ルーテル学院大学 2023
生年月日
姓 名
年 月 日生 （ 才）
〒 TEL （ ）
所在地 高校名 高校コード
設 置 卒業年 課 程 種 別
１．国立 １．2023年卒業見込み １．全日制 １．普通科
２．公立 ２．2022年卒業 ２．定時制 ２．福祉科
３．私立 ３．（ ）年卒業 ３．通信制 ３．総合学科
４．その他（ ） ４．高卒認定 ４．国際科
５．その他（ ） ５．その他（ ）
該当する番号を〇で囲んでください
資格について
取得を希望する資格がある場合は、◌を塗りつぶしてください。
試験種別
総合型選抜 一般選抜
受験する区分の◌を塗りつぶしてください 試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください 試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください
↓
試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください授業体験型 試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください 受験する区分の◌を塗りつぶしてください 活動アピール型
キリスト教会推薦型
外国語
学校推薦型選抜
国語地理歴史
試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください 公民
数学 理科
↓
◌
◌
◌
◌
◌
◌
リーディングとリスニング リーディングのみ→
Ⅲ期
出身高校
都道府県
◌
◌
英語本学独自問題↓
社会福祉士
◌
公認心理師公認心理師・臨床心理士の取得を希望する者で、「6 年一貫心理職特別進学課程（特進生）」を希望する 場合は、◌を塗りつぶしてください。
◌
6年一貫心理職特別進学課程（特 進生）を希望スカラシップ型
◌
Ⅳ期
Ⅴ期
Ⓐ
フリガナ
男
・ 氏 名 女
本人の 現住所
志 願 票
受験 番号
Ⅲ期
◌
Ⅰ期
◌ Ⅱ期
◌
◌
大学入学共通テスト利用型一般試験型
◌
英語資格・検定試験利用◌
◌
→
◌
英語の評価の選択する方法について、どちらか一 方、もしくは両方の◌を塗りつぶしてください。
◌
◌
◌
◌
◌
◌
ミッションスクール推薦型
指導者推薦型
◌
↓
受験した科目の中から3科目選択し、◌を塗りつぶしてく ださい。外国語（英語）を選択した者は、英語の評価 の方法を選択し、塗りつぶしてください（P14参照）◌
◌
◌
Ⅰ期
Ⅱ期
写真貼付 縦4㎝ × 横3㎝
・上半身脱帽正面背景なし
・最近３か月以内撮影
・写真票と同一のもの
・裏に氏名を記入
・全面のりづけ
大学入学共通テスト成績請求票 私立大学用
※全面のりづけ
ルーテル学院大学 2023
ミタカ タロウ 生年月日
姓
三 鷹
名太 郎 年 月 23 日生 （ 才） 18
〒 181-0015 TEL （ ） 32 ）
東京都三鷹市大沢3-10-20
所在地 高校名 高校コード
東京都 ルーテル学院高等学校 1 2 3 4 5 A
設 置 卒業年 課 程 種 別
１．国立 １．2023年卒業見込み １．全日制 １．普通科
２．公立 ２．2022年卒業 ２．定時制 ２．福祉科
３．私立 ３．（ ）年卒業 ３．通信制 ３．総合学科
４．その他（ ） ４．高卒認定 ４．国際科
５．その他（ ） ５．その他（ ）
該当する番号を〇で囲んでください
資格について
取得を希望する資格がある場合は、◌を塗りつぶしてください。
試験種別
総合型選抜 一般選抜
受験する区分の◌を塗りつぶしてください 試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください 試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください
↓
試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください授業体験型 試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください 受験する区分の◌を塗りつぶしてください 活動アピール型
キリスト教会推薦型
外国語
学校推薦型選抜
国語地理歴史
試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください 公民
数学 理科
0422 2949
都道 府県
●
◌
● → ●
リーディングのみ● ◌
リーディングとリスニング◌ Ⅰ期
英語本学独自問題 英語資格・検定試験利用
●
ミッションスクール推薦型◌
◌
指導者推薦型◌
◌ ↓
受験した科目の中から3科目選択し、◌を塗りつぶしてください。外国語（英語）を選択した者は、英語の評価 の方法を選択し、塗りつぶしてください（P14参照）
● Ⅱ期
