第二章 文獻探討
第三節 以系統性文獻回顧探討 E 化健康管理對青少年體重控制成效
E化健康管理已廣泛應用於體重控制。Weinstein（2006）認為應用E化介入
進行體重、體脂肪及腰圍管理具有可行的潛力。網路是E世代族群重要的溝通語 言，若能善用網際網路之特點，將使課程設計或研究介入更加貼近年輕人的生活，
也使教學活動更加豐富。運用網際網路改變民眾健康行為，主動參與疾病管理，
提昇民眾自我照護管理之成效，可以節省對國家整體醫療費用的支出。然而國內 在健康體位異常及慢性病風險防治中，多以傳統面對面教導式衛生教育為多，鮮 少有學生實際參與網際網路健康管理，故本節透過系統性回顧的方式，整合E 化介入隨機對照試驗研究設計提供實證基礎，以評估介入措施的效果。
一、E化健康管理之概念
健康管理乃指透過認知、態度及行為的改變，養成健康的行為，實踐健康的
一生。它是一門應用科學，包含醫學、運動科學、公共衛生、生物統計、健康行 為、健康心理學和教育學（蕭、王，2003）。維基百科（2010）對健康管理(Health Management)所下的定義為：指專業人員對個人或人群的健康危險因素進行監測、
評估、指導的全過程。其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資 源來達到最大的健康效果。而Chapman 及Pelletier（2004）認為健康管理是一 項先進、有組織，並以成本效益為考量、利用新穎的科技，預防罹病並促進健康。
以個人健康檔案為基礎，提供個體化健康事務管理服務，它是建立在現代營養學 和訊息化管理技術模式上，從社會、心理、環境、營養、運動的角度來對每個人 進行全面的健康保障服務。它幫助、指導人們成功有效地把握與維護自身的健康
（鄭、王，2004）。健康管理概念的興起，有幾個重要的轉變，包括：疾病型態 轉為與不健康行為和生活型態相關的慢性病，導致醫療支出增加；在龐大醫療負 擔下，醫療給付方式不斷修正，使大家開始注重健康相關行為；對於健康的追求 日益精緻化，健康不在只是沒有疾病，更是正向幸福多元化的展現（蕭等，2003）。
在此推波助瀾下，健康管理成為二十一世紀挽救醫療經費赤字與正視健康責任的 重要議題。
國內學者羅、林（2006）將健康管理分為三大類：健康風險評估問卷、身體
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代謝評估及健康體適能評估。健康風險評估問卷除基本資料填寫外，包括健康相 關行為、生活品質指標、家族健康史等。透過電腦網路的互動及多元化的方式，
迅速提供個人健康風險資料，以達預防保健的目的。身體代謝評估包括糖尿病、
血脂肪及尿酸篩檢等；健康體適能評估包括肌力、肌耐力、柔軟度、心肺耐力和 身體組成。透過簡單有效的科學評估系統，從而改變不良的生活型態。運用訊息 和醫療技術，在健康保健、醫療的科學基礎上，建立的一套完善、周密和個性化 的服務程式，其目的在於透過維護健康、促進健康等模式協助建立健康的生活型 態，降低風險狀態，遠離疾病，並節約經費開支，有效降低醫療支出(Bond, et al., 2007)。
E化健康管理平台係利用網際網路提供健康資訊和支援，針對健康危險因素
進行全面管理的過程，對健康狀況進行評價、提供健康管理計劃、促使個案採取 行動改善，在平台中與個案進行互動、追蹤與評價，以降低疾病風險並促進健康 (Pronk, Boucher, Gehling, Boyle, & Jeffery, 2002)。E化健康管理可分為醫療管理
（Medical Management）及自我管理（Self-management），醫療管理已有相當多 的實證指出能有效改善糖尿病、高血壓及高血脂(Bond et al., 2007; Neve, Morgan, Jones, & Collins, 2009)。並透過電子病歷、檢查報告及回饋、決策支持、e-mail 臨床建議和電子排程與個案互動。自我管理部分則是透過個別化、及時、頻繁的 互動回饋，引發個案採取行動的動機及持續執行的動力，以提高對自我健康的責 任。在網際網路資訊科技進步的今日，提供糖尿病個案一套成功有效的照護系統，
