SURAT PERNYATAAN SAKSI
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ……….
No. KTP : ……….
Pekerjaan : ……….
Alamat : ……….
2. Nama : ……….
No. KTP : ……….
Pekerjaan : ……….
Alamat : ……….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……….
No. KTP : ……….
Alamat : ……….
Perusahaan : ……….
Jabatan : ……….
Telah mengalami kecelakaan kerja di dalam lokasi kerja / di luar lokasi kerja
Lokasi Kejadian ………..………..………..
Tanggal Kejadian ………....………..………
Uraian / Sebab Terjadi Kecelakaan Kerja :
………....………..………
………...………..……….
………....………..………
………....………..………
Pertolongan Pertama :
………....………..………
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pengajuan klaim Jaminan Kecelakaan Kerja ( JKK ) di BPJS Ketenagakerjaan.
Cimahi, ……….
Saksi I
---
Saksi II
---
Mengetahui,
--- Pimpinan Perusahaan
MATERAI 6000 MATERAI 6000
