國立台北護理學院護理系碩士論文

國立台北護理學院護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei College of Nursing Master Thesis. 肝腫瘤病患延遲尌醫行為及相關因素之探討 Delay Medical Seeking Behaviors and Related Factors among Patient with Hepatic Tumor. 廖月玲 Yueh-Ling Liao. 指導教授： 邱秀渝 博士 Advisor：Shiu-yu Chiu, Ph D. 中華民國 99 年 7 月 July, 2010.

ii.

iii.

致. 謝. 完成了研究所兩年的學業，人生也進入另一個階段。記得當時懵懵懂懂並不 知道自己想要追求的東西為何。一頭栽入護理這個行業，憑著一股傻勁。一路由 護校慢慢的讀，進入職場工作至今也已經20多年，因為因緣巧合，進入北護而完 成了我夢寐以求的學位。 一路走來要感謝的人很多。首先要感謝我的指導教授-邱秀渝博士，孜孜不 倦的教導我，除了在論文上每個細節、每個環節細細教導。更教導我做人處事的 態度，做學問的方法。謝謝林寬佳及鍾國彪兩位教授論文上的指導與修正。還要 感謝大學時的老師潘愷老師。若不是他的慧眼識英雄，對我的肯定。我也沒有勇 氣去考研究所。更要感謝北護護理系系主任蔡秀鸞主任，不時給我鼓勵與指導。 感謝專師組的采芷老師、恆新老師兩年來的教導。以及在低潮時給予的支持。還 有兩年來互相支持、互相扶持的同學惠蘭、玉娟兩位既是同學也是姊姊的教導與 陪伴，阿寶、尹真、禕瑋、熙安大姐、芳如、淑芬等眾多同學的支持與鼓勵。也 要謝謝同事靖瑩、美玲、怡潔等在排班上多方協助。更要感謝科主任楊增慧、顧 問王朝欣在研究上的支持。還有許耀峻醫師不但在臨床上、研究上及學識上多方 教導解惑。以及羅東博愛醫院提供我一個良好的學習及研究環境。在學習的路上 最需要感謝我親愛的老公-朱鴻一，一路上支持及容忍。感謝公婆協助照顧家裡 及兩位小孩讓我無後顧之憂，尤其是婆婆林秀月女士在各方面的支持及協助，實 是最大之功臣。還有媽媽及姐姐們陪我一路走來聽我抱怨。也感謝奕任及智群兩 位寶貝的容忍，陪媽媽讀了兩年的書，容忍很少有媽媽照顧與陪伴的日子。 這篇論文之所以能順利完成，實非我一人所能為。要感謝的人太多了。最後 將這篇論文獻給我最愛的家人及指導教授。感謝各位在各方面多方支持與協助， 在我迷失方向時，及時伸出雙手扶持及矯正我的方向。讓我在無後顧之憂的情況 下順利完成學業。 iv.

摘. 要. 早期偵測及早期治療能降低癌症的死亡率。臨床上及文獻上都有發現肝癌高 危險群患者定期監測者，發現的肝癌較小且預後較佳。早期偵測亦有賴於個體及 時且遵從監測的求醫行為。國內仍缺乏有關肝癌患者求醫歷程的研究資料。本研 究的目的在於探討肝腫瘤病患自發現肝癌高危險因子之延遲就醫行為及相關因 素。本研究採回溯性相關性研究設計，以連續性取樣於宜蘭縣內某地區教學醫院 招募166位，具肝癌高危險因子且經臨床診斷為肝癌或是肝癌前病變、18歲、以 國語或台語溝通、無精神疾病者參與。研究工具以經先趨研究檢測之調查表訪 談，樣本之危險因子發現、監測與肝癌診斷治療的求醫經歷；並由病歷收集相關 疾病資料。本研究的樣本平均年齡為62.5歲(SD=12.24)，平均接受過6.6年的正式 教育，多數為男性、已婚、診斷為肝癌、肝臟剩餘功能為Child A(77.1%)、肝腫瘤 BCLC分期為A期、接受根除性治療(62.7%)。 研究結果發現44%於發現肝癌高危險因子14天內就醫。在癌前監測階段中(高 危險群監測期)，平均約30.2個月才就醫追蹤監測一次，但50%在間隔為5.7個月時 就醫追蹤一次。一旦診斷為肝腫瘤之後，最常於5天後接受治療，50%至少在7天 內開始治療。影響就醫的因素經Logistic regression發現，在發現高危險因子或症 狀發現的就醫上，年齡減少(OR=1.03)、家人支持低(OR=1.31)、無共病(OR=2.97)、 自覺無不適(OR=6.62)為延遲14天以上才就醫之危險因子。在發現後至肝腫瘤診斷 中間的追蹤監測就醫方面，年齡減少(OR=1.03 )、不知後果(OR=13.16)、診所就醫 (OR=4.37 )為延遲12個月才就醫追蹤之危險因子。在診斷為肝腫瘤後的治療就醫 行為上，年齡(OR=1.03)、就醫公里數(OR= 1.06)、無共病(OR=1.56 )、自覺疾病嚴 重度(OR=1.18)為延遲30天才就醫治療之危險因子。本研究的發現將協助醫護團隊 更進一步了解影響肝腫瘤高危險族群之就醫行為及就醫延遲的危險因子，以助日. i.

後發展照護措施，以利公共政策之制定。 Key word: 肝癌、尌醫行為、延遲. ii.

ABSTRACT Early detection and treatment can reduce cancer mortality. Previous studies reported that regular surveillance of high risk patients for hepatocellular carcinoma (HCC) can significantly reduce tumor size as HCC diagnosed. HCC is one of common cancer in Taiwan. There is lack of research data about the delay for medical seeking behaviors as the people diagnosed as high risk for HCC. Thus, a retrospective study was designed to understanding the medical seeking behaviors and the risk factors of delayness since the HCC risks was diagnosed in a sample of patient with hepatic tumors. A total of 166 consecutitive subjects were recruited in a hospital in Yilan city of northern Taiwan. The including criteria inlcuded diagnosis of HCC or pre-cancer lesion with history of risk factors for HCC, older than 18, capability to communicate in Mandarine or Taiwanese, and without psychiatric disease. A questionnaire to retrieve the help-seeking behaviors and the trajectory after the HCC risk factors were found was developed and tested via a pilot testing for feasibility. Disease and treatment information was gathered from medical charts. The sample had a mean age of 62.5 and a mean formal education-year of 6.6. A majority was male, married, diagnosed with HCC, Child A (77.1%), BCLC stage of A and was receiving and had received curative treatment. The findings revealed that 44% delayed till 14 days for medical visits after HCC risk factors was found. During the surveillance period and before the hepatic tumor was diagnosed, there was an average of 30.2 months per follow-up; 50% had less than 5.7 months between to follow-ups. After the tumor found, 50% received the first treatment 7 days after. After the analysis of logistic regression, age decrease(OR=1.03)、family support lower(OR=1.31)、no cormobility (OR=2.97 )、no discomfort (OR=6.62) were the significant risk factors for 14-or -more-day delays as the HCC risk factors were found. During the surveillance period, age decrease(OR=1.03 )、not knowing the consequence(OR=13.16)、receiving care at local clinics (OR=4.37 ) were the significant risk factors for 12-or-more-month per follow-up. After the tumor diagnosed, age decrease (OR=1.03 )、milages for medical visits(OR=1.06)、no commobility(OR=1.56 )、 perceived severity (OR=1.18) were the significant risk factors for 30-or-more-day delays before receiving treatment for iii.

hepatic tumors. These findings increase the understandings of the medical help seeking behaviors of the persons with HCC risks and the influencinf factors of the delayness. In the hope of promoting the surveillance regularly and reach finding and treatment in early days. Key word : hepatocellular carcinoma (HCC)、seeking medical behavior、delay. iv.

目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………. i. 英文摘要 ……………………………………………………. iii. 目次 …………………………………………………………. iv. 表次 …… ………………………………………………… 圖次 ……………………………………………………………… 第一章. vii viii 1. 緒論--研究背景和動機. 第一節 肝癌早期偵測. 1. 第二節 尌醫與延遲. 3. 第三節 小結. 5. 第四節 研究目的. 6. 第二章. 文獻探討. 7. 第一節 尌醫行為與理論. 7. 第二節 尌醫行為相關理論. 13. 第三節 國人尌醫行為與醫療利用. 15. 第四節 肝癌. 20. 第五節 癌症病人的尌醫與資源利用. 28. 第六節 小結. 31. 第七節 研究問題. 33. 第八節 研究理論架構. 34. 第九節 名詞界定. 36. 第三章. 研究方法. 39. 第一節 研究設計. 39. 第二節 樣本與取樣. 39. 第三節 研究工具. 41. 第四節 資料收集與過程. 44. 第五節 資料整理及分析. 45 v.

第四章. 研究結果. 48. 第一節 樣本特質. 48. 第二節 各期尌醫特質. 55. 第三節 尌醫延遲. 64. 第四節 尌醫延遲相關之分佈. 67. 第五節 尌醫延遲與癌症分期. 90. 第五章. 94. 討論. 94. 第一節 人口學特質與尌醫歷程特質. 97. 第二節 尌醫延遲. 100. 第三節 尌醫延遲相關之分佈 第四節 尌醫延遲與肝癌診斷期別之關係. 107. 109. 第六章 結論與建議 第一節 結論. 109. 第二節 研究建議. 110. 第三節 研究限制. 112. 參考文獻. 113. 中文部分. 113. 外文部分. 116. 123. 附錄 附錄一 研究問題之測量方式問卷之變項屬性及操作型定義一覽表. 122. 附錄二 受詴者同意書. 130. 附錄三 肝腫瘤病患尌醫行為之調查問卷. 132. 附錄四 IRB審查通過通知書. 144. 附錄五 IRB修改審查通過通知書. 145. vi.

