國立台北護理健康大學護理系碩士論文

國立台北護理健康大學護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei College of Nursing Master Thesis. 口腔刺激運動對困難吸吮新生兒之吸吮能力及 母乳哺育自我效能之成效. Effectiveness of Oral Stimulation Motion on Newborn Sucking Ability and Mother's Breastfeeding Self-Efficacy for Sucking Difficulty Newborn. 蔡秀君 Hsiu-Chun Tsai 指導教授：鄭夙芬 博士 Advisor: Su-Fen Cheng, Ph.D. 中華民國 103 年 7 月 July, 2014.







誌. 謝. 還沒考進研究所之前，以為「寫論文就像在作文或做報告一樣，應該不難 吧！」 ，這個念頭一直持續到我開始訂定論文題目後，才深深體會到相去甚 遠。通過論文考試那一天著實百感交集，當結束那一刻，在我腦海裡宛如 電影正在播放般，閃過那些在研究所日子裡的片段，回想起研究途中遇上 的種種困難與挫折，猶如夙芬老師分享的電影「永不放棄」……影片停止 了、我的論文真的完成了。 感謝很多人的幫助，讓我的論文能夠順利完成。首先，感謝我的指導 教授–鄭夙芬老師，不僅是學識、見識令人折服，對同學們的包容心更令 人敬佩，夙芬老師特別設立了碩博士生的專屬群組，每個月約定討論研究 主題，透過同學間的腦力激盪與批判，才使論文的雛型漸漸浮出與定案。 謝謝論文口試的口試委員們–林寬佳老師與高美玲老師，不僅撥冗參與我 的論文審查，美玲老師的傾囊相授 ~提供了許多寶貴的修改意見，使論文 更加完整，對於統計資料的綜整與分析，也要感謝寬佳老師的助理 –逸倫 ，協助我進行統計資料分析，讓我受益匪淺。在學習過程中，感謝慈音老 師及維紋老師的教導，讓我的學習更為紮實。研究進行過程，從倫理委員 會的審核開始，便有無數的挑戰，於收案過程也歷盡艱辛，還好有單位護 理長李延慧的鼓勵與支持，才能順利完成；特別謝謝重要的大工程師 ~黃 筑榆老師，幫忙完成英文譯稿。此外，我真心地謝謝夙芬老師的大女兒– 貝兒，她與我女兒年紀一般，卻有超齡的智慧與懂事，經由貝兒的寶貴意 見，使得論文的口腔刺激運動圖說部份能更平易了解。在最後修改校稿階 段，每一個難得的肯定與鼓勵，都是促使我繼續前進的動力，也因夙芬老 師無私的教誨，才使論文架構、圖表說明與分析一一完成，現在看來簡直 不敢相信我也能有如此能力，真是不可思議。.

同時也要感謝研究所認識的好朋友，特別是兒童組的逸玲、婦女組的 王琦、晶英與碧鳳姐、社區組的淑平與美珍、長照所的昭琪、醫教所的馨 儀、專師組的淑娥及老師助理淑君，因為大家的陪伴，求學過程甘苦的分 享和鼓勵，點點滴滴都令我感激在心，雖然研究所並非人生必經之路，碩 士論文的完成也只能算是學術道路中的里程碑，但其中獲得到自我成長的 成就感，唯有親自走一遭的研究生才能有所體會。 最終，我要大聲告訴我最敬愛的父母親–蔡長河先生及蔡陳雪女士 ~ 「我終於畢業了！」，我也想把這篇論文獻給我親愛的老公及三個小寶貝 ，謝謝他們這三年的包容，陪我挑燈夜戰、熬過好幾個寒夜與酷暑，不離 不棄地陪伴、一直拉著我往目標邁進 -永不放棄！我很珍惜當下並 感謝所有 幫助過我的人，這些點點滴滴我銘記於心，謝謝您們！這一篇論文能順利完成乃 因有您們的協助，願將所有的成果及畢業的喜悅，與您們一起分享。 畢業生蔡秀君 2014.08.於台北.

