第二章 文獻探討
第三節 行造血幹細胞移植後症狀困擾
ㄧ、症狀困擾概念
症狀困擾是指來自ㄧ個特定的症狀所引發在身體精神上的不適、痛苦或受苦
的經驗。Johnson(1973)是最早探討症狀困擾的學者，他的專業領域是探討疼痛感
覺，他認為干擾(bother)等同於困擾(distress)，但與疼痛強度應有所區別。Cimprich
（1999）說明「症狀」（symptom）是指疾病發生後，病患主觀感受及經驗到疾 病或治療產生身體、心理或情緒不適現象，此現象是複雜的。Rhodes和Watson (1987)認為「困擾」（distress）意指對於某事件所遭遇到痛苦的感受（陳、葉、
龔、何，2007)， McCorkle 與 Young (1978)為症狀困擾下定義為「症狀困擾就
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是病患由特殊狀的經驗，自覺目前不舒服的程度」。McClement, Woodgate 與 Denger (1997)對於症狀困擾之定義為病患描述疾病症狀所伴隨之不舒服程度，或 感受到症狀或心理感受帶來之生、心理之痛苦，造成生、心理上的痛苦會因個人 之主觀感受而有不同。Armstrong(2003)定義症狀困擾為個人對於特定症狀，如生 理或情緒所遭受到的不適程度，包含對症狀的強度及頻率的感受。而症狀困擾之 後被Cella等人(2003)重新定義，他認為症狀困擾是多重原因引起，應包含身體、
精神及社會安適等層面。綜合上述學者的定義，症狀困擾的概念可視為”個人主 訴一項或多項功能感覺或外觀的改變，而導致他(她)身體、心理或社會層面某種 程度的痛苦不舒服” (Fu, LeMone & McDaniel, 2004; McCorkle & Young, 1978;
Tishelman, Taube, & Sachs, 1991)。
探討症狀的黃金準則是「研究必須建立於病患自身對於症狀的感受及經驗，
以及病患對於症狀引發不適的自我報告」(Dodd, Janson & Facione, 2001)。有學者 提出其他與症狀困擾類似的概念，例如「症狀發生」 (symptom occurrence)：它 被描述為一個引發刺激害怕行為反應的壓力源 (Leventhal & Johnson, 1983)。
Rhodes et al (2000)認為「症狀發生」及「症狀困擾」是兩個不同的本質，會引起 病患不等程度的反應。Dodd 與同事(2001)陳述「症狀經驗」(symptom experence) 包含個體對於症狀的感受、對於症狀意義的評價、以及對於症狀的反應。
若欲進行病患症狀困擾的測量，需清楚給予操作化定義，許多學者對於症狀 困擾的操作化定義整理如下：Johnson (1973)、Johnson 與 Rice (1974)認為干擾 等同於困擾，但與疼痛強度應有所區別；McCorkle (1987)、 McCorkle 與 Young
(1978) 則認為困擾與不舒適同義，從治療及疾病而來的困擾是相似的，它等同
於症狀的強度及頻率；Rhodes 等學者(2000)認為困擾是生理或精神上的不適、
痛苦或受苦，困擾及發生的頻率是兩項基本症狀屬性；Portenoy等人 (1994) 強 調困擾、強度及頻率是三項基本症狀屬性；Lenz 等人 (1997)說明困擾相等於干 擾，是四項基本症狀屬性的其中之ㄧ(其它為時間、強度及品質)；Cleeland等人 (2000)則提出困擾相等於生命活動及情緒不適的症狀干擾；National
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Comprehensive Cancer Network (2004)則定義困擾是身體、情緒、社會或靈性上的 關注，由於身體症狀或其它來源所引發。綜合上述定義，大部分學者一致認為困 擾與干擾有等同的意義，也都強調困擾、強度及頻率是基本症狀屬性，另外學者 也認為從治療及疾病而來的困擾是相似的，所以病患的症狀困擾不僅來自疾病本 身，也會由治療引發相關的症狀困擾。
有許多原因被證實會影響癌症病患的身體安適，如前所述，這些原因當中有 些與疾病本身有關，有些則與治療相關，身體安適其中有ㄧ項最主要的要件就是 症狀控制，當症狀未被妥善處理時，它的負面結果就會影響病患的生活品質(Leak, Hu & King, 2008)。以往針對腫瘤病患的研究中，多著重在疾病的診斷、病程進 展或是單一症狀的產生（如疼痛、疲憊、睡眠紊亂等），但是，近年來發現疾病 的症狀常是相互影響而複雜化，症狀與症狀間具有某種程度的相關性，若能有效 評估與正確掌控症狀之發生，將有助於病患病情進展並適時的提供介入措施，能 夠有效的緩解疾病症狀，改善病患疾病預後及提升生活品質（Cleeland et al., 2000）。
