserta didik : ...
8. Diterima di Kelas : ...
9. Hubungan Keluarga dengan peserta didik : ...
MENYATAKAN
Bahwa saya selaku orangtua/wali dari peserta didik yang
bernama ... kelas ... SD 1 8 E N G G A D A N G
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk menaati tata tertib sekolah.
2. Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi sesuai dengan ketentuan sekolah.
3. Membimbing dan memotivasi peserta didik untuk menyelesaikan pendidikan.