摘. 要. 母親建立成功母乳哺育是產後初期的重要任務之一，若新生兒無法有效的吸 吮，將會影響到母親哺乳的自信心，亦是影響母親提早停止哺育母乳的關鍵因 素。本研究目的旨在探討口腔刺激介入措施對於改善困難吸吮新生兒的吸吮能力 及母乳哺育自我效能。 研究採類實驗設計，以北部某醫學中心以陰道生產方式分娩於嬰兒室的健康 足月新生兒及母親為收案對象，於新生兒出生第二天依「嬰兒母乳哺餵評估工具」 (Infant Breastfeeding Assessment Tool；IBFAT）評估，符合「無效性吸吮型態」 者共 150 對，整體個案流失為 22 對，研究者先收滿對照組 64 對，再收實驗組 64 對。對照組維持常規處置，實驗組於母乳哺育前先施予口腔刺激運動 5 分鐘， 每日 1 次，一直到出生第四天返家，並分別於出生第二天、第三天、第四天、第 一週、第二週，持續依 IBFAT 評估新生兒的吸吮行為，並以「母乳哺餵自我效 能簡式量表」(Breastfeeding self-efficancy scale-short form；BSES-SF）評估母乳 哺育自我效能之差異性。 研究結果以概化估計方程式（Generalized Estimating Equation；GEE）方式 分析不同組別接受口腔刺激運動措施後，於不同時間點之新生兒吸吮能力、母乳 哺育自我效能、新生兒體重流失變化。結果顯示在「組別及時間」交互作用的結 果均達顯著差異（p ＜ .001)：1.實驗組不同時間的「新生兒吸吮能力」總分均 高於對照組。2.實驗組不同時間的「母乳哺育自我效能」總分均高於對照組。3. 實驗組不同時間的新生兒每日體重流失較少，平均體重高於對照組。再以皮爾森 積差相關（Person's Correlation）進行分析，結果顯示： 「新生兒吸吮能力」與「母 乳哺育自我效能」在產後第三天開始已達高度正相關（p ＜ .001)，其相關係數 介於 .742 至 .953 間。研究另發現兩組研究對象的母乳哺育型態於產後第三天開 始改變，實驗組之純母乳哺育型態及純母乳哺育率均高於對照組，統計上已顯達 著差異（p ＜ .001)。. i.

本研究結果建議面對健康足月新生兒的吸吮型態應做審慎的評估，必要時給 予口腔刺激運動以改善新生兒的吸吮能力及母乳哺育自我效能，可提供給臨床專 業人員在推展母乳哺育實務之參考依據，以利提昇母乳哺育的成效。. 關鍵字： 足月新生兒、 困難吸吮、口腔刺激、母乳哺育。. ii.

Abstract Successful breastfeeding is one of the most important tasks for mothers during early postpartum phase. Newborn’s inability to suck effectively not only affect mother’s confidence toward breastfeeding but also contribute to early termination of breastfeeding among mothers. The purpose of this study is to investigate the impact of oral stimulation intervention on improvement of sucking ability among newborns with sucking difficulty and mother’s self-efficacy toward breastfeeding. This quasi-experimental study recruited healthy full-term newborns who were born through vaginal delivery, and mothers from the nursery room of a medical center in northern Taiwan. Each newborn was assessed during the second day after birth using Infant Breastfeeding Assessment Tool (IBFAT). One hundred and fifty pairs were identified as having ineffective sucking pattern. Overall 22 pairs of cases were lost. The researcher recruited 64 pairs for the control group, then recruited 64 pairs for the experimental group. Newborns in the control group received routine management, whereas newborns in the experimental group received the oral stimulation intervention. Prior to breastfeeding, newborns from the experimental group received oral stimulation exercise for 5 minutes once per day until returning home (fourth day after birth). On the second day, third day, fourth day, one week and two weeks after birth, newborn’s sucking behaviors were assessed.. In addition, the mother’s. self-efficacy toward breastfeeding was assessed based on Breastfeeding Self-Efficacy Scale–short form (BSES-SF). Generalized Estimation Equation (GEE) was used to analyze newborn’s sucking ability, mother’s self-efficacy toward breastfeeding, newborn’s weight loss after receiving the oral stimulation exercise at different times between experiment and control groups. The results showed a significant difference on the interaction of group. iii.

