（
3~6
周后）再2
至3
天 后局部红肿, 溃烂，
播至全身、死亡
初次（无免 疫）
+
Koch
现象机体对结核菌初感染与再
感染不同反应的现象。
同样也见于人体
病理改变
取决于结核杆菌的数量、
毒力、机体抵抗力与对结核杆
菌的过敏反应。
（一）基本病理改变
–
渗出–
增殖–
干酪样坏死1
．渗出性病变病变区肺组织充血水肿，肺泡腔 内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核 细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有 少量的类上皮细胞和多核巨细胞。
抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出 性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、
大至肺段、肺叶的结核性肺炎。
2
．增殖性病变（结核结节〕• 结节中央：郎罕斯巨细胞
（Langhans giant cell）
郎罕斯巨细胞：体积巨大，
胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，
核有几十个之多，位于胞质之 边缘部。
•
外围：类上皮细胞成层状
排列和包绕
•
周围：淋巴细胞和浆细胞
分布和覆盖
•
结节直径：为 0.1 至数肺结核病（结核结节） 毫米，
–
组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死
–
坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死
3 干酪样坏死
吸收
纤维化
钙化
液化与空洞形成
播散（三）转归
渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢 痕，或仅遗留少许纤维条索
吸收
肺组织破坏后以纤维结缔组 织增生形式修复，形成纤维化灶
纤维化
肺组织坏死、分解，产生酸类 物质，干酪病灶失水、干燥，钙 盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。
钙 化
–
干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出 后，即形成空洞–
其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结 核杆菌液化与空洞形成
–
通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散
–
进入肺静脉造成全身性血行播散–
通过支气管播散到其他肺部播 散
临床表现
（一）症状
全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振
呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中 带血丝或咯血、胸痛等
结核血行播散时可有高热（二）体征
取决于病变性质和范围
?
望触 叩听
浸润性肺结核
望触 叩听
结核性胸膜炎 并胸腔积液
望触 叩听
干酪样肺炎
望触 叩听
继发性肺结核 所致毁损肺
（一）影像学
特点：“新老”并存，无特异性。
方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气 管造影， CT 。
（二）结核菌的检查 确诊依据
方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶 链。
实验室和其他检查
（四）结核菌素试验
旧结素 (old tuberculin,OT)
结素的纯蛋白衍化物 (purified protein derivati ve PPD)
方法：左前臂屈侧皮内注射 0.1ml(5IU)48 ～ 72h
结果判断：硬结直径 <5mm 阴性， 5 ～ 9m m 弱阳性， 10 ～ 19mm 阳性，≥ 20mm 或
诊断标准
肺结核的诊断
可疑症状 胸部程序 X 线检查 痰检查
确定有无活动性 分类 （传染性） 治 疗
（一）类型五型
诊断要点
原发肺结核 I 型
血行播散型肺结核 II 型 继发性肺结核 III 型
结核性胸膜炎 IV 型 肺外结核 V 型
肺结 核分 型
( 一 ) 原发型肺结核（初次感染）
含原发综合征及胸内淋巴结结核
原发综合征：原发病灶 + 引流淋巴管炎 + 肿大的肺 门淋巴结
胸内淋巴结结核
–
纵隔淋巴结 : 气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大–
肺门淋巴结 : 单侧或双侧淋巴结增大–
纵隔和肺门淋巴结均增大–
增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀， 可见钙化–
增强扫描呈环形强化右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结
( 二 ) 血行播散型肺结核（菌入血）
急性粟粒型肺结核
亚急性或慢性血行播散型肺结 核急性粟粒型肺结核
细小结节影，广泛分布于两肺的 肺实质内或支气管血管束旁、小 叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下
可融合较大的结节影
可伴有小的肺泡性渗出病变
双肺弥漫性栗粒样 改变，呈毛玻璃样
亚急性或慢性血行播散性肺结核
新老病灶重叠
细小结节影
同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶
还可有小的空洞性病变
（三）继发型肺结核
多位于两肺上叶后段或下叶背段。
包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结 核球，纤维空洞性肺结核等。
渗出性病变–
呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不 清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的 播散性结节，沿支气管血管束分布–
局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管 束增粗和支气管管壁增厚
浸润性肺结核
增生性病变–
病变可为一个或几个，密度增高，清 楚。–
多数与肺内渗出性病变、空洞性病变 同时存在。
浸润性肺结核
干酪样肺炎–
大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大 叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空 洞或小的不规则空洞。–
病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管 播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑 片状影像，沿支气管血管束分布。特殊类型
结核球–
通常边缘光滑，或不太光滑，有小的 棘状突起。–
多数密度均匀，中心可见钙化。–
周围可有或无卫星病灶。右上肺结核球
左上肺结 核球钙化
慢性纤维空洞性肺结核
一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影
周围有大量纤维条索
肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象
或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动 脉明显扩张
（四）结核性 胸膜炎 I
V
型过敏反应，分干
、湿性
肺外结核
V
型（二）病变部位及范围
（三）痰菌检查：阳性（ + ），阴性（－）
（四）化疗史
1 、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；
不规则化疗未满一月者。
2 、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；
不规则化疗超过一月者；慢性排菌者。
（五）并发症
可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管 扩张、继发感染及肺原性心脏病
（六）并存病
（七）手术
如：原发型肺结核、右中、涂（ - ）、初治；
继发型肺结核（浸润
18
岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月
就诊，门诊胸片提示
右中肺结核（渗出性 病变为主），入院后 查痰，连续三次痰涂 片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史。
病变部位及范围类型 化疗史痰菌
并发症并存症 手术
（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎
（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结 核
周围型与结核球
（三）肺脓肿 慢纤洞型
（四）支扩，慢支
（五）纵膈和肺门疾病
（六）其他发热性疾病
鉴别诊断
右上肺肺炎
肺结核 肺癌
（一）化疗 ( 原则、药物、方案 ) 1 、化疗原则 早期、联用、适 量、规律、全程。
2 、化疗药物