表 表2-4-1. 次. ECOG活動功能分期. 28. 表4-1-1 人口社經與肝癌分期之關係. 51. 表4-1-2 疾病治療特性（癌症診斷）與疾病分期之關係. 53. 表4-1-3 疾病治療特性（癌症診斷）. 53. 表4-2-1 各期尌醫時間. 60. 表4-2-2 各期考量因子與癌症分期之關係. 60. 表4-2-3 各期資源利用與癌症分期之關係. 62. 表4-3-1 延遲比例. 66. 表4-4-1 症狀發現期人口. 75. 表4-4-2 高危險群監測期人口. 76. 表4-4-3 診斷治療期人口. 77. 表4-4-4 症狀發現期資源. 79. 表4-4-5 高危險群監測期資源. 81. 表4-4-6 診斷治療期資源利用情形. 82. 表4-4-7 症狀發現期考量因子. 83. 表4-4-8 高危險群監測期考量. 84. 表4-4-9 診斷治療期考量. 85. 表4-4-10 症狀發現期顯著相關與基本人口學之相關. 86. 表4-4-11 高危險群監測期考量顯著相關與基本人口學之相關. 86. 表4-4-12 診斷治療期考量顯著相關與基本人口學之相關. 87. 表4-4-13 預測症狀發現期影響尌醫之相關因素. 88. 表4-4-14 預測高危險群監測期影響尌醫之相關因素. 88. 表4-4-15 預測診斷治療期影響尌醫之相關因素. 89. 表4-5-1 各期自覺健康、自覺罹癌機率、家人支持及尌醫距離與癌症分期之關係 表4-5-2 各期尌醫時間及延遲與否與癌症分期之關係. 92 92. 表4-5-3 各期尌醫時間與肝腫瘤分期之關係. 93. vii.

圖. 次. 圖一 研究架構圖. 35. 圖二 病患收案軌跡(Patient trajectory). 46. viii.

第一章 研究背景和動機 早期偵測及早期治療能降低癌症的死亡率。從統計資料及文獻可以得知，早 期篩檢、早期診斷及治療能降低部分癌症如肝癌、大腸癌及子宮頸癌的死亡率 (Bruix & Sherman, 2005; Gross, et al., 2006)。尋求專業醫療團隊的診斷與處理是個 體發現身體異常症狀或問題時，解決問題的關鍵步驟之一。但往往個體未必會選 擇尌醫，不遵從或不尌醫的問題時有所聞。以國人好發且死亡率高的肝癌早期偵 測議題而言，國內報導顯示肝癌高危險群者仍有低尌醫監測的問題。如宜蘭縣衛 生局所發布的新聞稿發現(黃麗鳳，2006)，慢性肝炎患者或肝癌高危險群即使在 醫院或機構主動通知回診的機制之下，仍然有八成患者並未回診。所以瞭解病人 在癌症診斷前之尌醫行為、考量因子及其影響因素，以促進癌症病患之早期尌診 率及增加早期診斷，並減少延遲實為重要。. 第一節 肝癌早期偵測 肝癌是全球死亡率第三位的癌症(Bruix & Sherman, 2005; McGlynn & London, 2005)。肝癌也是國人常見之癌症，根據行政院衛生署統計，癌症佔十大 死亡原因之首，而肝癌更是蟬連國人男性癌症死因之首二十年（行政院衛生署， 2006）。肝癌嚴重影響國人的健康。依據衛生署的統計(2007)，民國96年肝癌奪 走超過7800條人命。有些人比較容易發生肝癌，這些人稱之為高危險群，如B型 肝炎帶原者、酒精性肝硬化、血色素沉著症、膽道性肝硬化、非酒精性肝硬化及 自體免疫性肝炎等肝病史患者。根據研究發現，B型及C型肝炎是台灣肝病的兩 大主凶(林志陵、高嘉宏， 2008)。目前已知B型肝炎帶原者日後罹患肝癌的帄均 機率是一般人的100-200倍(Bruix & Sherman, 2005;. Kudo & Okanoue, 2007)。而. C型肝炎帶原者日後罹患肝癌的帄均機率則是一般人的20倍（Sun, et al., 2003)。 且依據日本的經驗發現C型肝炎病毒的致癌作用是B型肝炎病毒的5倍(Kudo & Okanoue, 2007)。所以國內肝膽醫學專家團隊經實證建議慢性B型肝炎患者、慢 性C型肝炎患者、原發性膽汁性肝硬化及任何原因造成之肝硬化，包括酒精性肝 硬化、自體免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、基因性鐵質沉積症及甲一型抗胰 蛋白酶缺乏症等造成之肝硬化患者需定期追蹤篩檢(吳肇卿， 2008)。亞洲地區國 1.

家，包括台灣、日本等地，肝癌之發生率顯著高於歐美國家(WHO,. 2007)。肝. 病防治學術基金會 (2007)，根據全國各縣市自民國85年至94年間的肝病篩檢報 告統計，進一步分析後發現台灣全國的B行肝炎表面抗原陽性率約17.3％、 C型 肝炎帶原者4.4％(高嘉宏， 2007)。根據美國肝臟基金會(2008)的統計資料顯示， 美國人口數3億，B型肝炎帶原率僅0.4％，C型肝炎帶原率約1.3％(WHO, 2007)。 以此推估台灣Ｂ型肝炎表面抗原陽性率是美國的四十三倍，而台灣C型肝炎則是 美國的3.4倍。由此可知國人之高危險族群比例比一般歐美國家更高，所以更需 推動定期監測以便早期發現疾病之變化，才能有效降低肝癌之死亡率。 國內的健保提供肝癌篩檢或診斷，包括規則的腹部超音波檢查及血清胎兒蛋 白的監測，以及需要時的電腻斷層及核磁共振等檢查。除篩檢服務外，政府還提 供定期的偵測服務。依據「全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項」修訂條文 中規定，肝硬化患者可每三個月做一次腹部超音波檢查。對於慢性B、C型肝炎 在追蹤中發現有病灶，亦可相隔3個月實施一次腹部超音波檢查(中央健保局， 2007)。部分地方政府更擴大篩檢如宜蘭地區，宜蘭縣衛生局於2003至2005年辦 理「蘭陽好厝邊健康篩檢計畫」。針對四十歲以上縣民辦理免費健檢，委任縣內 大型醫院協助檢測。免費健檢內容包括B型肝炎表面抗原、C型肝炎病毒抗體、 肝功能檢測(got/gpt)、血糖及膽固醇等。2008年六月一日起更擴大辦理，針對六 十七年次及五十五年次設籍宜蘭縣的縣民開辦「三０三九健康久久計畫」實施免 費健康檢查服務(宜蘭衛生局，2008)。檢驗後將報告寄回給民眾，有異常報告者 除了由衛生所護士電話通知，建議至醫院中之相關科別進行複檢及追蹤外，並提 供相關諮詢。且將B、C型肝炎帶原者名單釋出給各大醫院負責追蹤檢查，由各 醫院安排專人負責，或由醫師及個案管理師負責，以通知單或電話通知病患或其 家屬，建議並安排回醫院複檢及追蹤。依病患狀況予以實施腹部超音波檢查，並 檢測胎兒蛋白為主要追蹤方式，首次追蹤部分醫院並不收受掛號費或部分負擔。 以上醫院追蹤付費方面為健保給付，部分民眾只需繳交部分負擔金額即可。同時 針對高危險群，除篩檢及定期的監測服務外，政府目前尚提供有肝癌預防，主要 為預防B、C 型肝炎病毒的感染及黃麴毒素的汙染，對於已受感染的慢性B、C 型 肝炎患者建議預防性的治療，提供有效的抗病毒治療(如口服抗病毒藥物及干擾 2.

素注射)，減少患者進展至肝硬化和肝癌的危險，引導醫師提供整體性的醫療照 顧，以病患為照護中心的模式，並尋求根除病毒的機會，而非只進行症狀或疾病 治療(中央健保局，2009；林志陵、高嘉宏，2008)。由此可知國內針對肝癌的預 防及篩檢不論是硬體或軟體部分尚稱充足，似乎無資源利用不便或是資源不足的 問題。但是依據宜蘭衛生局發布之新聞稿發現，針對宜蘭地區這些已確知之肝癌 高危險群。即使經由衛生所護士及醫院之癌症個案管理師，進行電話提醒追蹤及 尌醫，仍有八成的民眾不願意尌診。再深入去探訪基層公共衛生護士及醫院中之 癌症個案管理師，民眾真實存在著對於癌症篩檢及尌醫追蹤意願偏低的情形。針 對此一現象實在值得深入去探討。. 第二節 尌醫行為與延遲 尌醫及醫療資源利用是人類自主的行為，有需求有動機能便利才有行為的產 生，尌醫行為是指人們對於促進健康、恢復健康及復建的活動等疾病處理過程或 是尋求專業醫療照護解決問題的過程，其中包含認知及方法的選擇(杜異珍，1992 ; 張苙雲，1998)。不僅有基本的保健因素，同時必頇有一定的激勵因素才能真正 引發動機。故Matthcw(1971)將醫療資源分為需求(demand)及需要(need)，是指民 眾希望獲得的衛生服務及照護(demand)及以專家學者的觀點及看法認為應提供 的醫療照護(need)。醫療資源的提供與實際的使用性並不一定會一致，即使有設 置醫療資源，但當使用者認為無所需要或使用不便利或對未知疾病或癌症的擔心 害怕，甚至可能影響資源實際的運用。全民健康保險自85年開辦「成人預防保健 服務」 ，將預防保健的檢查加入全民健保給付項目中，希望藉由週期性健檢服務， 將疾病早期發現早期治療，提供40歲以上每三年一次，65 歲以上每年一次的免 費健康檢查服務，於九十一年六月起，更將服務時間延長為全年辦理。但是此項 服務措施的使用率並不高，依據中央健康保險局88年的統計資料顯示，只有31.5% 的人使用「成人預防保健服務」此項服務。仍有許多民眾自認非常健康，不需要 檢查，或是上班沒有時間，而沒有做檢查。在國民健康局與國家衛生研究院曾在 2001年，共同進行「國民健康訪問調查」發現，民眾過去1年曾接受過全身性健 康檢查比率僅有18.5％，接受健檢比率隨著年齡增加遞增，但比率仍偏低，45至 3.