by time（p ＜ .001): (1) the experiment group had a significant higher total score on the sucking ability of the newborn with difficulty sucking than the control group at different times, (2) the experiment group had a significant higher total score on self-efficacy toward breastfeeding than the control group at different times, and (3) the experiment group had a significantly less daily newborn weight loss than the control group at different times. In addition, the results of Pearson’s Correlation showed a high positive correlation (p ＜ .001) between “sucking ability among the newborns with difficulty sucking” and “self-efficacy toward breastfeeding” with the correlation coefficients ranged between .742 and .953. The findings also indicated that the pattern of breastfeeding started to change at the third day after child birth. The pattern of strict breastfeeding in the experiment group was significantly higher than the control group（p ＜ .001). Practitioners are recommended to carefully assess such patterns among healthy full-term newborns. Oral stimulation exercise should be provided as appropriate to improve the sucking ability among newborn and mother’s self-efficacy toward breastfeeding. The results of this study provide practitioners essential information as they advocate for breastfeeding and improve the effectiveness of breastfeeding.. Key words: full-term newborn, sucking difficulty, oral stimulation, breastfeeding. iv.

目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………………... i. 英文摘要 ……………………………………………………………………………... iii. 目次 …………………………………………………………………………………... v. 表次 …………………………………………………………………………………... viii. 圖次 …………………………………………………………………………………... x. 第一章. 緒論. 第一節 研究背景、動機及重要性 ………………………………………………. 1. 第二節 研究目的與問題 …………………………………………………………. 3. 第三節 名詞解釋…………………………………………………………………... 4. 第二章 文獻探討 第一節 新生兒的口腔動作發展與吸吮行 ………………………………………. 7. 為..…………………………………… 第二節 待產、生產過程與新生兒吸吮行為 ..………………………………….. 8. 第三節 新生兒的吸吮行為與腦部神經系統的發展 ……………………………. 10. 第四節 影響新生兒吸吮行為與母乳哺育成效之相關因素 ……………………. 14. 第五節 口腔刺激運動相關研究成效 ……………………………………………. 16. 第六節 母乳哺育自我效能與母乳哺育行為分析 ………………………………. 22. 第七節 總結 ………………………………………………………………………. 24. 第三章 研究方法 第一節 研究設計 …………………………………………………………………. 25. 第二節 研究架構 …………………………………………………………………. 29. 第三節 研究對象 …………………………………………………………………. 30. 第四節 樣本數 ……………………………………………………………………. 31. 第五節 研究工具 …………………………………………………………………. 31. 第六節 研究程序 …………………………………………………………………. 34. 第七節 研究收案結果 ……………………………………………………………. 39. 第八節 研究倫理考量 ……………………………………………………………. 42. 第九節 資料處理與分析 …………………………………………………………. 42. v.

