第二章 文獻探討
第四節 E 化健康管理網路平台應用的理論策略
本研究的內容為發展建置適合青少女代謝症候群高危險群的E化健康管理
模式，研究範圍應用的理論基礎包含社會認知理論、跨理論模式及建構理論 (constructivism)等學習理論。
一、社會認知理論
社會認知理論為Bandura於1977年提出社會學習理論後，再提出自我效能
（self-efficacy）此一概念，並根據其對人類社會行為的了解，所提出的一個整合 性模式。在eHMP中，協助研究對象獨立管理個人健康，學會自我健康管理是重 要的目標。許多因素影響健康行為，自我效能可清楚呈現健康行為改變之相關因 素。自我效能是行為廣泛的媒介，涵蓋健康相關的行為，可以用來預測及解釋行 為(Bandura, 1982)。自我效能的歷程包括兩個部分，其一為效能預期（efficacy
expectation）：個人相信能成功地採取行為已達到預期結果的判斷；另一為結果預
期（outcome expectation）：個人採取行為已達到特定結果的評估。自我效能是預 測行為的重要因素；個體有較高的自我效能，他就有信心去克服障礙(Bandura, 1982)。Bandura（1977）認為自我效能主要透過四種訊息來源（information sources）
可增強效能預期。分別為：成就實現、替代經驗、言語說服及生理及情緒狀態。
茲詳述如下：
（一）成就實現（performance accomplishments）
成就實現（又稱早期經驗）在發展個人自我效能感受是最具影響力的來
源。成功的成就會加強執行特定任務的自我效能，同時也能增強個人對抗失敗 的能力。成功的經驗能增加自我效能，反覆失敗則會降低自我效能(Bandura, 1977)。
（二）替代經驗（vicarious experience）
替代經驗（又稱觀察他人成功地執行任務）主要經由觀察他人而得到想要
的行為。觀察他人學習模式中，個案容易說服自己：「假如別人能做到，我也一 定能做到！」，別人的例子可做為自己的角色模範並提供行為困難度的相關資訊
（吳等，2006）。
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（三）言語說服（verbal persuasion）
言語說服能增強自我效能，並引導行為改變的意向。接受他人正向的文
字或語言增強，例如：「你很棒！你一定可以做到的」，此技巧是用於人們開始 脫離舊行為，在完成新行為之後，作用在強化固定新行為(Bandura, 1977)。
（四）生理及情緒狀態（emotional arousal）
從事這種活動時，自覺生理及心理所產生的良好反應。自我效能高者信心
十足，情緒飽滿；而自我效能低者充滿恐懼和焦慮。可藉由提升自我的覺醒，
例如寫「飲食日記」。反駁不好的感覺、放鬆、正向的思考及改變觀點等，提 升此部分訊息帶來的自我能。
在社會學習理論中，強調人類的行為乃由個人、環境與行為三者互動的結果
（Bandura, 1986），人們會藉由觀察社會環境、他人行為、自己過去經驗，或接 受別人的言詞和鼓勵，而學習改變自己的行為，這種學習方式即是社會認知理論 中的自我調節（Clark, Janz, Dodge, & Sharpe, 1992）。自我調節是自我管理過程中 一項重要的整合因素，在許多文獻中提及個案須透過自我調節以學習自我管理 (Clark, Gong, & Kaciroti, 2001; Gonder-Frederick, Cox, & Ritterband, 2002；Price, 1993)。
自我調節涵蓋以下三個構成要素。1.自我監測（self-monitoring）； 2.自我判 斷（self-judgment）；3.自我反應（self-reaction）。自我監測（self-monitoring）是 指：可以協助個案評估自己的行為問題，覺察各行為情境中的幫助或干擾因素，
控制並進行行為修正（Berkel, Poston, Reeves, & Foreyt, 2005），即針對自己日常 行為中的問題，有系統的觀察與記錄的過程，因此確實的自我監測是自我調節成 功與否的首要關鍵。而自我判斷（self-judgment）則是：個體把自己觀察到的行 為與理想行為或他人行為做比較（Bandura, 1986），是個體對自我監測的結果下 結論，包括判斷行為是否已產生問題，自己對問題的反應為何，問題發生時的生 理狀態與環境關係等的過程（Clark et al., 2001）。所以自我判斷是根據自我監測 的發現，判定自己行為問題的過程，是後續自我反應的重要依據。此外自我反應