64歲只有21.1％，65歲以上只有27.8％。約4分之1的民眾，不知道全民健保提供 40歲以上成人免費健康檢查。而不使用免費成人健檢的主要原因，是「自覺身體 很好」占了將近四成，其次有近三成為「沒空」。有部分民眾反映，他們雖接受 了成人預防保健服務，卻看不懂健康檢查報告(國民健康局，2001)。國內一項針 對大腸癌及攝護腺癌症篩檢的研究發現篩檢率普遍低落，在建議篩檢之族群中調 查，在一年內做過篩檢部分，大腸癌篩檢只有9%，而攝護腺癌症篩檢則只有 13%。其中在客家族群作過大腸癌篩檢普遍低於其他族群(廖建彰、王心怡、林 瑞雄、謝長堯、宋鴻彰，2005)。足見國人對於健康檢查及癌症早期篩檢，無論 是健保給付或是免費服務，其使用傾向著實不高。 從長遠來看癌症的有效處理在於減少延遲及增加早期治療(Elzawawy, Elbahaie, Dawood, & Badran, 2008)。以肝癌高危險群為例，若無規則尌醫篩檢， 一旦產生肝癌，其癌症分期在晚期的可能性較高。且肝癌晚期者，大多數在診斷 後3-6個月內會死亡。且在有症狀後才發現肝癌者預後也較差，5年存活率約為 0-10%(Bruix & Sherman, 2005; Llovet, Burroughs, & Bruix, 2003)。但是依據國外 研究發現，肝癌若能早期發現，肝癌若小於5公分，能以手術切除者，其5年存活 率大於70%。肝癌及其高危險群的篩檢診斷上所需的專業人員與設施如胎兒蛋白 及腹部超音波檢測，皆是國內一般區域級以上的醫院有設置的。而且由國內健保 制度提供相關醫療費用之給付。所以一旦有肝臟問題或為肝癌高危險群者之定期 篩檢，國內理應無嚴重的資源缺乏之問題。由於國內目前保險制度為全民健保， 而台灣健保制度的納保率達96%，健保局特約醫療院所佔91%（中央健保局， 2003)，所以理應無國外常見的因為沒有保險而不篩檢、延誤尌醫及治療不完全 等現象(Ward, et al., 2008)。然而如前文宜蘭衛生局的報導，可知80%高危險群不 尌診的議題，應與醫療資源設置的相關性低。可能與病患個人或其家庭自主性尌 醫行為有相關，急需更進一步的深入探討。所以，需要實際了解國人遇有癌症症 狀或身為癌症高危險群時，其尌醫的歷程及經驗，以便提供衛教及追蹤高危險群 4.

相關資訊，以增加追蹤率並減少末期肝癌的比率。 筆者為了解國內肝癌之研究現況之情形，針對肝癌研究方面進入國家網路圖 書館之碩、博士論文網、護理學會雜誌、護理研究、實證護理及思博網輸入關鍵 字―hepatocullar carcinoma ‖、―HCC‖、―hepatoma ‖及―肝癌‖搜尋文獻。發現國內 肝癌部分有3441篇研究及文章(包括思博網 2757篇，護理雜誌、實證護理共3篇及 碩、博士論文網681篇)，將中國大陸文章刪除後，剩餘共有1013篇，其中大部分 針對分子醫學、免疫方面、基因及機轉等共有657篇，大部分集中於碩博士論文 網。醫學方面有252篇，其中包含中西醫治療成效之探討、診斷、症狀、疾病之 描述、轉移及預後等。高危險群及其治療與其相關等共43篇。針對護理方面有48 篇其中包含生活品質、個案及家人之需要，自覺症狀、安寧療護及疼痛控制等。 其餘尚有流行病學10篇。延長住院及醫療費用相關因素之探討有3篇。但是缺乏 有關肝癌患者診斷前之相關尌醫行為及影響延遲尌醫之相關因子探討。. 第三節 小結 臨床上及文獻上都有發現肝癌不易查覺若非定期篩檢，往往在末期才能偵測 到。依據以往的研究發現，肝癌病人定期追蹤者，若能早期發現早期治療。發現 的肝癌大小較小且預後較佳(Bruix1,J, 2005)。可大幅提高存活率。由此可知延長 肝癌患者之存活率之根本關鍵，在於能及早發現並早期治療。不但在中央政府、 中央健保局有提供癌症篩檢(2009)，地方政府健康體系也有提供健康檢查及癌症 篩檢。甚至各大醫院也不定期有免費篩檢或是健保給付的高危險群追蹤。但實際 上依據筆者在臨床工作二十年的經驗。發現在臨床上仍然發現許多患者並未規則 追蹤(黃麗鳳，2006)。或者是追蹤數年後未有病灶，而中斷了追蹤。到有症狀時 檢查已是癌症末期，其中不乏青壯年甚至是家中經濟來源，造成許多悲劇發生。 現今不論是中央或是地方都有不同程度的免費癌症篩檢活動，但是仍然有遺珠之 憾，其中之原因值得深入去探究。 國內尌醫行為的研究包括有腎病、腻中風及精神科病患等，但是針對肝癌相 關之研究，大部分針對分子醫學、免疫方面、基因及機轉，中西醫治療成效之探 討、診斷、症狀、疾病之描述、轉移及預後等。以及高危險群界定及其治療。中 國人傳統上有諱疾忌醫的習性，再加上肝癌不易查覺。若非定期篩檢，往往在疾 病末期才能偵測到。故在肝癌護理部分大多著重於症狀探討、疾病治療的不舒適 5.

狀態、疼痛控制及緩和醫療為主。即使國內推展肝癌防治已多年，但仍缺乏相關 肝癌偵測、尌醫行為及延遲等相關之研究，因此本研究想藉由回溯肝癌或肝癌前 病變患者的求醫經驗中，深入探討在肝癌相關症狀發現後或身為肝癌高危險群的 相關追蹤、診斷及尌醫的行為。了解影響肝癌患者尌醫行為的因素及困擾並整理 出改善的方法，以期能提昇定期追蹤率，以達到早期發現早期治療，增加帄均存 活時間及病患的生活品質、減少對家庭的衝擊，以利公共政策之制定，並減少整 體癌症病患之醫療支出。. 第四節 研究目的 因應國內肝癌的高發生率與高死亡率，實需進一步了解肝癌或肝癌前病變患 者的尌醫行為，以提供符合病患需求的衛教、追蹤及醫療照護，對於肝癌及其高 危險群是重要的課題。本研究希望藉由具肝癌高危險因子之肝腫瘤病患癌症診斷 治療前尌醫經驗歷程之調查，瞭解肝癌或肝癌前病變患者之尌醫時間特性、尌醫 動機及資源利用等，以探討尌醫延遲的議題及相關應因素。因此，本研究以北部 某醫院具高危險因子的肝癌病患或肝癌前病變患者為研究樣本，研究目的為 1. 描述肝癌或肝癌前病變患者從發現為高危險群、追蹤防治階段(高危險群監 測期(surveillance stage))、肝腫瘤診斷與治療前之尌醫延遲。 2. 探討肝癌或肝癌前病患發現為高危險群至治療階段間尌醫延遲、與尌醫種 類、人口社經、資源與尌醫考量因子之關係。 3. 探討肝癌或肝癌前病變患者之尌醫延遲與肝癌診斷期別之關係 。. 6.

第二章 文獻探討 本章節將針對尌醫行為相關理論與肝癌患者尌醫行為的文獻探討進行描 述。以下針對尌醫行為及延遲行為加以定義及描述、尌醫相關理論則包含醫療資 源利用之模式針對健康信念模式、Pender的「健康促進模式」、Andersen醫療服 務利用行為模式和Suchman疾病行為階段等加以描述，國人尌醫行為與肝癌及影 響尌醫行為之因素等加以探討。. 第一節 尌醫行為與理論 定義與描述 尌醫行為是指人們對於促進健康、恢復健康及復建活動等疾病處理過程或 是尋求專業醫療照護以解決問題的過程，包含認知及方法的選擇 (杜異珍，1992; 張苙雲，1998; 黃志偉，2005)。其中認知部分即為個體在面對健康或疾病相關 議題時的判斷與想法，甚至是是否尌醫的選擇，而在方法層面則為如何尌醫或是 醫療機構特質的選擇。求醫行為是當個人面臨疾病，所採取解除症狀的方法。分 歧的處理方式則反映了每個人對疾病症狀的瞭解、感受和思考(張笠雲，1998; Klemiman, 1975)，張笠雲(1998)也粗略的將求醫歷程分為兩個階段，一個階段是 症狀出現到決定求醫，第二個階段則是進入醫療照顧系統。而其中共通的求治經 歷是嘗詴、錯誤和繼續的尋找(張笠雲，1998)。尌醫行為有很多的面向，除尌醫 類別、是否尌醫，亦有時間特質層面之界定。由尌醫時間的界定，因此產生了―延 遲‖的概念。 Suchman(1966)定義醫療資源利用是指個人罹病或尋求預防保健時，到醫療 保健場所接受醫療專業人員的診斷與治療。將其分為階段論包含症狀經驗階段、 假設疾病角色階段、接觸醫療階段、病人依賴角色階段及恢復或復健階段等5個 階段(Suchman 1966)。社會文化和背景的主觀認定疾病的情形往往會影響個人疾 病行為及尌醫過程(楊文山，1992)。. 7.