惡性腫瘤本身就會因疾病特性而出現多樣及不等程度的症狀，加上造血幹細 胞移植治療本身因為需經過移植前的調適治療，治療所引起的副作用更為病患帶 來一連串的症狀困擾，爾後的急慢性移植物抗宿主疾病又將掀起另一波症狀反 應，症狀困擾對於此類病患的生活品質是極重要的影響因素，需深入探討。
二、行造血幹細胞移植病患症狀困擾相關研究結果
有研究指出許多癌症病患經驗到至少超過ㄧ項以上的症狀，越惡性的癌症有 越多的症狀，癌症病患常見的症狀包括食慾不振、噁心、嘔吐、便秘、疼痛、疲 憊、吞嚥困難、睡眠剝削、體重減輕、以及焦慮或憂鬱等，而行造血幹細胞移植 的病患除了上述的症狀之外尚有黏膜炎、腹瀉、發燒、貧血、出血、禿髮、外觀 改變等症狀(Anderson et al, 2007；Bevans et al, 2008)。移植病患的症狀會依不同 移植階段而有所不同的呈現，Larsen等學者(2003)針對51位血液腫瘤及乳癌的病 患，調查其在行造血幹細胞移植之前的症狀，發現病患在移植前就已經因為本身
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疾病而有疼痛、疲憊、憂鬱與焦慮的情形，92%的病患有持續進行的症狀例如疲 倦感、53%出現焦慮，此兩項是最常出現的症狀，但卻不是引起困擾的最主要原 因，相對的，嘔吐、活動力降低、發燒等症狀雖然不是最常見的症狀，卻會引發 較高的困擾。在另一篇針對多發性骨髓瘤病患行自體幹細胞住院前的症狀調查中 發現將近一半以上的病患有疼痛、疲憊、身體功能障礙等問題，住院後病患經驗 到的症狀則與隨之而來的調理治療副作用有關(Sherman , Simonton, Latif , Spohn
& Tricot, 2004)。
Anderson 等人 (2007)以縱貫性研究，評估100位多發性骨髓瘤及非何杰金氏
症病患行自體造血幹細胞移植急性期的個人症狀嚴重度，病患以M. D. Anderson Symptom Inventory量表施測，在住院前、調理治療期間、移植日當天、骨髓抑制 谷底期、移植後30天各施測一次。症狀得分在基礎點(baseline)時呈現輕度的症狀 負擔，到調理期時強度增強，在谷底期時達最高點，第30天時下降。谷底期最嚴 重的症狀是缺乏食慾、疲憊、虛弱、生病的感覺、睡眠紊亂、噁心感及腹瀉。隨 時間症狀改變的有效預測因子為癌症診斷類別。多發性骨髓瘤及非何杰金氏症病 患的疲憊、疼痛、睡眠紊亂以及缺乏食慾的型態在各階段都有各自顯著的不同，
這可能跟疾病型態與調理治療所採用的化學治療藥物種類與劑量強度有關。
Larsen等學者 (2003)以縱貫性研究研究43位行造血幹細胞移植病患，其中
26位(60%)採自體移植，17位(40%)採異體移植，研究者依移植前後時間不同區 分七個時段(T0-T6)之症狀發生(symptom occurrence)、症狀強度(symptom intensity) 及症狀困擾(symptom distress)情形，T0為住院時，T1為開始行調適治療時，T2 為幹細胞移植當天，T3為保護隔離治療開始當天，T4為保護隔離治療之中點，
T5為保護隔離治療結束，T6為出院之時，結果發現T2 & T5時段症狀強度與困 擾最嚴重，有33%到54%病患表示超過十項症狀，依次為疲倦、喪失食慾、口 乾、噁心、睡眠紊亂、腹瀉及味覺改變、疼痛等，從住院到出院(T0-T6)超過50%
病患皆出現疲倦的症狀。在症狀強度及症狀困擾的部份，疲倦、喪失食慾、口乾 此三項是最常被標示為相當強烈/非常強烈以及相當困擾/非常困擾的症狀。此外
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研究也發現，行異體幹細胞移植者在行調理治療之前症狀困擾部分得分情形顯著 高於行自體幹細胞移植病患，此結果與其他文獻有所不同。研究結果也發現疲倦 是一項最常見的症狀，它也是導致病患在研究進行過程中流失的主要原因。
Campagnaro 等人 (2008)針對多發性骨髓瘤病患行自體造血幹細胞移植
前、移植當日、谷底期及移植後30天的四個時間點探討其症狀負擔情形(symptom