擴展介入措施的可及度，並使個案充分賦權，更可加強其自我照顧行為(Brown, Lustria, & Rankins, 2007)。Thomas等(2002)及Tade等學者(2006)認為透過網路的 傳送，增進民眾對於醫療的知識，歷史症狀資料的分析讓系統或醫護人員可以更 迅速的監測臨床數據及管理疾病(Thomas, Goldsmith, Forrest, & Marshall, 2002)。
運用網際網路方式來進行疾病照護，是符合潮流既務實的改善工具。目的是
要改善常見疾病(包含:高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、肝炎、代謝症候群)的健 康問題，期望透過管理平台能進行個案健康管理，執行飲食與運動處方的建議來 降低危險因子的發生，持續建立健康的生活型態。Brug 等人（2003）運用網際 網路進行健康行為介入計劃改善措施，也發現能有效影響個人在改變飲食習慣上
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的行為意向(Brug, Oenema, & Campbell, 2003)。
E化健康管理模式已經成為現今便利的慢性病管理模式(Bond et al., 2007;
Neve et al., 2009)。慢性病自我管理教育課程以史丹佛大學（Stanford university）
病人衛生教育中的自我管理居多，在過去三十年的時間裡，史丹佛大學努力研究 一套低成本、以社區小團體為基礎的慢性病自我管理方式，但隨著科技進步、網 路溝通愈來愈便利，為符合現代人生活趨勢，進而發展網路版（internet-based）
的慢性病自我管理課程。在Lorig等人的研究中發現，網路介入措施和傳統小團 體介入措施皆能有效改善個案健康狀態及增強自我效能，且網路介入版更能有效 增強個案的運動健康行為，並減少其失能情形(Lorig, Ritter, Laurent, & Plant, 2006)。
Lustria等人自503篇與衛生指導、行為改變及電腦輔助相關的文章中，以系
統性文獻回顧方式篩選符合實驗性或類實驗性研究設計的文章共計三十篇進行 分析，結果發現以電腦網路作為健康指導介入的重要因素為：能獲取及時回饋、
具個別性、能透過e-mail或討論區與專家或他人互動作行為修正、具自我監測工 具(例如：飲食日誌、血糖監測、體重監測)及能建立自我調節（self-regulatory）
技巧等 (Lustria, Cortese, Noar, & Glueckauf, 2009)。瑞典Karolinska大學附設醫院 的肥胖中心應用網路無遠弗屆之便捷，延伸服務觸角，發展網路減重俱樂部
(www.viktklubb.se)，在網站中除了提供專家量身打造的個別減重建議外，每周更
新建議的減重菜單、鼓勵成員每週至少量一次體重及腰圍，定期更新成功減重者 的經驗分享，以激勵成員持續執行之動力；參加26周後系統會自動寄發半結構 式問卷及鼓勵信，並在生日時寄送溫馨祝福卡等。在持續參與一年的成員中(1784 人)，16%體重由肥胖或過重回到正常值，29%的人比初始體重減輕5-9.9%，20%
的人比初始體重減輕10%以上，研究結果也發現上網登錄體重及填寫飲食紀錄次 數為減重成效重要的預測變項，可有效解釋47%的變異量(Jonasson, Linne, Neovius, & Rossner, 2009)。除此之外，Long等人也認為以網路為基礎提供健康 資訊模式，具有多項特點，包括提升學習者自我控制、享有獨立性及決策權，更 受到年輕學子所喜愛(Long et al., 2006)。以第二型糖尿病高危險群之21名青少女 為研究對象，採單組前後測研究設計，以網路介入方式提供三周共計五小時的營
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養衛教內容，內容有互動式營養遊戲、飲食自我評估及資訊網，結果發現在脂肪 攝取上顯著減量，但在蔬菜水果攝取上未有變化(Long et al., 2006)。
國內已有研究以網路平台取代傳統的減重衛教措施。楊（2009）採用類實驗