尌醫行為理論 尌醫行為是指人們對於促進健康、恢復健康及復建的活動等疾病處理過程 或是尋求專業醫療照護解決問題的過程，包含認知及方法的選擇(杜異珍，1992； 張苙雲，1998)。尌醫行為的探究，有許多面向，包含有個人信念及因素、疾病 歷程、醫療資源的利用等皆與人們的健康有著密切的關係，國外已有許多學者提 出不同的定義來解釋何謂「尌醫及醫療資源利用」。本研究針對專家學者常使用 的尌醫行為理論及醫療資源利用之模式加以闡述，包含有健康信念模式、Pender 的「健康促進模式」、Andersen醫療服務利用行為模式和Suchman疾病行為階段 等。 健康信念模式(Health Belief Model [HBM] ) 健康信念模式(Health Belief Model)，最早提出於在1950年代，大家注意的 問題是為什麼在低收費甚至免費的情況下，民眾對於預防疾病或接受篩檢並不是 被普遍接受。因此社會心理學家便提出健康信念模式，來解釋及預測民眾與健康 相關之行為(Rosenstock, 1974)。健康信念模式主張個體採取預防性健康行為其組 成要素包括一「自覺疾病罹患性」係指個人主觀評估可能罹患某種疾病之風險， 例如有肝癌家族史的病人，通常會覺得自己日後罹患肝癌的機會比一般人高。二 「自覺疾病嚴重性」係指個體對於罹患某種疾病或不接受治療之可能後果評估， 如咳嗽，如果認為是感冒尌會自行休息或服藥，但若是認為有機會是H1N1新型 流感或肺癌則可能會儘速尌醫。三則為行動的利益，指主觀評估健康行為對於偵 測疾病與維護健康的效益。四為行動的障礙，指分析行動過程中所需耗費的時 間、成本以及心理障礙等種種問題(Champion, 1984)。五是行動線索包括大眾傳 播媒體的報導、醫師的提醒與親友的經驗或是網路查詢。如前一段期間由報章雜 誌披露副總統罹患肺癌，並介紹其症狀，在當時民眾注意到此風險，胸腔科尌診 率尌有上升之趨勢。六是自我效能的概念，個人的自我效能越高，對於所從事的 行為能力與結果有較高期待時，會有更佳的行動效果，反之則相反。個人的自我 8.

效能這個概念可以增加健康信念模式對長期改變之行為的解釋(Strecher, DeVellis, Becker, & Rosenstock, 1986)。其他修正因素包括人口變項與自我概念的 因素為人口變項，包括年齡、性別、種族等因素；自我概念 (self-concept)強調個 人的思想與行為，取決於對自我的感受與自尊，通常對身體自我概念較佳者，較 關心自身的健康，也願意從事有益於健康的行動。自覺罹患性和自覺嚴重性所提 供的是行動的動力，而自覺利益和障礙，則會影響個人最佳行動途徑的選擇 (Rosenstock, 1974)。在回溯性研究中，自覺行動障礙及自覺行動利益的解釋力強 (官蔚菁，2004)，健康信念模式也成為許多研究者用於探討影響健康行為和遵從 醫囑行為之因素的模式之一。 健康促進模式 1975年Pender博士發表了「預防性健康行為的概念模式」，研究個體如何決 定自己所需的健康基礎，解釋個體在預防疾病時影響個體做決定及行動的因素。 健康提升和疾病預防應該是在保健過程中的主要焦點，當兩者無效時才是疾病處 理。 健康促進模式和健康信念模式的發源相似，Pender博士融合了人類發展學、 社會精神科學及學習理論的基礎而整理成健康促進模式，以建立認知影響行為的 精神為主軸。認同健康的價值，了解疾病對健康之威脅的認知，影響產生避免威 脅的行為，達到趨向健康的目的。健康促進模式不僅止於對疾病預防性行為的解 釋，其包含了延伸及促進健康的有效行為部分(Pender , Bar-Or, Wilk , & Mitchell, 2002)。包含有個人的特性和經驗包含二個次要概念即之前有關的行為和個人因 素。特定行為的認知和影響包括六個次要概念，對自覺行動利益的看法、對自覺 行為障礙的看法、自我效能的看法、與活動有關的影響、人際關係影響，準則、 支持和模式。情況的影響。選擇、需要特性、審美學。行為的結果包含三個次要 概念，要求和喜好的立即比量、對於行動計劃的承諾、以及健康促進的行為 (Pender, 1996; Tomey & Alligood, 2006)。即若要去健康檢查，考量自身對於去健 9.

康檢查優點為何即為自覺行動利益。去做檢查時耗費的時間、掛號、排檢的費用 及路途、家人支持與否以及同儕觀點等，即為自覺行為障礙的看法。若為家人及 同儕都支持及建議則障礙較低，且有足夠話題與同儕討論、融入同儕又變為自覺 利益升高，自我效能也會提高。矯正不利健康的行為，以達健康促進目的，個人的 認知及態度未必是決定行為的必要因素，尤其對於健康促進相關行為而言，行為的 改變絕非一時的，必頇是長期且持續性，方可看見成效。Pender近來的健康促進模. 式提出應增強個人所處的環境因素，來促進其健康行為(王瑞霞、陳彰惠，2003)。 在國外農夫因噪音噵至聽力減低的健康行為之高危險群研究，在預測健康行為上 發現人際間的支持、障礙和處境都會影響健康行為，可正確的預測出78%個案 (McCullagh , Lusk , & Ronis, 2002)。自我效能會影響到個人自覺行為障礙的察 覺，進而影響健康行為((Morowatisharifabad & Shirazi, 2007)。國內研究也發現， 健康行為以自我效能預測力最佳，其次分別為自覺健康狀況及健康概念，而以社 會人口學變項的影響最少(林美聲、黃松元，2006)。有效地運用及擴張人際網絡 之社區資源可以強化個人的支持力量及個人能力，並進一步的影響其家庭、組織 及社區，彼此的關係是互為影響且互動循環的。其最終目標在使得個人真正地達到 生理、心理、社會及心靈均衡、安適的狀態。健康促進理論以行為當切入點，積. 極的建立有益健康的行為為目標。 Andersen使用醫療服務行為模式 Andersen提出醫療服務利用行為模式(Behavior Model of Health Service Utilization)，是以個人的角度來研究個體的健康行為。包含內容包括 傾向(predisposing)因子為個人於健康或疾病階段時，不同人口學特質的人使 用醫療服務。其區分為人口學特徵如年齡及性別等、社會結構特徵如種族或職業 等以及健康信念乃指對於健康與疾病之知識、態度及價值觀。 使能(enabling)因子乃為增進或阻礙個人使用醫療照護的能力，包括個人或 家庭因子，如家庭收入及健康保險(全民健康保險及商業保險)等資源因素與社會 10.

資源因素，如醫療設施、醫療資源的可近性等兩大部份。 需要(need)為疾病的嚴重程度是健康服務使用最直接的因子。分為個人對疾 病的主觀感受與疾病的臨床專家評估兩部份。 整體來說，主要是指個人在健康或疾病的狀態下對面臨健康相關問題時所產 生之認知、反應或行為，具可行性及完整性(Aday & Andersen, 1974)。 Aday & Andersen(1974)又提出個人及家庭因素直接或間接影響醫療服務利 用，加入了衛生政策、健康照護系統與消費者滿意度來研究人們的使用行為，用 以評估醫療照護利用之可近性。 1980年代的模式發展認為，使用醫療服務可維持及改善人們的健康狀況，因 而提出兩項修正為外在環境(如政治、經濟等因素)會影響人們的求醫選擇行為， 個人健康行為(如飲食、運動)會影響健康結果。預測因素被定義為疾病存在初期 的因子。包括使用健康服務的個人獨特傾向、人群的分布及社會特徵對健康及醫 療照護的態度。態度及知識兩者皆會影響照護需要 (need)的知覺及服務的有效需 求(demand)。年齡、性別、種族的人種、職業的架構以及教育程度也是潛在會影 響尌醫需求(Aday, Sellers, & Andersen, 1981)。 Andersen(1995)提出修正後使用醫療服務行為模式，其特點是將醫療使用行 為視為一種動態及循環的概念，即為回饋作用。強調各種因子交互影響，且個人 在使用醫療服務後所產生的結果，將影響到下次的健康行為。 對於健康信念模式、健康促進或Andersen求醫行為等理論一直強調的個人 因素，包括人口特性、知識及態度，在尌醫行為之預測有一定的水準，廣泛的為 尌醫行為之研究所運用。但對社區之健康檢查行為，缺乏統計上顯著的影響(伍， 1999)。 疾病行為階段 人類求醫行為亦可由疾病歷程或疾病行為層面來探討。Suchman (1966)提出 來說明個體從發現有症狀到求醫、復原的整個過程，主要有五個階段：症狀經驗 11.

階段、疾病角色的假設階段、醫療照護接觸階段、病人依賴角色階段及恢復或復 健階段，描述如下 Suchman認為人類疾病行為的第一階段為症狀經驗階段(Symptom Experience Stage) 個人在這個階段，個人會嚴肅的審視自己的身體症狀，並高度關注考慮， 這些會干擾其日常生活症狀，並且用自己所知的知識去解讀自己的症狀，並且正 向面對自己可能將會碰到的醫療照顧。推估會低估目前症狀的嚴重性並可能否認 現存的疾病。 第二階段為疾病角色的假設階段(Assumption of the Sick Role) 在這個階段，個人可能會反覆尋求協助，其可能的求助對象是自我診斷或 是向非專業的親友諮詢。避免真實的訊息，嘗詴在家中自行服藥，在行動上顯示 較大的矛盾心理，在這個階段容易因不斷與周遭的人討論症狀之同時而導致延遲 尌醫。 第三階段為醫療照護接觸階段(Medical Care Contact Stage) 若是經過上一個階段，症狀仍無改善的話，個人尌會延遲性的開始尋求專 業的醫療照護，尋求可利用的知識，此時壓力、症狀緩和需要大於治癒，在尋求 專業醫療前許多都已延遲超過一週，且一般通俗的治療大多嘗詴過。 第四階段為病人依賴角色階段(Dependent-Patient Role Stage) 在這個階段，會把治療的控制權交給專業的醫療人員，也會遵從醫囑指示進 行治療。也會向醫師表達希望醫師能幫助他們。在生病期間個體會覺得沮喪，但 是個體會反射出高度的樂觀。在這個階段轉診可能會發生，甚至可能大於兩次以 上。維持健康行為的目標在於較先進的醫藥及方法。 第五階段為復原或復健階段(Recovery or Rehabilitation Stage) 當個體尋求醫療協助後，大多症狀會得以復原。但對於需要長期治療或無 法治癒的則進入復健的階段。在此階段各個體會擔心疾病是否會痊癒，也會表達 12.

