第二章 文獻探討
第五節 嗓音多面向評估工具
由全面性的角度獲得主、客觀資料，將助於提升臨床評估的成效。藉由研究月經 週期裡的女性喉部生理變化，包含聲帶振動、聲門功能、聲學與聽知覺特性，以及嗓音
狀況所帶來的生活品質影響，建立語言治療師對育齡女性的嗓音問題的認識，並可精確 評估問題嚴重的程度，故多面向嗓音評估的應用推廣有其重要性(Dejonckere et al, 2001； Stemple et al., 2014)。多面向嗓音評估能夠結構化且全面性的檢視嗓音問題，並呈現問 題的嚴重度、治療目的、個案期待及提供有成效的治療。根據Dejonckere(2001)指出，
多面向嗓音評估應該包括客觀與主觀的量測，前者為聲學與氣動學的參數測量，後者為 聽知覺評估與個案自覺嗓音生活品質的檢測。以下將分別進行介紹。
一、聽知覺評估工具
不良的嗓音品質會影響言語清晰度、降低口語溝通的效能，個人形象因而降低，收
入減少，甚至社交與溝通受到阻礙(Smith, Gray, Dove, Kirchner& Heras, 1997)。造成個 體的職業、經濟、心理、及生理的負面影響(Ma & Yiu, 2001；Verdolini & Ramig, 2001 )。
為了改善嗓音問題，須先正確評估嗓音異常情形，了解病因與功能障礙的嚴重度，以擬 定適切的治療方式與策略，在治療前後能了解嗓音改善的情形(Colton et al., 2006;
Vilkman, 2004)。
聽知覺無法替代儀器測量，但聽知覺仍被定義為嗓音異常的評估依據之一(Stemple
et al., 2010)，它反映聽者如何評判說話者的嗓音及對話者的印象。在臨床普遍使用的聽 知覺工具為Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice(CAPE-V)及
GRBAS(Grade, Rough, Breathy, Aesthenic, Strain)。CAPE-V為American
Speech-Language-Hearing Association’s (ASHA)於2002年所提出，為評估嗓音的五個變 項：整體嚴重程度(overall severity)、沙啞聲(roughness)、氣息聲(breathiness)、拉緊聲
(strain)、音量(loudness)。量表採用100毫米視覺類比方式供研究者評分，並可依受試者 的共鳴或其它相關嗓音特徵進行額外的評註。Kempster, Gerratt, Abbott,
Barkmeier-Kraemer與Hillman在2009年時提出新版CAPE-V評估的標準流程，採用一 致性的語料、記錄格式與錄音流程，但受限於目前語料只有英文版本，在國內的使用上 較顯困難。而GRBAS聽知覺量表是由日本發聲功能測驗委員會所提出，為評估嗓音整 體嘶啞程度(grade)、粗啞聲(roughness)、氣息聲(breathiness)、無力度(asthenicity)與緊困 聲(strain)程度的五點量表(Hirano, 1981)。女性經前因聲帶容易出現不對稱的振動，使嗓 音聽起來含有粗啞或嘈雜刺耳的噪音，Askenfelt與Hammarberg(1968)及Raj等人(2010) 研究發現，當聲帶振動不規則時會比平常聲帶振動時流出更多氣體，造成擾流(turbulent) 噪音，會影響嗓音音高與音強的穩定性。Bhuta、Patrick與Garnett(2003)在經由GRBAS 與MDVP(Multi-Dimensional Voice Program)的比較下，結果呈現，當嗓音音質聽知覺有 嘶啞或粗啞聲時，則與嗓音擾動指數(voice turbulence index)及噪音諧音比(NHR)呈現顯 著相關；而經前聲帶肌肉張力下降以及黏稠度上升，會使聲帶振動產生困難，影響聲帶 振動的對稱性與閉合性，經由GRBAS則可以評測出氣息聲與無力程度的情形。研究亦 證實，GRBAS擁有高達0.923的良好信度(Nemr et al., 2012 )，為臨床廣泛使用的音質 分析方法，評估者可依據個案的嗓音進行聽覺判斷，提供語言治療師臨床的嗓音音質評 估。共有五個指標向度，計分0分代表正常，1分表示輕度、2分表示中度、3分表示 重度，用以評定個案嗓音問題的嚴重程度(Stemple, 2000)。
二、聲學評估工具
