ตามที่ส่วนราชการได้จัดท าบัญชีต้นทุนในงานบริการสาธารณะตามพระราชกฤษฎีกา ว่าด้วย “หลักเกณฑ์และวิธีการบริหารกิจการบ้านเมืองที่ดี พ.ศ.2456” มาตรา 21 ซึ่งส่วนราชการได้
จัดท าบัญชีต้นทุนตั้งแต่ปีงบประมาณ พ.ศ.2548 จนถึงปัจจุบันตามหลักเกณฑ์วิธีการที่กรมบัญชีกลาง ก าหนด และในปีงบประมาณ พ.ศ.2551 กรมบัญชีกลางได้มีการปรับหลักเกณฑ์วิธีการค านวณต้นทุน หน่วยบริการไปสู่ระดับต้นทุนกิจกรรมย่อย เพื่ออ านวยความสะดวกให้ส่วนราชการ ได้ใช้โปรแกรม ดังกล่าวในการค านวณ ต้นทุนกิจกรรมย่อย และต้นทุนผลิตย่อย ขณะเดียวกันในปีงบประมาณ พ.ศ.2552 กรมบัญชีกลางได้เวียนหนังสือ ที่ กค 0423.2/ว311 ลงวันที่ 15 กันยายน 2551 ให้ส่วน ราชการก าหนดรหัสกิจกรรมย่อยเพื่อให้กรมบัญชีกลางน าเข้าในระบบ GFMIS ท าให้ส่วนราชการ สามารถบันทึกค่าใช้จ่ายเข้าสู่กิจกรรมย่อยได้ในระบบ GFMIS กลุ่มประกันสุขภาพ กระทรวง สาธารณสุขใช้แนวทางในการหาต้นทุนสถานพยาบาล โดยดูจากต้นทุนการให้บริการเพื่อใช้ในการ วิเคราะห์ประกอบนโยบายทางสุขภาพ (กลุ่มประกันสุขภาพ ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข, 2556 : 7-8)
ดังนั้น บทบาทส าคัญด้านสุขภาพผ่านกลไกส าคัญ 3 ประการ ได้แก่ การปรับปรุง บทบาทการให้บริการด้านสุขภาพเป็นหน้าที่หลักของประเทศ การจัดหน่วยงานเพื่อรองรับระบบ สุขภาพโดยการปรับบทบาทหน้าที่ จ าเป็นต้องมีการด าเนินงานเพื่อพัฒนาข้อมูลข่าวสารเป็นระบบ เดียวกันและเท่าเทียมกัน ตลอดจนการประเมินผลตามตัวชี้วัด และการจัดหน่วยบริการสุขภาพ เบ็ดเสร็จไร้รอยต่อภายใต้การบริหารของคณะกรรมการพื้นที่วิธีการหาต้นทุนที่ใช้กันโดยทั่วไป มี 3 วิธี
คือ Cost-to-charge ratio,Traditional methodและ Activity-based costion (ABC) method ดังนี้
19 5.1 Cost-to-charge ratio เป็นวิธีการประมาณการต้นทุนแบบง่ายที่สุด โดยไม่
สนใจว่าสถานพยาบาลมีหน่วยงานย่อยอะไรบ้าง โดยใช้สมมุติฐานว่าต้นทุนคิดเป็นสัดส่วนที่คงที่เมื่อ เปรียบเทียบกับราคาที่เรียกเก็บวิธีการนี้เป็นวิธีที่ใช้ทั่วไปในสถานพยาบาลทุกระดับ แต่มีข้อด้อยคือ ในความเป็นจริงสัดส่วนระหว่างต้นทุนและราคาที่เรียกเก็บของแต่ละบริการนั้นไม่เท่ากัน ต้นทุนที่
ได้มาจึงเป็นต้นทุนเฉลี่ยของทุกบริการ ไม่สามารถแสดงความแตกต่างของต้นทุนบริการภายใต้
หน่วยงานย่อยแต่ละหน่วยได้