方法針對身體質量指數超過24的民眾分為實驗組及控制組，實驗組進行10周網 路減重衛教，控制組則無。結果發現在身體質量指數部分實驗組較控制組低，且 達統計顯著差異(F=7.26, p <.01)，但在體重控制的知識、態度及行為上兩組並無 顯著差異。羅（2011）利用營養教育資訊網及電子郵件的溝通介入，探討大學生 體重控制之成效。招募82位隨機分派為實驗組Ⅰ、Ⅱ及對照組；三組皆接受12 週課程介入，課程結束後實驗組I再以電子郵件諮詢24週，實驗組Ⅱ則於課程 進行同時及結束後以電子郵件諮詢為期36週，對照組則無。結果顯示在介入後 之腰圍，實驗組Ⅱ顯著優於(p <.05)對照組；而在介入後再以電子郵件諮詢之實 驗組Ⅰ與對照組相比，在介入後24週體脂肪比例顯著優於(p <.05)對照組。
二、系統性文獻回顧方法
（一）文獻搜尋過程
資料搜尋乃利用Medline（Ovid）、EBSCO（CINAHL）、PubMed、Cochrane library、華藝中文資料庫及全國博碩士論文資訊網等六個資料庫。以 PICO
（patient、intervention、comparison、outcome; Stillwell, Fineout-Overholt, Melnyk,
& Williamson, 2010)為指引設立4組關鍵字搜尋（1）青少年（adolescent, youth）：
年齡12至18歲；（2）肥胖或體重過重（obesity or overweight）：依據性別年齡身 體質量指數超過95百分位為肥胖，超過85百分位為體重過重(Ogden et al, 2010)；
（3）E化健康管理（computer-based, E-health, Internet, web-based）：透過電腦、
網際網路、電子郵件等媒體提供健康管理；（4）體重控制或減重（weight control, weight loss）為關鍵字。
納入條件：（1）隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）；（2）主要 結果指標：體重（body weight）或身體質量指數（body mass index, BMI）、飲食 或身體活動（diet, nutrition, physical activity）。排除條件（1）系統文獻回顧、類 實驗或回溯性研究、個案報告；（2）研究對象非青少年；（3）非以E化健康管 理介入；（4）無全文資料庫。資料庫限制條件為中文或英文，根據An等人指出
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E化健康管理在1990年代後期開始被重視並發展(An, Hayman, Park, Dusaj, &
Ayres, 2009)。因此搜尋時間年份自1995年至2013年4月。利用布林邏輯、輸入關 鍵字，第一步經由關鍵字進行資料庫檢索後再逐步人工閱讀摘要，同時以人工搜 尋方式查閱文獻之參考資料，增加檢索的精確度及完整性，最後依納入與排除條 件並刪除重複出現文獻，再將全文檔案匯入書目管理軟體Endnotes，由研究者進 行細讀篩選與分析，並將細讀後所萃取出的研究結果進行資料比對與分析。最後 萃取七篇成為研究樣本。詳如圖2-1
（二）系統性文獻回顧研究工具
本研究以研究品質計分表Modified Jadad Scale評定文獻研究設計的品質，評 論RCT研究品質之工具並非只有此量表，但因Modified Jadad Scale 源自Jadad Scale，有良好的評分者間信度，內在等級相關係數（intra-class correlation）為 .9，
因此為本研究選用。Modified Jadad Scale評分內容包括是否描述隨機化、隨機化 是否適當；描述雙盲（單盲得0.5分）、雙盲是否適當；描述每一組退出人數及 理由、描述評估負向事件、統計分析方法及描述納入或排除標準共八題題目，每 題得分一分，如只做到單盲得0.5分；有描述每組退出人數但未說明理由則得0.5 分。總分為8分，0-3分為低品質，4-8分為良好至極佳品質（Oremus et al., 2001）。