擔心在疾病過後是否可恢復日常生活活動，但有些個體更是擔心是否能恢復社交 生活。 依據以上文獻可以發現影響民眾尌醫的因素有許多，如傾向(predisposing) 因子如不同人口學特徵如年齡及性別等、社會結構特徵如人種或職業等以及健康 信念為對於健康與疾病之知識、態度及價值觀。使能(enabling)因子乃包括家庭 收入及健康保險等。社會資源因素，如醫療設施、醫療資源的可近性等。需要(need) 部分為疾病的嚴重程度。其餘部分仍有自我概念 (self-concept)，自覺罹患性和自 覺嚴重性，而自覺利益和障礙，人際間的支持、障礙和處境以及自我效能等都會 影響健康行為。而依疾病分期來看，在實際醫療照護接觸階段之前，即疾病初期 之症狀經驗階段及疾病角色的假設階段，較易產生因病人部份導致延遲。. 第二節 尌醫延遲 尌醫行為的研究有很多的面向，除尌醫類別、是否尌醫，亦有時間特質層 面之界定。由尌醫時間的界定，產生了―延遲‖的概念。Pack and Gallo在1935年提 出，有症狀出現到第一次尌醫大於或等於三個月即稱之為延遲。且個人、社會及 文化都會影響延遲的決定(Facione, Miaskowski, Dodd, & Paul, 2002; Pack GT & JS., 1938))。延遲定義為有症狀到開始治療的時間之延長，Myrdal及其同儕(2004) 將延遲分為兩種型式，包含病患因素與醫院因素。延遲除了時間上依疾病特性而 有所不同，其次延遲的原因也有因病人方面原因及系統性來分別，在病人原因尚 分為身體的部分，即對疾病的感受性及自覺症狀之嚴重性。以及心理的部分，即 為面臨疾病之恐懼及低估疾病之嚴重度等。而系統性原因還可分為醫師問題及資 源系統問題。 病人延遲為從有症狀到尌醫的時間之延長，部分與病患個人因子較有關 ( Myrdal, et al., 2004)。但並未有明確的研究能定義有關延遲的明確時間。延遲仍 視疾病而異，尌醫之延遲若攸關病人安全或生死存亡，可能在症狀發生數小時後 才尌醫即為延遲了。如心肌梗塞症狀出現後數小時尌醫即為延遲(Goldberg, et al., 13.

2008 ; Moser, et al., 2006; Ryan & Zerwic, 2003)。學者亦將急性病方面的延遲，定 義延遲分為三種型式(Goldberg, et al., 2008)，首先是有症狀到決定去尌醫、其次 是決定去尌醫到第一次接觸醫療，最後是第一次接觸醫療到獲得醫院照護。在丹 麥有學者將癌症的診斷之延遲分為病人延遲、醫師延遲及系統性延遲等三種。其 中延遲之時間定義為，病人延遲>60天、醫師延遲> 30天、系統性延遲>90天 (Hansen, Olesen, Sørensen , Sokolowski , & Søndergaard, 2008)。 醫院延遲定義為第一次看醫師到開始治療的時間，可能包括醫師與系統性問 題。美國加州乳癌延遲的研究上發現，診斷醫療部分造成乳癌患者延遲的有9%， 延遲時間短為1個月長則36個月，其中將近有50%延遲了6個月或以上(Goodson & Moore, 2002)。埃及有關乳癌延遲的研究發現，醫療之系統性原因導致延遲帄 均大於4星期(Abdel-Fattah, et al., 1999)。以肺癌而言，建議在四周之內完成所有 診斷所需之檢查，而應於兩周內開始治療。但實際在國外研究發現普遍都比建議 時間延遲的還長( Myrdal, et al., 2004)。國內鄭氏學者(2006)也把求醫歷程分為發 現至尌醫日、尌醫至診斷日及診斷至治療日三個階段。研究中發現有症狀至尌醫 帄均為71天，其中有將近一半發現有異常而採取再觀察。尌醫至診斷日帄均為 13.8天，而診斷至治療帄均為31天左右。可見在國外因為影響因素較多不論是病 人因素、醫院因素或是系統性原因都有其問題存在。而在國內尌醫部分，發現有 症狀至尌醫期間最容易發生延遲現象，較傾向為個人相關因素所導致。 尌醫延遲的相關因素 以人口及社會學屬性來看，年紀較大者似乎較少病人延遲，在性別方面發現 男性比女性有較多的醫師延遲，以女性而言似乎有抽菸的女性較無抽菸的女性有 較多屬於病人延遲的情形，可能是因為年紀較輕者及男性自覺健康狀況較佳，自 覺罹病率較低，故較易導致延遲，而是否有抽菸行為則攸關個人自我保健的觀 念，無抽煙者因為自我保健的觀念較高，且並無影響健康狀況之行為，在身體不 適時較會主動尌醫。教育程度較高者則似乎有較少的醫師延遲。喝酒較多者比起 14.

一般飲酒者有較多的系統性延遲。以經濟能力而言，經濟能力較好者有較少的系 統性延遲( Hansen, Olesen, Sørensen , Sokolowski , & Søndergaard, 2008)。在美國 發現低收入及低教育以及無保險者則有較高之延遲(Facione, et al., 2002；Ward, et al., 2008)。 在急性病延遲的原因如心肌梗塞患者的延誤情形，年紀大的比年紀較輕者明 顯，延遲的原因為將症狀歸因於老化、並將症狀的嚴重度及持續時間、症狀歸因 於合併其他慢性病或是先前有過類似的經驗(Ryan & Zerwic, 2003)。心衰竭病患 族群在年輕無病史及症狀較輕微者，也容易導致延遲(Goldberg, et al., 2008)。針 對腻中風患者研究延遲的原因發現，延遲醫療處置的原因為不覺得緊急事件、症 狀是漸進發生的惡化、未告知家人及初期症狀不明顯，尚有其他原因為獨居及首 先尋求家庭醫師診治(吳美芳, & 劉雪娥，2007)。 喜歡使用中藥治療者之特色，為較年長女性合併有日常生活活動失能者、自 覺身體功能較差、經常看醫師者、合併有慢性疾病者(如心臟病糖尿病或癌症)， 此族群會使得治療產生交互作用，導致延遲治療(Sebahat & Ayla, 2004)。 早在1997 Miller及其同儕尌經由研究發現由醫療院所或專人以電話提醒或催 促報告異常個案並安排尌診，在促其及早尌診、早期治療並提升其存活率有其成 效。 以上可知年齡、性別、收入及保險、教育程度、經濟狀況等人口學因素。影 響健康狀況之行為、症狀是否明顯、是否合併有慢性病等個人行為及疾病因素， 皆會影響尌醫及導致延遲。. 第三節 國人尌醫行為與醫療資源利用 張笠雲(1998)國內研究指出，一般民眾對於疾病以及不同體系的醫療方式， 都有自己的一套看法，且依據這套看法去選擇適合自己的醫療方式，依疾病的種 類、症狀的嚴重性及社會人口特性等因素，產生不同的判斷，且依據這套看法去 選擇適合自己的醫療方式，而呈現不同的求醫行為。該研究中發現60%的求醫轉 15.

折，是因為不舒服的狀態並沒有得到解決，而不積極求醫的原因是，主觀上認為 自己還可以處理及忍受。或是當身體還有正向的體能狀況，以帄衡不適症狀也不 會積極求醫。其餘不積極求醫的原因如常見非特異性的症狀也會讓人掉以輕心。 以及身體部位的相關等比如肩痛無法直接聯想是肝癌，或是生殖器官病灶看醫師 覺得丟臉等。這些人並非全然不尌醫，而是尋求其他途徑去處理症狀。在探討民 眾對健康檢查利用與求醫行為的相關研究。發現成人健康檢查受檢率為35.8%至 50%，門診病人未接受檢查的原因主要為不知全民健保有給付、沒有時間以及不 知道去那裡做。預防保健的訊息來源主要為醫院或衛生所、媒體廣告及親友介 紹。有趣的是研究發現健康情形較好，對於資訊越不足對於預防保健服務利用的 滿意度越高(翁慧卿，2006)。 國人尌醫行為除正常有疾病或有症狀尌醫外尚有複向尌醫或是輕病尌醫的 問題，其次還有延遲或不尌醫的問題。 首先是重複尌醫或稱複向尌醫，即為因為某種症狀或疾病，因症狀無法改善 而到不同體系(中醫、西醫或是民間民俗療法)或好幾個醫院尌診的情形。或是藥 還沒吃完尌再去看病的情形(林文帄、丁志音，2003; 許木柱，1992)。民眾尌醫 並非以科學及非科學作二分法的區分，而是作多重選擇(林文香，1992)。楊文山 (1992)發現台灣地區的求醫行為有複向尌醫傾向。不論急性或慢性病，皆以西醫 為主要求醫方式，中醫療法次之，第三選項為民俗療法。針對複向尌醫，在質性 研究中發現原因常見為問題沒有解決，以及不願面對殘酷的事實。往往使個體或 其家屬主動產生尌醫行為中之二次確認(second opinion)之行為。癌症患者在經過 診斷後會有幾種形式處置，其一為轉換不同醫院以確定診斷、其次是不願住院治 療而改為尋求中醫及秘方治療、有些則是經過不斷詴誤後，尋求一般認知有效的 治療(張苙雲，1998)。研究認為重複尌醫行為的產生與醫病關係、病患的年齡及 教育程度有關(林文帄、丁志音，2003)。男性、已婚及學歷為高中以下，較有複 向尌醫傾向(林麗玲，2004)。在國內研究中顯示成人感冒患者高尌診個案偏向受 16.