（self-reaction）所指的是：對自我判斷之結果所做的反應（Bandura, 1986）。自 我反應可以是行動，如修正一個行為；或是對環境上的反應，如重新調整環境；
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亦或是心理上的反應，如認定自己做的很好或自我獎勵（Clark et al., 2001）。因 此自我反應包括行為改變、調整環境與心理反應等。
自我調節理論曾被應用於健康行為相關的領域，如高血脂病患的飲食與運動
之自我監測、大學生的健身運動行為（曾、林、陳、吳、呂，2006）。也有研究 者應用自我調節理論中的概念來協助心臟病、血液透析個案行為修正，發現對其 健康行為有成效（Christensen, Moran, Wiebe, & Lawton, 2002; Clark et al., 2001）。
當個案學習到自我調節的能力時，就能運用此能力去解決其他類似的問題，並從 中獲得自信，繼而更有信心地去面對學習其他的自我管理行為（曾等，2006）。
最常應用在E化健康管理中的理論為DeBusk等人於1994年提出針對健康
促進與降低疾病風險所提出的自我管理模式(self management model)，此模式源 自於社會認知理論的自我調節機轉(self-regulatory mechanisms )，融合自我調節原 則並以電腦輔助作為介入措施(Bandura, 2004)。透過電腦輔助介入措施，了解個 案詳盡的罹病風險、了解個案對改善健康功能所設立的目標，透過網路資訊傳送 或電子郵件，個案及管理者能同時監測個案的健康狀態，並適時反應在這段期間 個案所做的改變內容；透過及時回饋系統，能及時處理個案在日常生活中所面臨 的難題，也適時鼓勵個案或對其改變予以正向回饋。在執行過程中，當個案領受 到改變所帶來的利益增加時，其自我調節技巧就應用的更好。此模式也廣泛應用 在其他慢性病E化健康管理中，例如：應用此模式設計運動計畫以增強心血管疾 病個案的心肺功能、設計營養計畫降低脂肪攝取以減輕罹患心血管疾病及癌症的 風險。此外，也常應用在體重控制以及戒菸計畫等(Bandura, 2004; Clark et al., 1997; DeBusk et al., 2004; DeBusk et al., 1994)。
二、跨理論模式
Prochaska & DiClemente(1982) 發展跨理論模式(The Transtheoretical Model；
TTM)。早期此理論運用於戒煙行動之探討，近年來則運用於各項有關健康行為 領域，身體活動或是運動行為（林、呂，2001）。主要是運用行為改變的階段(stages of change)來整合行為改變方法中所使用的主要理論，主要包括五個改變階段、
十個改變方法(processes of change)、決策權衡(decisional balance)以及自我效能 (Self-efficacy)(Prochaska & Marcus, 1994；Prochaska, Redding, & Evers, 1997)。跨
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理論為動態模式，強調行為改變的本質，涵蓋行為本身及行為意圖，但是行為改 變並非全有或全無的現象，如抽煙與不抽煙的行為。而行為的改變亦是一種動態 的過程，並非「全有或全無」的現象。根據改變階段理論將其行為改變分為五階 段或過程，每階段皆有其對該階段「行為採行與否」之不同經驗、認知或解釋。
包括：無意圖期(precontemplation)、意圖期(contemplation)、準備期(preparation)、
行動期(action)以及持續期(maintenance)等五個階段。於不同階段中運用不同的策 略，能有效改變行為。其教育策略分述如下：
（一）處於沉思前期或沉思期，應用的策略有：強調問題的嚴重性、澄清採取行
動的利與弊，以加強對正向行為結果的期待。