5.2 Traditional method เป็นวิธีการประมาณการต้นทุนโดยหาต้นทุนของหน่วย ย่อยของสถานพยาบาลต้นทุนของหน่วยสนับสนุนจะถูกกระจายลงไปสู่หน่วยงานที่จัดบริการ จนถึง บริการย่อยในที่สุด หรือเรียนกว่า “Top-down approach”วิธีนี้จะแบ่งหน่วยงานย่อยในองค์กรตาม ผังองค์กรเป็น 2 ประเภท คือ หน่วยผลิต (Revenue producing cost center) และหน่วยสนับสนุน Non-revenue producing cost center) ส าหรับสถานพยาบาล หน่วยผลิต คือ หน่วยงานที่ผลิต บริการแก่ผู้ปุวย เช่น หอผู้ปุวย หน่วยรังสีวินิจฉัย เป็นต้น ซึ่งบางครั้งในงานวิจัยในอดีตจะมีการ แบ่งเป็น xi ประเภทย่อยต่อ โดยมีชื่อเรียกต่างกันไป เช่น patient service, ancillary services ส่วน หน่วยสนับสนุน คือ หน่วยงานที่มีภารกิจสนับสนุนหน่วยงานผลิตในการให้บริการผู้ปุวย เช่น งาน การเงินการบัญชี งานบริหาร เป็นต้น ต้นทุนต่อครั้งของการผลิตบริการ (Total cost) สามารถหาได้
จากต้นทุนค่าแรง ค่าวัสดุ และค่าเสื่อมราคาของหน่วยผลิตซึ่งมักเรียกกันว่าต้นทุนทางตรง (Direct cost) รวมกับค่าโสหุ้ย (Overhead cost) ซึ่งเป็นการกระจายต้นทุนของหน่วยสนับสนุนมาสู่หน่วย ผลิต ซึ่งมักเรียกกันว่า เป็นต้นทุนทางอ้อม(Indirect cost)
วิธีการในการกระจายต้นทุนจากหน่วยสนับสนุนไปสู่หน่วยผลิต สามารถแบ่งได้เป็น 3 วิธี คือ
1. Direct method วิธีนี้ หน่วยสนับสนุนจะไม่มีการส่งต้นทุนระหว่างกัน แต่จะ ต้นทุนให้หน่วยผลิตเท่านั้น ซึ่งขัดกับความเป็นจริง แต่มีข้อดีคือ ท าง่ายกว่าวิธีอื่นในกลุ่ม Traditional method
หน่วยสนับสนุน บริหาร การเงินการบัญชี
พัสดุ
หน่วยผลิตบริการ
กายภาพบ าบัด ศัลยกรรม
ภาพประกอบ 1 แผนภูมิแสดงการกระจายต้นทุนจากหน่วยสนับสนุนไปสู่หน่วยการผลิตโดยวิธี
Direct Method
20 2. Step down method วิธีนี้หน่วยสนับสนุนจะกระจายต้นทุนจนหมดทีละหน่วย ให้กับหน่วยสนับสนุนที่เหลือและหน่วยผลิต จนต้นทุนทั้งหมดของหน่วยสนับสนุนเท่ากับศูนย์ จากนั้น หน่วยผลิตจะท าการหาต้นทุนของผลผลิตย่อย เช่น แผนกรังสีรักษา ก็ต้องจ าแนกต้นทุนโดยดูต้นทุน ทางตรงของแต่ละบริการรวมกับต้นทุนทางอ้อมเป็นการตรวจรังสีวินิจฉัยทรวงอก การตรวจรังสี
วินิจฉัยช่องท้อง เป็นต้น
3. Reciprocal (Simultaneous equation) method วิธีนี้หน่วยสนับสนุนจะ กระจายต้นทุนกลับไปกลับมาโดยใช้วิธีการทางคณิตศาสตร์ เนื่องจากหน่วยต้นทุนที่เป็นหน่วย สนับสนุนก็มีการท างานให้กันและกันด้วย ไม่ใช่เพียงรับต้นทุนจากหน่วยงานอื่น วิธีนี้ถูกก าหนดเป็น มาตรฐานส าหรับสถานพยาบาลในประเทศแคนาด