◌ Ⅲ期
●
◌ ●
大学入学共通テスト利用型→
◌
Ⅳ期●
6年一貫心理職特別進学課程（特 進生）を希望●
◌
Ⅴ期◌
英語の評価の選択する方法について、どちらか一 方、もしくは両方の◌を塗りつぶしてください。
◌
Ⅲ期●
Ⅰ期●
スカラシップ型●
一般試験型◌
Ⅱ期↓
公認心理師・臨床心理士の取得を希望する者で、「6 年一貫心理職特別進学課程（特進生）」を希望する場合は、◌を塗りつぶしてください。
↓
本人の 現住所
出身高校
●
社会福祉士◌
公認心理師Ⓐ 志 願 票
受験 番号
フリガナ
男
・
氏 名 女 2003 9
写真貼付 縦4㎝ × 横3㎝
・上半身脱帽正面背景なし
・最近３か月以内撮影
・写真票と同一のもの
・裏に氏名を記入
・全面のりづけ
大学入学共通テスト成績請求票 私立大学用
※全面のりづけ
志 願 票
社会人・編入学用
生年月日
姓 名
年 月 日生 （ 才）
〒 TEL （ ）
■１年次入学のみ
所在地 高校名 高校コード
設 置 卒業年 課 程 種 別
１．国立 １．2023年卒業見込み １．全日制 １．普通科
２．公立 ２．2022年卒業 ２．定時制 ２．福祉科
３．私立 ３．（ ）年卒業 ３．通信制 ３．総合学科
４．その他（ ） ４．高卒認定 ４．国際科
５．その他（ ） ５．その他（ ）
該当する番号を〇で囲んでください
■学歴（編入学のみ）
※最終学歴は必ず記入してください。年 月 学 部
年 月
年 月
■職歴
※職歴がある場合は記入してください。年
・ 月
～
年
・ 月 年
・ 月
～
年
・ 月
試験種別 資格について
試験種別を選択し◌を塗りつぶしてください 取得を希望する資格がある場合は、◌を塗りつぶしてください。
希望のコースの◌を１つ塗りつぶしてください。
福祉相談援助コース
試験区分 地域福祉開発コース
受験する区分の◌を塗りつぶしてください
子ども支援コース
臨床心理コース キリスト教人間学コース
◌ 編入学
◌
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
受験 番号
◌
◌
大 学 短期大学 専門学校
◌ 社会人（１年次）
◌
◌
◌ 社会人（編入学） 希望コース
ルーテル学院大学 2023
出身高校
都道府県
Ⓐ
フリガナ
男
・ 氏 名 女
本人の 現住所
学 科 卒業 卒業見込み 在籍中 退学
◌
◌
◌
◌
公認心理師社会福祉士
◌
写真貼付 縦4㎝ × 横3㎝
・上半身脱帽正面背景なし
・最近３か月以内撮影
・写真票と同一のもの
・裏に氏名を記入
・全面のりづけ
様 様
写 真 票
Ⓒ
ルーテル学院大学 2023
住所 住所
氏名 氏名
〒181-0015 東京都三鷹市大沢3-10-20 ルーテル学院大学 入試事務局 TEL:0422-32-2949
宛名カード② 宛名カード①
ルーテル学院大学 2023
※宛名カードは①受験票、②合否通知送付用です。送付先住所・氏名を記入の上、点線に沿って切り取り提出してください。
ルーテル学院大学 2023
受験番号
※記入不要
宛名カード
Ⓑ
氏 名
入試種別
スカラシップ型
受験番号 ※記入不要
一般選抜型 社会人 編入学試験
写真貼付 縦4㎝ × 横3㎝
・上半身脱帽正面背景なし
・最近３か月以内撮影
・写真票と同一のもの
・裏に氏名を記入
・全面のりづけ
郵 便 は が き
(書類１)
ルーテル学院大学 2023
学びの計画書
1/2
氏 名
２. これまでやってきたこと、力を入れて取り組んだこと、そこで得たことなどを書いてください。
１. 本学を志望した理由を書いてください。
(書類１) 2/2
氏 名
４. 卒業後にどのような自分になっていたいかを書いてください。
３. アドミッション・ポリシーを踏まえて、何をどのように学びたいかを具体的に書いてください。
5 100
10 200
15 300
20 400
25 500
ルーテル学院大学 2023 1/2
氏 名
（書類２） 課題・小エッセイ用紙
タイトル
5 600
10 700
15 800
20 900
25 1000
（書類２） 2/2
氏 名
※タイトル欄の記入事項
授業体験型 模擬講義のタイトルを記入
キリスト教会推薦型 小エッセイのテーマをどちらかを選択し記入
（書類３）
テーマ
持参する物
◌プレゼンテーションボード（模造紙等）
◌タブレット インターネットに接続はできません
◌USBメモリ
◌楽器
◌その他 持参希望の物を記入 （ ）
大学で使用を希望する物 当日、大学に用意をしてもらいたい物を選択してください。
◌パソコン Windows10、Microsoft Office2016 の環境で利用可 インターネットに接続はできません
◌モニター パソコンとHDMIケーブルで接続
◌黒板、ホワイトボード
◌その他 希望する物を記入 （ ）
該当する物の◌を塗りつぶしてください
プレゼンテーションの時間は５～10分です ルーテル学院大学 2023