第四章. 研究結果. 第一節 新生兒母親之基本屬性資料分析及差異 ………………………………. 48. 第二節 新生兒基本屬性資料分析及差異 ………………………………………. 55. 第三節 產後母乳哺餵計畫、環境分析及差異 …………………………………. 58. 第四節 探討「口腔刺激運動」方案介入對困難吸吮新生兒吸吮能力之影響…. 63. 第五節 探討「口腔刺激運動」方案介入前後實驗組與對照組的「母乳哺餵自 我效能簡式量表」評分之差異 ……………………………………….... 67. 第六節 探討「口腔刺激運動」方案介入對新生兒體重變化之影響 …………. 71. 第七節 探討困難吸吮新生兒吸吮能力與母乳哺育自我效能之相關性………... 75. 第八節 探討「口腔刺激運動」方案介入對母乳哺育型態及母乳哺育率之影響. 76. 第九節 生產方式與困難吸吮新生兒吸吮能力之影響…………………………... 79. 第十節 總結 ………………………………………………………………………. 82. 第五章. 討論與結論. 第一節 困難吸吮新生兒吸吮能力之成效 ………………………………………. 84. 第二節 母乳哺育自我效能及母乳哺育成效分析………………………………. 86. 第三節 結論 ………………………………………………………………………. 87. 第四節 研究限制 …………………………………………………………………. 87. 第五節 建議 ………………………………………………………………………. 88. 參考文獻 中文部分 …………………………………………………………………………... 90. 英文部分 …………………………………………………………………………... 94. 附錄 附錄一. 母親生產基本資料………………………………………………………. 104. 表附錄二 ………………………………………………….. 新生兒基本資料…………………………………………………………. 116. 表附錄三 …………………………………………………….. 嬰兒母乳哺餵評估工……………………………………………………. 107. 具附錄四 ……………………………………………….. 母乳哺餵自我效能簡式概念表 ………………………………………... 108. 附錄五. IBFAT 原始作者同意回函 ……………………………………………... 109. 附錄六. IBFAT 翻譯作者同意回函 ……………………………………………... 110. vi.

附錄七. BSES-SF 原始作者同意回函 ………………………………………….. 111. 附錄八. BSES-SF 翻譯作者同意回函 ………………………………………….. 112. 附錄九. 研究單位同意書 ………………………………………………………... 113. 附錄十. 研究醫院人體試驗委員會同意書 ……………………………………... 114. B-R-E-A-S-T-Feed 哺餵母乳觀察表 ………………………………... 115. 附錄十一. vii.

表. 次. 表 2-1. 神經與吸吮行為影響彙整表………………………………………………. 13. 表 2-2. 口腔刺激相關研究之彙整表（I）…………………………………………. 20. 表 2-3. 口腔刺激相關研究之彙整表（II）…………………………………………. 21. 表 3-1. 研究設計……………………………………………………………………. 25. 表 3-2. 研究資料之分析及方法……………………………………………………. 44. 表 4-1. 新生兒母親之人口學特性（I）……………………………………………. 52. 表 4-2. 新生兒母親之人口學特性（II）……………………………………………. 53. 表 4-3. 新生兒母親之人口學特性（III）…………………………………………. 54. 表 4-4. 新生兒人口學特性…………………………………………………………. 57. 表 4-5. 其他及環境因素分析（I）…………………………………………………. 61. 表 4-6. 其他及環境因素分析（II）…………………………………………………. 62. 表 4-7. 困難吸吮新生兒吸吮能力評分不同時間比較……………………………. 63. 表 4-8 「困難吸吮新生兒吸吮能力」得分於不同時間的比較……………………. 65. 表 4-9. 母乳哺育自我效能評分不同時間比較……………………………………. 67. 表 4-10. 母乳哺育自我效能得分於不同時間的比較……………………………. 69. 表 4-11. 「新生兒不同時間體重」分析…………………………………………. 71. viii.

表 4-12. 「新生兒不同時間體重與出生體重比較」分析………………………. 71. 表 4-13. 「新生兒不同時間體重與出生體重比較」分析………………………. 73. 表 4-14 「困難吸吮新生兒吸吮能力」與「母乳哺育自我效能」相關性分析…. 75. 表 4-15. 生產後母乳哺育方式分析………………………………………………. 77. 表 4-16. 困難吸吮新生兒吸吮能力與生產方式評分不同時間比較……………. 79. 表 4-17. 「困難吸吮新生兒吸吮能力與生產方式」分析………………………. 81. ix.