聲學參數與嗓音生理有顯著相關(Colton, Casper, & Leonard, 2006)。當發聲的生理機 轉改變，透過聲學儀器可測得頻率變異率、振幅變異率及噪音諧音比等參數的變化。藉 由客觀的數據呈現嗓音特質的改變，能協助有嗓音問題者自我覺察，反應發生困難的嚴 重度，並區辨正常及異常的嗓音特質(Colton et al., 2006；Ferrand, 2001; Ma & Yiu, 2001；
Stemple et al, 2000)，以作為臨床評估及治療的基準線。Awan(2001)指出，聲學分析能將
嗓音轉化為數位訊號，輸入電腦分析，成本相對較低，且因不具侵入性，在臨床上容易 為病患接受與配合(蕭自佑，1999；Colton et al, 2006)。
聲學為研究嗓音的物理層面，聲學參數可以提供客觀與非侵入性的聲帶功能量測，為可 負擔且能成功監測嗓音品質的改變，基頻、音強、擾動率、噪音諧音比與頻譜特性為五 項常見的聲學測量，基頻和音強即是普遍印象中聽到的音高與音量。擾動率為發持續發 母音信號時的週期間變異，分別稱為頻率擾動率(Jitter)及振幅擾動率(Shimmer)，頻率擾 動率的常模為0.58%，振幅擾動率的常模為2.52%(Kay Elemetrics, 2008)，擾動的測量必 須被解釋出發聲不穩定的潛在變因，它應該與其他交叉比對的結果共同說明(Dejnockere
et al, 2001)。噪音諧音比的測量為非週期性的噪音能量與週期性的諧音信號能量之比值，
非週期性的能量較少則代表音質較佳，成人常模值是0.12至0.13分貝(Chen, 2007；Kay Elemtrics)。透過不同的參數可以間接推測出聲帶振動及聲帶的狀態。以下分別說明這 些參數：
(一) 基礎頻率：發聲時聲帶每秒鐘振動的次數，簡稱基頻，單位為赫茲(Hz)，而在
心理感知上稱作音高。Boone等人(2005)研究發現，聲帶長度(length)、張力(tength)、
每單位的聲帶質量(mass)以及聲門下壓(subglottal pressure)都會影響嗓音基頻。
(二) 音強：Ferrand(2001)定義音強為聲音強度，指出在特定時間及區域面積中所負 載的能量，而心理主觀感知上則稱作音量。
(三) 頻率擾動率、振幅擾動率、及噪音諧音比
因聲帶組織特性，使聲帶振動的幅度並非完全規律(Ferrand, 2001)，振動頻率與幅 度的不規則波動，會影響聲音的穩定度(Ferrand, 2001)。Stemple等人(2000)指出，
聲帶振動不規則的情形會造成嗓音的變動，透過觀察頻率擾動率、振幅擾動率、及 噪音諧音比可得知嗓音的變動情形。嗓音正常者的嗓音擾動率通常很小(Colton et al., 2006)。若聲帶黏膜改變、聲帶結構或肌肉產生變化、增生物增加等，將可能使 嗓音的變動率受到影響(Colton et al., 2006)。以下就測量擾動最普遍使用的兩個參 數、以及噪音諧音比進行介紹：
1. 頻率擾動率(jitter)
每個基頻週期間的不規律性，顯示出頻率擾動的程度(Baken & Orlikoff, 2000)。
頻率擾動率的數值高即顯示嗓音音質的不穩定(Ferrand, 2001)。
2. 振幅擾動率(shimmer)
每次聲帶振動幅度的差異，顯示振幅擾動的程度(Baken & Orlikoff, 2000)。當嗓 音音量變化大時，數值會增加(Ferrand, 2001)。Hirano(1988)指出振幅變動率與嗓音 嘶啞聲(hoarseness)、氣息聲(breathiness)與聲帶規則振動程度相關。
3. 噪音諧音比(noise to harmonic ratio)
為嗓音噪音能量與諧音能量的比值(Awan, 2001；Ferrand, 2001)，此參數用以 計量嗓音中的噪音能量。NHR值越低表示噪音成分越少，表示音質較佳；反之，
當值越高則音質較差(Ferrand, 2001)。
三、氣動學評估工具
氣動學評估是一項生理性的測量方法，包含經喉頭氣流速率與口內壓，能客觀偵 測並藉由非侵入性的方式評估嗓音障礙的嚴重度(Stemple et al., 2014)，為常見的氣動學 檢測項目，以下就氣流的測量「平均氣流速率」(mean airflow rate)與氣壓的測量「最小 發聲壓力閾值」(phonation threshold pressure)作討論。
(一)平均氣流速率(mean airflow rate)
Hirano、Koike與Von Leden(1968)研究指出，平均氣流速率為發聲時氣體消