（二）處於準備期，應用的策略有：增加環境行動線索、增加社會支持、確認行
動障礙及尋求解決之道與學習必要的技巧、設定短期明確適當的目標，以
增加成功經驗以提升自我效能。
（三）處於行動維持期時，應用的策略有：強化內在自我增強、提供實質獎賞、
學習自我管理的技巧及提升自我評價。
三、網路學習理論-建構主義
建構主義學習理論認為學習是主動且依賴舊有的知識，所以完善的學習過程 應該是要有一個環境，讓學習者不斷發現新的想法，且新舊知識之間會產生衝突 的機會，讓學習者能夠自然的化解歧異，並選擇選擇需要的知識，達到學習的效 果。建構主義學習理論有兩項重要的主張，一為主動學習，另一為合作學習。建 構主義強調整個學習過程的重要因素就是學習者本身，積極參與學習活動，並主 動的探索和發掘知識。因此，知識的了解就是一步步的主動發掘和發展(Resnick, Levine, & Teasley, 1991)。
網際網路中自行搜索資料的便利性，便是鼓勵學習者自行建構自己知識的重 要因素。在網路化的學習環境中，知識與概念以文字、聲音、圖形、影像等多元 化的資訊內容呈現，利用超連結型成網狀的知識結構，學習者在其中吸收新的資 訊，建立並形成新的知識基模。
eHMP的網站設計內容和架構，深深影響使用者是否能持續上網應用。
Krukowski, Harvey-Berino, Ashikaga, Thomas, & Micco(2008)認為能及時回饋、提
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供健康進展資訊圖表及能及時查詢計算食物熱量、運動消耗量等最能吸引減重者 持續愛用健康平台。而在減重前六個月與網站設計的衛教內容、能及時回饋和激 勵有關；能持續減重則和網站能提供討論區、寄e-mail、提供同儕與社會支持（peer
& social support），外加提供飲食建議菜單和建立自我管理技巧有關。而且網站能
互動和充滿娛樂性質最能留住顧客(Stevens, et al., 2008)。由上述相關理論結合文 獻查證後，將教學方案分為三種主要介入方式：一、同儕支持社群(peer support communities)；二、藉由量身訂做教育（tailored education）提供資訊；三、專業 促進與支持（professionally facilitated education and support）(Nguyen,
Carrieri-Kohlman, Rankin, Slaughter, & Stulbarg, 2004)。同儕支持社群運用社會支 持的概念，利用線上社群創造同步溝通的機會（例如：線上聊天室、MSN、Facebook）
及非同步的溝通（留言板或電子郵件），來發展及維持線上社群。運用網站的討 論區做為溝通互動的管道，除以資深健康領域相關教師及專業人員做為專業知識 輔導外，亦安排版主提供情緒性的支持鼓勵及引發互動。而量身訂作即是由健康 專業者做出健康訊息，以符合每個人不同的特質及需求，結合跨領域理論，應用 行為改變階段，提供網路立即性的回饋，與同步依據個人需求而產生資訊的特質，
並依據結果立即提供適當的行為改變建議。先針對目標行為評估個人的資訊，再 予以個人化的回饋。所評估的個人資訊包含：運用行為改變階段做為量身訂作的 依據，或是以個人的人口學背景、先備知識或行為表現等做為訊息量身訂作的依 據(Krukowski et al., 2008)。專業促進與支持的介入方式，係指給予使用者專業支 持，及與專家溝通的管道。結合社會認知理論，鼓勵使用自我管理（自我監測、
目標設定、解決問題、自我獎賞），提供健康行為之正向結果期待、提供目標行 為的角色典範，及增強執行健康行為的自我效能等。通常此方式會結合量身訂做 教育或是線上社群而設計，目前多數網站多屬此類型的設計(Funk et al.; Stevens et al., 2008)。應用理論基礎發展教學介入方案，及具體措施請詳見下表2-5。
總結以上文獻查證，代謝症候群已是席捲全球浪潮之議題，生活型態改變是 現今被認為最佳的治療方法，而健康管理的概念即是透過互動、多元的方式，改 變不良的健康行為，進而培養正確的生活型態。青春後期到成年早期階段，是年 輕學生開始養成生活型態且顯著影響健康的重要時期，同時也是執行健康促進的