圖. 次. 圖 3-1. 口腔刺激運動………………………………………………………………. 27. 圖 3-2. 研究架構圖…………………………………………………………………. 29. 圖 3-3. 研究設計流程圖……………………………………………………………. 38. 圖 3-4. 研究對象流失原因分析圖…………………………………………………. 41. 圖 4-1. 實驗組與對照組的困難吸吮新生兒吸吮能力平均得分差異圖…………. 66. 圖 4-2. 實驗組與對照組的母乳哺育自我效能平均得分差異圖…………………. 70. 圖 4-3. 實驗組與對照組的新生兒出後體重變化差異圖…………………………. 74. 圖 4-4. 整體母乳哺育方式分析……………………………………………………. 78. 圖 4-5. 純母乳哺育率分析…………………………………………………………. 78. 圖 4-6. 困難吸吮新生兒吸吮能力與生產方式分析………………………………. 82. x.

第一章 緒論 第一節 研究背景、動機及重要性 一、營造親善母乳哺育是成功母乳哺育之核心 迎接新生命是多數父母親的期待，母乳便是新生命最好的開始，對於女性而 言，亦是成為母親重要的發展性任務(Evert, 2008; Li, Darling, Maurice, Barker, & Grummer-Strawn, 2005; Mohrbacher & Knorr, 2012)。美國小兒科醫學會（American Academy of Pediatrics，AAP）及世界衛生組織（World Heath Oraganization，WHO） 建議新生兒至少應該全母乳哺育至六個月，因為母乳中所含的營養無論在質或量 方面都比牛奶適合新生兒需要，其中所含免疫物質IgA可維持到產後4-6個月（行 政院衛生福利部國民健康屬，2013），因此可以預防新生兒疾病，如新生兒壞死 性腸炎、細菌性腦膜炎、肉毒桿菌感染、呼吸道及泌尿道成染、特發性疾病（異 位性濕疹、食物及呼吸道過敏症)及腹瀉等(Hurst, 2007; Martucci, 2012)；對於哺 乳中的母親，可以減少產後出血、幫助產後身材的恢復，自然避孕效果佳，同時 亦可以減少罹患卵巢癌及乳癌的風險、停經前骨質疏鬆的機率降低等（行政院衛 生福利部國民健康屬，2013）。另外，母乳哺育可使新生兒透過母親的接觸及眼 神的關注，認識不同的事物，將是新生兒成長、學習及親子間關係培養的重要時 刻（高美華、林育靜、陳治平， 2012；陶春蘭、張貞、謝玥媛，2003）。 而產後營造親善的母乳哺育環境，可提高產後初期及住院中的純母乳哺育率， 其出院後持續母乳哺餵率較高(Hamade, Chaaya, Saliba, Chaaban, & Osman, 2013)； 行政院衛生署國民健康局為了提升國人之母乳哺育率，參考世界衛生組織及聯合 國「愛嬰醫院」（Baby-friendly Hospital Initiative, BFHI）認證模式，鼓勵醫療院 所主動申請認證，經認證的醫療院所其母乳哺育率顯著高於一般醫院（朱桂慧、 戴承傑、簡莉盈，2005）。因此產後於嬰兒室全面性推動母乳哺育，是維護新生 兒健康，降低國家醫療成本，應是國家重要政策之一，也是目前所推展「愛嬰醫 院」的核心架構。 1.