หน่วยสนับสนุน บริหาร การเงินการบัญชี
พัสดุ
หน่วยผลิตบริการ กายภาพบ าบัด
ศัลยกรรม
หน่วยสนับสนุน บริหาร การเงินการบัญชี
พัสดุ
หน่วยผลิตบริการ กายภาพบ าบัด
ศัลยกรรม
ภาพประกอบ 2 แผนภูมิแสดงการกระจายต้นทุนจากหน่วยสนับสนุนไปสู่หน่วยผลิตโดยวิธี
Step Down Method
ภาพประกอบ 3 แผนภูมิแสดงการกระจายต้นทุนจากหน่วยสนับสนุนไปสู่หน่วยผลิตโดยวิธี Reciprocal (Simultaneous Equation) Method
21
วิธีการนี้เป็นแนวทางใหม่ในการค านวณต้นทุนขององค์กร โดยมุ่งที่จะแก้ปัญหาการ กระจายต้นทุนของหน่วยสนับสนุนให้มีความถูกต้องมากขึ้น โดยการผูกต้นทุนของหน่วยสนับสนุนกับ กิจกรรมย่อยของหน่วยสนับสนุน จากนั้นจะพิจารณาว่าผลผลิตบริการ เช่น การรักษาแต่ละประเภทมี
การใช้กิจกรรมย่อยของหน่วยสนับสนุนเท่าใด ท าให้สามารถก าหนดต้นทุนที่ถูกต้องได้มากขึ้น จากที่กล่าวมาแล้วข้างต้น สรุปได้ว่า การจัดการต้นทุนเป็นการใช้ข้อมูลจากรายงาน บัญชีต้นทุนและข้อมูลการให้บริการเพื่อน าไปสู่การบริหารทรัพยากรอย่างเหมาะสม และเกิดการใช้
ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งสามารถน าไปสู่การควบคุมค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลชุมชนสังกัด กระทรวงสาธารณสุข เป็นส่วนส าคัญที่จะช่วยแก้ปัญหาของระบบการเงินการคลังและขับเคลื่อน นโยบายการเพิ่มประสิทธิภาพ ดังนั้น ผู้วิจัยเห็นว่าการจัดการต้นทุนของโรงพยาบาลชุมชน
ประกอบด้วย 4 ด้าน ได้แก่ 1) ด้านการด าเนินงานระยะต่อเนื่อง 2) ด้านการบริหารก าลังคน 3)ด้าน การใช้เทคโนโลยีเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ และ4)ด้านการประเมินผล ซึ่งสามารถเป็นแนวทางในการ จัดการต้นทุนของโรงพยาบาลชุมชน ช่วยให้มีการใช้ทรัพยากรที่มีอยู่มีความคุ้มค่าและเกิด ประสิทธิภาพในการด าเนินงานต่างๆ ส่งผลให้การด าเนินงานขององค์บรรลุตามเปูาหมายที่วางไว้
ผลผลิต สุดท้าย 1
ผลผลิต สุดท้าย 2
ผลผลิต สุดท้าย 3
ผลผลิต ขั้นกลาง 1
ผลผลิต ขั้นกลาง 2
ผลผลิต ขั้นกลาง 3
กิจกรรม 1 กิจกรรม 2 กิจกรรม 3 ทรัพยากร
ตัวอย่างกิจกรรม การคลอด การรักษาโรคหัวใจ
ตัวชันสูตร ตรวจรังสีรักษา
ตรวจปัสสาวะ เก็บเงิน ผู้ปุวย Chest X-ray
การจ่ายยา คน วัสดุ
ภาพประกอบ 4 แผนภูมิแสดงวิธีการประมาณการต้นทุนบริการ โดยหาต้นทุนบริการโดยวิธี
Activity -Based Costing (ABC) Method
22 แนวคิดเกี่ยวกับประสิทธิภาพการด าเนินงาน