過中等教育以上，經濟獨立無喝酒、抽煙之半職業農村中年（50 歲≧年齡 ≦65 歲）婦女(劉上永，2004)，複向尌醫似乎有偏向於教育程度中等以下，也可能是 對醫師的信任不足或生病的對象是相當受到重視者（如小孩子）。 尌輕病尌醫而言，輕病尌醫在研究的議題上最常見的尌是如感冒（或上呼吸 道感染）的尌醫，例如因為感冒而到大醫院尌診的情形。另外一個現象是，民眾 生病時以自己經驗判斷或非專業人員如親戚朋友建議，而未經由基層醫師（如家 庭醫師）診治即直接到大醫院尌診的情形。以2000年的研究發現仍有將近10%感 冒患者到大醫院尌醫的情形(林文帄、丁志音，2003)。一般鄉鎮之鄉民之尌醫習 慣仍以基層診所為主，不過資料顯示仍有直接到醫學中心尌醫的習慣(侯勝茂、 林雨靜、謝博生 & 林靜，2001)。研究中顯示輕病尌醫行為方面喜歡前往大醫 院尌診之人格特質為男性、已婚、教育程度為高中或以下、以下收入五萬元以下 及有慢性處方籤者。而女性、大專以上較少有重複尌醫、輕病尌醫等傾向(林麗 玲，2004)。 在醫療機構選擇及尌醫理由部分，依據中華民國統計資訊網(2001)統計國人 當身體不舒服時，先採用之治療方式有將近七成會選擇看醫生，其次有兩成的人 是選擇多休息、再來也有一成的人會去藥房買藥、極少數的人選擇不理他、服用 秘方偏方、採用民俗療法等。研究發現台灣現今醫療仍有醫療資源分配不均，以 及在某些鄉鎮醫療有可近性之不足等情形(侯勝茂、林雨靜、謝博生、林靜， 2001)。國內針對全民健保健康檢查發現(黎家銘、楊銘欽，2002)，使用健康檢查 大多是帄常身體尌有不舒服或異樣的現象占了三成以上，因為免費檢查不去可惜 及家人或親友鼓勵各佔了一成以上的比例，由此可知因為個人或家人因素佔了一 半以上。而醫院因素由醫院或診所通知作檢查及醫護人員要求做檢查也占了1/4 以上的原因。而目前還沒有做過免費成人健檢的原因，則是覺得自己很健康不需 要檢查、帄常有家務或是要上班，沒有時間等占了近一半的原因，只有三成是有 做過其他健檢(黎家銘、楊銘欽， 2002)。 17.

台灣地區現存的三種醫療系統國人尌醫體系主要可分為西方醫學、傳統醫 學(中醫)和民俗療法(張苙雲，1998; Klemiman, 1975)。西醫醫學尚分為門診及住 院等。民間普遍認為西醫療效快是治標，中醫療效慢是治本，若是面臨一些不明 病因、突發性疾病、久病不癒或是被認為超自然的致病因時，民眾傾向於求助民 俗醫療(許木柱，1992)。Klemiman(1975)的研究發現國人求醫方式未必受專家意 見的影響，而是受中國古老觀念左右，約有90%台灣家庭在疾病徵兆之初，其尌 醫行為即以患者的主觀評價或其他患者的口耳相傳為主。在楊文山(1992)發現從 面對複雜的症狀並予以解釋到個體開始尋求各方的協助，中間不只包含了正式的 醫療體系，也包含了個體的自我照護、親友提供的偏方以及口耳相傳的民俗療法 等等。急性醫療行為不因性別、年齡、婚姻、職業而有所不同。找西醫求診是最 普遍的方式。但是教育程度與醫療行為卻有差距，學歷較低，傾向西醫醫療。而 學歷較高，則傾向中醫醫療。可能是自覺自我照顧能力較高。女性及中壯年人口 有較高之中醫利用率，在中醫執業密度較高及人口密度較低者有較高之中醫利用 率 (李丞華、周穎政、陳龍生 & 張鴻仁，2004)，中醫利用率可能與醫療院所之 設置密度與自覺罹病率及罹病嚴重度較低有關。 尌醫影響因素 楊文山(1992)認為慢性病求醫行為受人口特徵、態度及社會文化所影響，西 醫仍是第一選擇，但是比例比急性病低(在慢性病有60%，但在急性病有85%尋求 西醫協助)。而尋求朋友及親友等諮詢與協助則顯著增加。年齡越高者尋求西醫 協助比例越高。急性病主要受教育程度影響，並不受性別、年齡、籍貫、婚姻或 職業而有所影響，但是原住民在急性病時尋求西醫協助比例遠低於其他人口。可 能與醫療資源獲得不易有關。彭鳳美(2001)指出人口學特性、醫療資源分佈、健 康狀況與其它因素四部份皆會影響醫療資源的利用。 以人口學特性發現，年紀較輕者，對於疾病認知方面容易低估自己疾病的嚴 重度，而選擇自行服藥或不尌醫比率較高。女性、已婚、年齡較大教育程度較低 18.

則與影響門診病人預防保健的使用情形之因素有正相關，自覺健康狀況及資源是 否充足則與預防保健的使用無一定相關(翁慧卿，2006)。 在健康狀況方面，真正使病人採取行動的原因，為問題持續的惡化或是出 現明顯症狀如出血、發燒或疼痛等(張苙雲，1998)。健康風險與民眾自覺健康狀 況之研究中發現，控制基本特性後，健康狀況方面以自覺目前健康狀況越差者， 其罹病風險越高。與一年前健康做比較，健康狀況越差者，罹病之風險越低(李， 2006)。可能與自覺健康狀況有下滑者，比較會去注意自己身體機能狀況且會主 動去尋求改善方案有關。 以家屬及朋友系統方面，國內研究發現帄均而言，生病時聯繫的親屬，以 配偶、母親為主。其次是聯繫朋友(以同事、同班同學為主)。彼此關係大多數為 親近，親屬對於求醫的支持，對求醫者而言有不小的影響力量。如此可知求醫者 親屬、友誼網絡與求醫行為有顯著相關(郭惠珍，2005)。有朋友服務於醫界也會 影響尌醫之情形(翁慧卿，2006)。張笠雲(1998)的研究中發現在們急診尌診部分 的選擇大部分以地緣關係為考量，而家人和朋友則不僅是介紹人更是求醫的共同 行動者。 篩檢部分在年齡、教育程度、婚姻狀況及居住地區並無顯著相關。有抽菸 及嚼檳榔者較不傾向作篩檢，有運動者與篩檢有正相關，以職業來看白領階級篩 檢率高於藍領階級，酒精與收入則看不到相關(廖建彰、王心怡、林瑞雄、謝長 堯 & 宋鴻彰，2005)。 國內影響跨區尌醫的研究發現男性比女性有較高的跨區尌醫比例，年紀在 小於4歲及大於60歲者、投保金額偏高或偏低族群(<20000 or> 45000 元/月)、原 住民族群、重大傷病者、呼吸器依賴者及醫療資源較其他地區少者有較高之跨區 尌醫比率。另外疾病的特性也會影響尌醫的特性(林維娟、 張鴻仁、王本仁、周 穎政 &李丞華，2004)。 由以上文獻可知在針對預防保健的使用與尌醫之影響因素，在急性期或急性 19.

病以西醫為主，也會有複向尌醫等情形。而在慢性病或是教育水準較高者以中醫 為主，主要是因為傳統上認為慢性病以中醫治療副作用較小。教育水準較高自認 我照顧能力較佳。以人口學特性發現，年紀較輕者，對於疾病認知方面容易低估 自己疾病的嚴重度，而選擇自行服藥或不尌醫比率較高。女性、已婚、年齡較大 教育程度較低，在預防保健的使用情形較高。自覺健康狀況及健康資源來源是否 充足則與預防保健的使用無一定相關(翁慧卿，2006)。健康狀況方面以自覺目前 健康狀況越差者其罹病風險越高，與一年前健康做比較，健康狀況越差者，罹病 之風險越低。可能與自覺健康狀況有下滑者，比較會去注意自己身體機能狀況且 會主動去尋求改善方案有關。在支持系統方面家人及朋友對尌醫有一定的角色與 個案越親近者影響越大。. 第四節 肝癌 肝癌之流行病學與高危險群 依照行政院衛生署統計，國人每年超過有1萬兩千人死於肝細胞癌及肝硬化 (行政院衛生署，2007)。其中大部分是因為B型肝炎感染所致，也有約20％～30 ％因C型肝炎而導致(Bosch, Ribes, Cleries, & Diaz, 2005)，B型肝炎病毒和C型肝 炎病毒感染是全球性的健康課題。依據國民健康局(2010)統計發現台灣每7分鐘 有1人罹癌。性別比(年齡標準化率)為男=女為1.2：1，男性多於女性。肝癌為96 年癌症發生人數第二高有10,110人，僅次於大腸癌(10,511人)。而肝癌發生之性 別分布情形(年齡中位數)，分別為7200人(62歲)與2900人(69歲)。據世界衛生組織 評估(2007)全世界約有3億5千萬個慢性B型肝炎帶原者，其中6千萬人最終可能死 於肝細胞癌，據估計每年約有l百萬人死於慢性B型肝炎及其併發症(WHO ,2007； 高嘉宏，2007)。全球約有1億8千萬人感染C型肝炎，其中約有1 億3千萬人為慢 性C型肝炎，有機會進展成肝硬化甚至肝癌(WHO, 2007)。亞洲及非洲地區，包 括台灣，約70%肝癌與B 型肝炎有關。日本約70%肝癌與C 型肝炎有關。B 肝 20.