burden)，結果顯示症狀負擔隨移植期間有意義的增加，在谷底期最嚴重，於30
天時回復基準值。最明顯干擾的症狀依次為疲憊、虛弱、缺乏食慾、感覺生病、
噁心感、睡眠困難以及腹瀉等。症狀干擾得分顯著的影響病患的活動程度、工作 的能力以及整體生活愉悅感。另一篇研究針對行自體與異體骨髓移植的病患在移 植後25天調查其症狀困擾情形，研究結果顯示黏膜炎誘發的疼痛強度在移植後 第七天達最高點，這也是在谷底期的時間(Syrjala & Chapko ,1995)。
Bevans et al (2008) 以縱貫性研究探討行異體造血幹細胞移植病患在移植
前、移植當日、移植後30天及100天的症狀經驗，研究者以症狀困擾量表(SDS) 測量症狀的發生(symptom occurrence)與困擾(symptom distress)程度，研究結果發 現在移植前基礎點(baseline)出現最多的症狀為疲憊與憂慮，移植日為食慾改變，
移植後30天及100天也是疲憊。若以困擾程度來看，移植前最困擾的症狀為憂 慮，移植日為失眠，移植後30天是食慾改變，第100天是疲憊。若以症狀困擾 量表得分分佈來看，基礎點與移植後100天的得分最接近，為低程度困擾，移植 日及移植第30天得分較最高，為中度困擾。此研究與其他研究結果相似的部份 是移植前病患以情緒困擾最明顯，移植後疲憊與失眠取代情緒問題變成最困擾病 患的症狀。
另一篇研究也是針對睡眠問題進行探討，Rischer, Scherwath, Zander, Koch 與 Schulz-Kindermann (2009)研究行造血幹細胞移植病患急性期間睡眠品質及情 緒困窘的症狀，測量工具包含匹茲保睡眠品質指標(Pittsburgh Sleep Quality Index ; PSQI)，睡眠日誌、歐洲癌症治療與研究組織生活品質核心量表(EORTC QLQ C-30)、醫院焦慮憂鬱量表 (Hospital Anxiety and Depression Scale)、以及癌症與
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治療困擾量表(Cancer and Treatment Distress Scale)，針對50位移植病患執行施 測，其中22%為自體移植，78%為異體移植病患，施測時間為住院前、住院期間 及移植後100天等時間點。睡眠紊亂在住院前發生率為32%，住院期間為77%，
移植後100天有28%的病患仍有此問題，在移植前後及骨髓生長期睡眠紊亂情形 最明顯，此階段也是生理及情緒困窘最嚴重的時期。研究結果也顯示疲憊感增加 以及身體功能降低與睡眠型態紊亂有顯著相關。住院期間無法維持睡眠是最擾人 的問題，研究結果建議移植後睡眠紊亂與身體功能、疲憊以及治療特定的症狀困 擾具有相關性。
疲憊是癌症病患發生率最高的症狀，有將近70-90%的病患因疾病診斷及治 療方式的不同而出現不等程度的癌症相關疲憊(cancer related fatigue)，此也是病 患最感困擾的症狀(King & Hinds, 2011)。El-Banna 等人(2004)以縱貫性研究27位 淋巴瘤病患行自體周邊造血幹細胞移植病患疲憊及憂鬱的症狀，以Piper Fatigue Scale以及The Center for Epidemiologic Studies–Depression Scale(CESDS)評估疲憊 與憂鬱狀態，發現整體疲憊得分、疲憊四面向(行為/嚴重性、感覺、認知/情緒及 情感意義)得分及憂鬱隨時間點改變而有顯著不同，移植後第七天上述變項得分 最高，發現整體疲憊得分及疲憊的四個面向與憂鬱呈現正相關，其中以情感性疲 憊面向最高得分。
此外，病患若是接受異體血液幹細胞移植，由於被移植的造血細胞視病人的 細胞為外來物，而對病人的器官與組織產生排斥作用，即所謂移植物抗宿主反 應，這是血液幹細胞移植時最常見對生命有威脅的副作用，其中最常影響的器官 就是皮膚，臨床表現以局部紅斑、丘疹，可在數天內擴展至全身，到了晚期，會 出現皮膚脫屑增厚或角化不良，甚至嚴重到形成硬皮症（Copelan, 2006）。由於 上述症狀會影響病人外觀、自尊，甚至社交生活。Pallua等人(2010)針對100位行 異體造血幹細胞移植病患在移植後半年以QLQ-HDC29評估病患出現移植物抗宿 主反應者的症狀負擔的情形，並與一群年齡、性別配對的健康控制組進行比較，
研究結果發現在受試者組別中，研究發現出現移植物抗宿主反應者在疲憊、呼吸