耗情況之指標，可為喉部病理的臨床指標。Stemple等人(2010)研究發現，平均氣 流速率呈現喉部在氣流運作上的效率，正常嗓音的平均氣流速率為0.08至0.2公 升/秒，過低的數值代表高功能嗓音使用或不正常的喉頭嘎音出現，過高的數值則 有可能為低功能的嗓音或氣息聲出現，為未能充分閉合的聲門。Zhuang等人(2009) 研究發現，正常嗓音女性的平均氣流速率為每秒0.11公升/秒。Zraick等人(2012) 研究18至39歲的正常女性其平均氣流速率為0.13升/秒。莊雨蓁(2015)研究本國 正常嗓音女性的平均氣流速率，20至29歲組為0.116升/秒，30至39歲組為0.099
升/秒。Yiu等人(2004)研究發現，有聲帶病變的嗓音異常女性其平均氣流速率會顯 著高於嗓音正常女性，係因聲帶閉合不佳造成平均氣流速率增高。
(二)最小發聲壓力閾值(phonation threshold pressure)
最小發聲壓力閾值係指使聲帶振動所需的最小壓力，藉由發出最小音量的重 複音節，此時所測得的口內壓即為最小發聲壓力閾值(Stemple et al., 2014)。發聲閾 值壓力為一項敏感檢測聲帶黏膜黏稠度與伸縮性的參數，以及發聲的聲門型態 (Titze, 2000)。Titze(2000)研究指出，聲帶剛好接近碰合為產生最小發聲閾值壓力 的狀態，可代表最簡單及最有效的發聲，若最小發聲壓力閾值越小，表示呼吸及 發聲所需之費力程度越小，此參數受聲帶厚度、長度、與振動特性所影響，振動 特性包含頻率、振幅、及黏稠度(viscous)；當聲帶厚度越小、聲帶硬度會增加，使 聲帶頻率變高與音調升高，最小發聲壓力閾值也會跟著上升。Solomon與
Dimattia(2000)亦指出，最小發聲壓力閾值與聲帶黏稠度成正比，黏稠度愈高表示 濕度(hydration)愈低，而當濕度愈低時，最小發聲壓力值會愈大。莊雨蓁(2015)研 究本國正常嗓音女性的最小發聲壓力閾值，20至29歲組為2.19cmH20，30至39 歲組為2.59cmH20。
四、嗓音生活品質工具
嗓音生活品質為個案自覺嗓音問題的評估(Dejonckere et al,2001)，可提供個案自覺 嗓音功能的損害、活動限制及社交參與受限等影響個人生活品質的資訊。Smith(1996) 等人使用問卷調查174位患者，嗓音異常對他們的影響，其中生理影響佔60-70%，會
出現困難發聲情形，尤其是處於吵雜環境時；功能上的影響佔58%，例如在講電話上會 有困難、常被要求重述一次內容，因嗓音異常而影響到工作者佔55%，會造成社會活動 參與的限制佔20%；心情上的影響，約有65%患者會感到憂鬱，尤其嗓音異常越嚴重 者，負面情感也會更顯著。常用的臨床工具能了解嗓音異常所帶來的影響，例如嗓音異 常指數量表(Voice-Handicap Index,VHI)，具有良好內部一致性及重測信度的測驗工具
(Jacobson et al., 1997； Webb et al., 2007)，由個案自行填寫問卷，量表包含身體(physical)、 功能(function)及情緒(emotional)三分項，每分項有10小題，全部共30小題，身體分數 代表個人對喉部不適的感覺及自覺的嗓音特性，功能分數代表自覺嗓音問題對日常生活 造成的影響，情緒分數代表自覺嗓音問題引起的情緒反應(Jacobson et al.)。個案可依各 題嗓音問題出現的頻率，由0至4分進行評分，分數越高代表頻率越高。藉由嗓音異常 指數量表讓個案自我評估嗓音生活品質，總分數越高代表障礙程度的感受度越高，所造 成生活品質的影響越嚴重，必須及早進行診斷與治療。該量表可用於評估嗓音失能對生 活品質的影響，及治療後在身體、功能及情緒上的改變(Wu et al., 2010)，也可用於治療 指標的規劃(Webb et al.)，與比較不同介入方式的治療效果(Hakkesteegt et al., 2010)。
中文版的嗓音障礙指數量表也經研究證實具有良好信效度，香港地區的學者Lam 等人(2006)研究指出，中文版嗓音障礙指數量表具有高內部一致、高重測信度、高個題 與總分之相關性，並與個案自覺嗓音障礙嚴重度達到高度正相關。黃冬雁等人(2005)研 究結果發現，中文版嗓音障礙指數量表的身體分數與功能分數呈現顯著相關，說明發聲 時的身體變化將影響嗓音功能的發揮。除了嗓音障礙指數量表，也有簡易版中文嗓音障