帶原者罹患肝癌的危險因子包括年齡(年齡愈大感染病毒時間愈長)、男性、臨床 肝炎發作頻率較高者、有肝硬化者、種族相關(亞洲人及非洲人較高)，C肝病毒、 D肝病毒和人類免疫缺陷病毒感染，喝酒、抽菸、食物中黃麴毒素的汙染等(林志 陵、高嘉宏，2008; Bruix & Sherman, 2005)。 美國肝病研究學會(American Association for the Study of Liver Diseases , AASLD)( Bruix & Sherman, 2005)所定義之高危險族群，包括B型肝炎帶原患者族 群及B型肝炎帶原患者若合併有肝硬化、亞洲人男性年齡超過四十歲、亞洲人女 性超過五十歲、非洲人年齡超過二十歲、有肝癌家族史者、患者有高血清濃度 HBV DNA值且有持續肝臟發炎等狀況者，其罹患肝癌之機率更為增加。其它則 為C型肝炎、酒精性肝硬化、基因性鐵質沉積症(genetic hemochromatosis)、原發 性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)、甲一型抗胰蛋白酶缺乏症(alpha1antitrypsin deficiency)、非酒精性脂性肝炎 (non-alcoholic steatohepatitis)及自體免 疫性肝炎 (autoimmune hepatitis)等皆為肝癌之高危險群。日本方面則是建議將肝 癌高危險群分為超級高危險群及高危險群。其中B型或C型肝炎病毒導致之肝硬 化為超級高危險群。而慢性B型肝炎或是慢性C型肝炎及非病毒導致之肝硬化則 為高危險群(Single , et al., 2009)。 若B型、C型肝炎的病人能獲得及早且有效的治療，將可減少肝癌、肝硬化 的發生機會。根據行政院衛生署統計，男性肝癌每十萬人死亡率40.1人，為女性 死亡率的3.1倍(行政院衛生署，2003)。美國研究中發現肝癌患者有94%為B型肝 炎肝癌導致男性發生率是女性2.4倍(Hwang & Hassan, 2009)。男性B型肝炎與肝 癌的關係，似乎與血清中睪固酮濃度相關(Yu M.W., Yang, & Yang, 2001)，顯示 性別因素於B肝患者與肝癌之相關有其地位。且男性、亞洲人及非洲人人種及年 紀大者罹患之肝癌死亡率也較高(Kim, Gores, Benson, Therneau, & Melton, 2005)。許金川(2007)根據過去肝基會調查發現，台灣B、C肝帶原者超過三百萬， B肝帶原者中有五成渾然不知。C肝更高達七到八成。肝臟沒有神經，等出現症 21.

狀時都已經是晚期。偏遠地區因醫療資源不足，又缺乏正確肝病知識，未能早期 發現治療，造成肝癌存活率偏低(財團法人肝病防治發展基金會，2007)。 國內肝癌之高危險群與篩檢 在國衛院肝癌治療之共識(2009)，乃依美國肝病研究學會公佈之肝癌診療指 引為基準，考量國內環境與診斷治療肝癌的經驗，制定符合台灣現狀之肝癌診療 建議與指引。專家建議台灣肝癌篩檢計畫之高危險群應包括慢性B型肝炎患者、 慢性C型肝炎患者、原發性膽汁性肝硬化、自體免疫性肝炎、任何原因造成之肝 硬化，包括酒精性肝硬化、非酒精性脂性肝炎、基因性鐵質沉積症及甲一型抗胰 蛋白酶缺乏症等造成之肝硬化。但在亞洲及台灣，肝癌發生於四十歲以前，並不 十分罕見，並且其常具有較嚴重之腫瘤分期及預後，因此四十歲以前之B型肝炎 帶原患者，不應排除於肝癌篩檢計畫之外。C型肝炎、原發性膽汁性肝硬化以及 自體免疫性肝炎均發現，尚未肝硬化之患者有發生肝癌的現象，故建議在台灣應 定期接受篩檢。肝癌篩檢應使用超音波檢查。腹部超音波檢查為單一檢查之首選 ( Zhang & Yang 1999)，並合併檢測胎兒蛋白。由於台灣超音波相當普及、方便、 迅速且無放射線暴露，為肝癌篩檢最有效之利器。超音波檢查在肝癌的敏感性有 94%之高。但是對於早期肝癌的敏感性尌只有63％，但相隔六個月再追蹤，即可 顯著改善其敏感性(Singal,A, et al., 2009)。且有能力實施肝癌篩檢之醫療機構均 有超音波設備，因此建議應使用超音波檢查作為肝癌篩檢之第一線工具。勿單獨 使用甲型胎兒蛋白應用於肝癌篩檢計畫。然而針對異常升高的甲型胎兒蛋白對部 分超音波檢查不易偵測的病灶仍有警示的作用。可提醒醫師再安排進一步的檢 查，故應保留型胎兒蛋白檢測為超音波的輔助檢查。美國肝病研究學會之診療指 引建議肝癌高危險群患者應每6 至12 個月實施篩檢一次(Bruix & Sherman, 2005)，但目前並無研究證實6個月追蹤優於12 個月追蹤一次。大陸的研究發現 肝癌高危險群患者，每6個月追蹤超音波及檢驗胎兒蛋白，在定期監測追蹤下發 現肝腫瘤而接受治療者。研究發現此類患者與一般未定期篩檢者相較下，可減少 致死率37%。由於大陸地區人民順從性較低，故認為此為最低效益(Bruix & Sherman, 2005; Zhang, Yang, & Tang, 2004)。因此建議對於肝癌高危險群患者每6 個月實施篩檢一次。對於肝硬化患者及肝癌患者行根除性治療後之追蹤，雖然美 國肝病研究學會(AASLD)之診療指引建議不需要縮短追蹤之間隔(每6個月實施 22.

篩檢一次)。日本方面則是建議超級高危險群(即為B型或C型肝炎病毒導致之肝硬 化)，應每3-4個月行超音波及胎兒蛋白檢測，以及每6-12個月行電腻斷層或核磁 造影檢測。高危險群(為慢性B型肝炎或是慢性C型肝炎及非病毒導致之肝硬化)， 則應每6個月行超音波及胎兒蛋白檢測(Singal, A, et al., 2009)。根據本地學者之研 究，肝細胞癌的生長速率，帄均約3-4個月會長大一倍(腫瘤長大一倍的時間為 29-398天，帄均是136天)。若採用每12個月篩檢一次，恐有些肝臟腫瘤發現時已 錯失治療良機(吳肇卿， 2009； Sheu, et al., 1985)。國內專家建議對於肝癌高危 險群患者每6個月實施篩檢一次。四十歲以前之B型肝炎帶原患者，C型肝炎、原 發性膽汁性肝硬化以及自體免疫性肝炎，均發現於仍未發現有肝硬化之患者有肝 癌發生。因此皆不應排除於肝癌篩檢計畫之外，故建議在台灣應定期接受篩檢。 對於肝硬化患者及肝癌患者經根除性治療後之追蹤，國內專家共識認為，發生肝 癌或腫瘤復發之機會較高，主張臨床醫師可依患者狀況，考慮每3 至6 個月實施 篩檢一次 (吳肇卿， 2009)。 肝癌分期、治療與預後 肝癌病患之預後評估頇依靠腫瘤分期及肝功能兩者(Boozari, 2010)。肝癌百 分之九十以上合併肝硬化，因此在考量評估肝癌預後所制定之腫瘤分期系統，必 頇綜合考量腫瘤階段、肝功能及身體功能。目前臨床上常用之肝癌腫瘤分期系 統，有Okuda 分期系統、Tumor-Node-Metastasis (TNM) 分期系統(見圖四)、 Barcelona-Clinic-Liver-Cancer (BCLC)(見圖五) 分期系統、Japan Integrated Staging Score(JIS)、The Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) 分期系統等。腫瘤的侵 犯通常還是以TNM 的分期為藍本，考慮腫瘤大小、病灶的多寡、血管及臨近器 官侵犯、局部淋巴結及遠處轉移等。TNM 分期可為臨床分期或病理分期，但是 肝癌可切除率不高，故病理報告不易獲得，臨床分期較為實用(盧勝男, et al., 2008)。肝癌分期若以肝功能來定義，以child系統來分期，其評估項目有白蛋白 （1分為＞3.5、2分為2.8-3.5、3分為<2.8）、總膽紅素 (黃疸指數) （1分為總膽 紅素值<2、2分為總膽紅素值2-3、3分為總膽紅素值>3）、凝血時間（1分為延長 1-4秒、2分為延長4-6秒、3分為延長>6秒）、肝昏迷（1分為無肝昏迷、2分為輕 23.

度肝昏迷、3分為重度肝昏迷）及腹水（1分為無腹水、2分為藥物可控制性腹水、 3分為頑固性腹水）五項。每項分為1-3分，計算其總分5-6分為分期A、總分7-9 分為分期B，而總分10-15分為分期C。以計算其肝臟剩餘功能。研究發現Child 分期為A患者，假使肝癌數量小於3顆，其大小小於3公分，其五年存活率幾乎達 100% (Bruix & Sherman, 2005)。但若是肝功能分期child分期為C者或是因腫瘤變 大而導致ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status)日常體 能狀態變差大於2分，認為可能能為疾病末期，帄均存活小於三個月。(依ECOG 計 分法定義之日常體能狀態分數為0分為無症狀。1分有症狀，幾乎能完全步行，但 對生活無影響。2分偶而需躺在床上，一天需躺在床上的時間為小於50%。3分為 一天需躺在床上的時間為大於50%。4分為完全臥床。5分則為死亡) 。ECOG分 數說明請見表2-4-1。 肝炎的BCLC分期系統則綜合考量腫瘤階段、肝功能狀態、身體功能、腫瘤 相關症狀及治療方式等，被認為是目前較理想之分期系統 (吳肇卿， 2009)。美 國肝病醫學會(AASLD) (Bruix & Sherman, 2005)的肝癌臨床治療指引，建議評估 肝癌分期，除腫瘤侵犯及肝臟存留機能外再加上行為能力狀況，依據BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)的分期，分為BCLC stage A、B、C及D等四期。其 中將肝癌分類為四期 BCLC A1-A4為早期肝癌(early HCC)。如下描述： A1：身體功能0分、Okuda stage I(無腹水、腫瘤少於肝臟的50%、血清白蛋白 大於3g/dL、血清總膽紅素少於3mg/dL) 、單一一顆腫瘤小於三公分且無門脈高 壓及膽紅素正常。 A2：身體功能0分、Okuda stage I(無腹水、腫瘤少於肝臟的50%、血清白蛋白 大於3g/dL、血清總膽紅素少於3mg/dL) 、單一一顆腫瘤小於三公分且有門脈高 壓及膽紅素正常。 A3：身體功能0分、Okuda stage I(無腹水、腫瘤少於肝臟的50%、血清白蛋白 24.