プレゼンテーション概要書
プレゼンテーションのテーマについて、どのような目標をもって取り組んできたか等を書いてください。
※パワーポイントでプレゼンテーションを行う場合、試験当日にUSBメモリ等でデータを持参していただきますが、
データの破損等も考えられるため、出願書類と一緒にプリントしたものを送付してください。
氏 名
（書類４） 教会用 （厳封扱い）
推 薦 書
年 月 日 ルーテル学院大学 学 長 殿
教会名 住 所
牧師・司祭名 印
貴学への入学を志願している下記の者を推薦いたします。
志願者
氏 名 生年月日 年 月 日生
ルーテル学院大学 2023
推薦の理由を記載してください。
（書類５） 学校用 （厳封扱い）
推 薦 書
年 月 日 ルーテル学院大学 学 長 殿
学校名 住 所
学校長名 公印
貴学への入学を志願している下記の者を推薦いたします。
志願者
氏 名 生年月日 年 月 日生
推薦者 氏名 印 職名
（チャプレン、宗教主任、担任、部活動顧問 等）
ルーテル学院大学 2023
推薦の理由を「知識・技能」「思考力・判断力・表現力」「主体性を持って多様な人々と協働
して学ぶ態度」に関しての評価を踏まえ記載してください。
（書類６）
所在地 学校名
設 置 卒業年 学 部 学科・専攻
１．国立 １．2023年卒業見込み
２．公立 ２．2022年卒業 科
３．私立 ３．（ ）年卒業
４．その他（ ） 学部 専攻
高等学校・上記以外の学歴
年 月
年 月
年 月
職 歴
年
・ 月
～
年
・ 月 年
・ 月
～
年
・ 月 年
・ 月
～
年
・ 月 年
・ 月
～
年
・ 月 年
・ 月
～
年
・ 月
経 歴 書
最 終
出身校
都道府県
大 学 短期大学 専門学校
氏 名
総合人間学部 入学試験出願書類 在中
フリガナ 氏 名
（書類７） ルーテル学院大学 2023
差出人
住 所
東京都三鷹市大沢３－１０－２０
ルーテル学院大学
入試事務局 御中
１ ８ １ ０ ０ １ ５
切
手
貼
付
志 願 票
宛 名 カ ー ド
①
② 写 真 票
調 査 書 等
学 び の 計 画 書
課 題
・ 小 エ ッ セ イ 用 紙
プ レ ゼ ン テ ー シ ョ ン 概 要 書
推 薦 書
(
教 会 用
)
推 薦 書
(
学 校 用
)
成 績 証 明 書
卒 業
(
見 込
)
証 明 書
大 学 入 学 共 通 テ ス ト 成 績 請 求 票
英 語 資 格
・ 検 定 試 験 の 級
・ ス コ ア を 証 明 す る 書 類
経 歴 書
振 込 明 細 の 写 し
Ⓐ 票
Ⓑ 票
Ⓒ 票
書 類 １
書 類 ２
書 類 ３
書 類 ４
書 類 ５
書 類 ６
授 業 体 験 型 ※ ※
活 動 ア ピ ー ル 型 ※ ※
キ リ ス ト 教 会 推 薦 型 ※ ※
ミッションスクール推薦型
指 導 者 推 薦 型
ス カ ラ シ ッ プ 型 ※ ※
一 般 試 験 型 ※ ※ ※
大学入学共通テスト利用型
書類がすべて揃っているか確認してください。※印は必要な方のみ提出してください。
出願期間以外に送付された志願票は無効となります。この用紙の提出は必要ありません。
社 会 人 入 学 試 験
編 入 学 試 験
出願書類チェックシート
選抜方式
志願者チェック欄
総 合 型 選 抜
学 校 推 薦 型 選 抜
一 般 選 抜
書類番号
出願の流れ
１．出願書類の準備
・本学ホームページから、入試要項および出願書類の様式をダウンロードしてください。
・出願書類の様式をA4片面で印刷してください。
・ご自身で印刷ができない場合は、入試事務局（0422-32-2949）までご連絡ください。
２．出願書類の作成
・必要事項を記入してください。
３．入学検定料の支払
・入学検定料（P５参照）をATMもしくはインターネットバンキングで出願期間中に振り込んでください。
・振込口座 三菱UFJ銀行 三鷹支店 普通）4126089 口座名）学校法人ルーテル学院
・ご利用明細書のコピー、インターネットバンキングの場合は明細書を印刷し、出願書類に同封してください。
・送金手数料及び支払銀行手数料はご負担願います。
・併願割引が適用される入試種別があります（P５参照）。該当する入学検定料を振り込んでください。併願す る場合は、必ず同時に出願してください。
・納入した入学検定料は、理由に関わらず一切返還いたしません。
４．出願書類の郵送
・チェックシートで出願書類の不備がないかを確認してください（チェックシートの送付は不要です）。
・送付用封筒用紙（書類７）を印刷し、市販の封筒（角型2号サイズ）に貼付けてください。
・出願書類を封入し、出願期間に届くよう簡易書留（速達）で郵送してください。出願締切日必着です。
・出願期間以外に送付された出願は無効となります。
５．受験票の受け取り
・出願書類が本学に到着後、確認の上、受験票を郵送します。