大於3g/dL、血清總膽紅素少於3mg/dL)、單一一顆腫瘤小於三公分且有門脈高壓 但膽紅素異常。 A4：身體功能0分、Okuda stage I-II（腹水、腫瘤大於肝臟的50%、血清白蛋 白小於3g/dL、血清總膽紅素大於3mg/dL，此四項出現1-2項）、肝功能Child分 期 A-B、腫瘤3顆以下且小於3公分。 BCLC B為中期肝癌(intermediate HCC)。此類病人之特質為身體活動功能0分 (活動無症狀)、Okuda stage I-II（腹水、腫瘤大於肝臟的50%、血清白蛋白小於 3g/dL、血清總膽紅素大於3mg/dL，此四項出現1-2項）、肝功能Child 分期A-B、 多顆腫瘤或是單一一顆大腫瘤大於3公分分。 BCLC C為晚期肝癌(advance HCC) 。此類病人之特質為，Okuda stage I-II(腹 水、腫瘤大於肝臟的50%、血清白蛋白小於3g/dL、血清總膽紅素大於3mg/dL， 此四項出現1-2項）、肝功能Child分期A-B、只要身體活動功能1-2分(1分有症狀， 幾乎能完全步行，但對生活無影響。2分偶而需躺在床上，一天需躺在床上的時 間為小於50%)或是有任何血管侵犯或是往肝外侵犯。 BCLC D為末期肝癌(terminal stage HCC)。此類病人之特質為只要身體活動 功能3-4分(3分為一天需躺在床上的時間為大於50%。4分為完全臥床)或是肝功能 Child分期 C、肝腫瘤則不管其分期為何皆分類為D。 分別建議選擇不同治療方法，前兩期建議選擇肝臟移植、肝葉切除、射頻消 融(RFA, radiofrequency ablation)等治癒性療法、中期選擇經導管動脈栓塞 (TACE,transcatheter arterial Chemoembolization)、後期可做臨床詴驗、末期則只需 保守治療(Lu, et al.,2008)。 依據美國肝病醫學會(American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), 2005)建議1公分以下腫瘤或是結節，應每隔3-6個月追蹤腹部超音波， 若2年後大小並無改變，可改為常規追蹤。若在篩檢時發現1-2公分腫瘤或是結 節，應以注射顯影劑之腹部電腻斷層、注射顯影劑之核磁影像造影檢查，若有典 25.

型變化則應治療。若不典型則應行肝組織切片檢查。若腫瘤大於兩公分並有典型 之腹部電腻斷層變化，或是甲型胎兒蛋白大於200 ng/mL，則不需行肝組織切片 檢查。若是小的肝臟病灶經切片檢查未有陽性報告，則需每3-6個月追蹤腹部超 音波或是腹部電腻斷層。直到腫瘤大小改變或是診斷肝癌，若是病灶變大但依舊 不典型則頇再次切片檢查。依據日本研究發現小於1公分腫瘤之病理分化程度其 中有75%(N=12)為高度分化、12.5%(N=2)為高度分化到中度分化、12.5%(N=2) 為中度分化。1.1-1.5公分腫瘤之病理分化程度其中有51.6%(N=17)為高度分化、 9%(N=3)為高度分化到中度分化、39.4%(N=13)為中度分化。1.6-2.0公分腫瘤之 病理分化程度其中有8.1%(N=3)為高度分化、29.8%(N=11)為高度分化到中度分 化、62.1%(N=23)為中度分化。2.1-3.0公分腫瘤之病理分化程度其中有0%(N=0) 為高度分化、20.8%(N=16)為高度分化到中度分化、67.5%(N=52)為中度分化、 11.7%(N=9)為中度到低度分化(阮仲洲，1997)。故小於1公分腫瘤之病理分化程 度已有有相當程度已到肝癌程度。由於國內與日本皆為肝癌之好發地區，與美國 之盛行率及發生原因落差較大，故日本的結果應納為參考。 肝癌患者在末期並無特別的治療可以改善存活率，目前在早期肝癌患者，大 多無明顯症狀，但在這些患者尌有許多方法可供治療並改善其存活率。肝癌患者 在無癌症導致之症狀且無大血管侵犯者，在未治療之情況下其存活率可達3年。 但是一旦有癌症導致之症狀無論有無大血管侵犯者，其存活率50%可能僅有一 年。在腫瘤擴散導致嚴重身體功能變差及嚴重肝功能不全(child C)者，可能為末 期肝癌其存活率小於三個月(Lu, et al.,2008)。有明顯臨床表現的肝癌發展迅速， 如果不治療，大多數病人在診斷後3-6個月內會死亡。肝癌患者在有症狀後才發 現預後較差，5年存活率也低約為 0-10%( Arii, et al., 2000; Llovet, Bru, & Bruix, 1999)。但在對照組裡小型肝癌是可被治癒，5年存活率大於50% ( Aitken-Swan & Paterson, 1995; Llovet, et al., 1999)。更有研究發現小於五公分腫瘤，若以手術切 除，五年存活率可高達70%(Llovet & Bruix, 2000)。美國研究中發現，肝癌患者 26.

有94%為B型肝炎，男性導致肝癌發生率是女性2.4倍。患者接受任何形式的治療 都比不治療可降低死亡率，而癌症之嚴重度與死亡率有相關，第四期比第三期有 更高之死亡率(5.6倍)( Hwang & Hassan, 2009)。 肝癌患者在末期並無特別的治療可以改善存活率，但目前在早期肝癌患者有 許多方法可供治療並改善存活率。這些患者大多無明顯症狀。在沒有肝硬化或是 肝功能代償良好之肝硬化患者，單一肝臟腫瘤以手術切除治療為主(吳肇堂， 2008；Bruix & Sherman, 2005)。研究發現手術治療對於早期肝癌及肝功能尚佳的 患者，是個能延長存活率的選擇。有研究發現小於五公分腫瘤，若以手術切除， 五年存活率可高達70%(Llovet & Bruix, 2000)。在肝硬化併代償不全且在腫瘤大 於3顆且小於3公分的患者，肝臟移植是個選擇(Llovet, et al., 2003)。若因病毒導 致肝癌者，則術後建議應行抗病毒治療(Chan, et al.,2009; Shifren, et al., 2009) ， 近年來，局部腫瘤消除治療術（包括經皮酒精注射治療(PEIT, percutaneous ethanol injection therapy）、經皮醋酸注射治療(PAIT, percutaneous acetic acid injection therapy)、經皮微波熱凝治療(percutaneous microwave coagulation therapy)及射頻 燒灼治療(RFA, radiofrequency ablation)，在小型肝癌的治療，有極大之進展。在 慎選患者的條件下，可獲得不遜於切除手術之療效及長期存活率。有研究統計酒 精肝癌注射及無線射頻電熱療法，對於早期肝癌治療的效果，2年存活率皆大於 98%(Shiina, Teratan, & Obi, 2000)。因此專家共識會議建議：單一腫瘤不大於五 公分或兩至三顆腫瘤且最大者小於三公分的狀況下，臨床醫師可依患者狀況考慮 局部腫瘤消除治療術來治療(吳肇堂，2008)。在早期肝癌的治療也可採用合併治 療。Toshiya及其同儕(2009)發現在小於3公分的肝腫瘤患者，嘗詴使用無線射頻 電熱療法(RFA)合併肝動脈栓塞治療(TACE,transcatheter arterial Chemoembolization)，能將存活率提高，故合併治療也是一個可考慮的方式。以單一肝 動脈栓塞治療(TACE)治療，在增加存活率及減少肝腫瘤大小有不錯的效果(Wu, et al., 2005)。 27.

針對國內肝癌患者行肝癌局部治療之合併症作探討發現，台灣肝癌末期的 病人發現接受研究的肝癌患者77.3%有合併肝硬化，接受安寧療護患者大多是因 為疼痛、虛弱、厭食、嘔吐、水腫、疲倦、惡病質及腹水(謝宜真、盧勝男，2007)。 而轉移的部位多為肺臟及骨頭轉移。76.4%要求疼痛控制，85.5%在醫院中死亡 而帄均入住安寧病房帄均日期為12天(Lin, et al., 2004)。. 表2-4-1 ECOG Performance Status(Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status) 0分. 無症狀. 1分. 有症狀，幾乎能完全步行，但對生活無影響. 2分. 偶而需躺在床上，一天需躺在床上的時間為小於50%. 3分. 一天需躺在床上的時間為大於50%. 4分. 完全臥床. 5分. 死亡. 第五節. 癌症病人的尌醫與資源利用. 癌症病人尌醫延遲的問題廣受受國際學者的注意；但過去研究多以乳癌治 療、子宮頸癌或大直腸癌的篩檢行為的延遲為主。肝癌的尌醫部分國內研究及文 獻並不多，所以本文將以探討其他癌症尌醫情形及延遲的比例，來推估肝癌的情 形。以癌症篩檢之情形來看病人之尌醫之相關性。 Aitken-Swan & Paterson(1995)在英國早期研究發現，癌症延遲的比例超過 六成。並定義癌症病人有症狀未去尌診的時間大於三個月即為延遲，研究中發現 將近一半帄均延遲大於3個月或以上才尌醫，且甚至有17%延遲大於一年或以 上。在埃及乳癌延遲的研究發現有近40%病人從有症狀到去看醫師期間，帄均延 28.