二、產後初期新生兒無效性吸吮可能促使母親停止母乳哺育 成功的母乳哺育除了母親本身的哺餵意願外，更需要多方面的配合，一般而 言，「新生兒的哺餵照護」是產後母親最關心的議題（行政院衛生福利部國民健 康屬，2013），當母親哺育意願高卻無法成功的解決哺育母乳的相關問題而被迫 停止母乳哺育時，多數母親會產生自我懷疑，甚至認為自己是不成功的母親 (Palmér, Carlsson, Mollberg, & Nyström, 2012)，而產後初期新生兒無法成功吸吮 乳房便是影響的重要關鍵，亦是母乳哺育能否成功之因素之一（黃雅儀、李絳桃、 高美玲、黃久美，2007）。 Dewey 等研究 280 名健康的足月兒，分析產後初期吸吮行為，研究結果顯示 出生第一至第二天約有 49%無法有效性吸吮，出生第三天有 22%，至出生第七 天仍有 14%無法有效吸吮母乳(Dewey, Nommsen-Rivers, Heinig, & Cohen, 2003)， 但研究中未詳細指明原因。黃雅儀等人（2007）也指出足月新生兒於出生後第三 天，仍有高達 65.7 ％的比例呈現無效性的吸吮型態，原因分析可能與新生兒吸 吮能力不佳、吸吮時機未達哺乳前警醒程度以及母親乳汁分泌不足等有關，如此 均可能促使母親哺乳未達預期時間就停止哺育母乳。 當母親產後初期面臨新生兒持續無法有效吸吮母乳之困境時，母親會產生挫 折感以及喪失哺育母乳的自信心，也基於母乳哺育過程中的負面經驗以及新生兒 吸吮乳房的刺激減少，也會影響母親的乳汁分泌(Radwan, 2013)，亦可能導致產 後初期新生兒體重變化下降超過 10%，進而有脫水及黃疸等問題（莊易純， 2010）， 甚至影響母乳哺育持續時間(Fernandez et al., 2012)，故針對母親產後初期，如何 能使新生兒維持有效吸吮母乳，進而增強母親哺育母乳的自信心，也是產後護理 人員應環視的照護重點。 三、給予口腔刺激運動可以改善困難吸吮新生兒吸吮能力 口腔內外部肌肉包含舌頭均有高敏感度的神經纖維，此神經纖維對於外界刺 激比較容易被接收(Hegyi, 2011)，若在餵食前於口腔內部及外部周圍給予刺激， 可以促進發展口腔原始反射、加強尋乳反射的方向定位能力，更可幫助新生兒整 2.

合及建構口腔動作發展，有助於啟動非自主性的咽部吞嚥動作反射 (Da Costa, Van Den Engel-Hoek, & Bos, 2008; MacMullen & Dulski, 2000)。郭亮君（2004）針 對 33 位妊娠大於 36 週且體重大於 2,500 公克的新生兒，分為直接吸吮乳房、奶 瓶或奶嘴等 3 組，以連接吸吮壓力測試儀（pressure transducer），手持探頭由新 生兒頦下區做縱向掃瞄，分析出生四日內的新生兒吸吮行為，研究結果指出新生 兒吸吮前在口腔給予奶瓶或奶嘴輕微的刺激，亦或是給予只有 0.04 毫升的奶量， 口腔內的神經末梢也能接受到此微小的刺激而引發吞嚥反射(郭亮君，2004） 。若 在無吸吮反應的新生兒上加強口腔內的刺激，經由神經纖維傳導引發並活絡口腔 內部肌肉群，便能有效促進其吸吮能力（白偉男、凌汶、楊翠芬、徐道昌，1991） 。 口腔刺激運動（oral stimulation）是針對新生兒口腔內、外部肌肉層與舌頭 進行刺激，幫助新生兒建立有效的吸吮模式，其無效性吸吮的導因可能來自新生 兒本身不同時期的生理障礙，或是母親哺乳前之諸多因素影響，目前尚無法明確 證實直接關等（楊翠芬、凌汶、白偉男、高致娟、鄭玲宜、徐道昌、 . . . 宋文 舉，1992；黃雅儀等，2007），但是若可以經由介入措施並促使無效性吸吮之新 生兒具備有效的吸吮模式，應該是影響新生兒成長極為重要且值得關注的課題。 哺餵母乳對於母親及新生兒均是一個必須學習的過程，研究者選擇以口腔刺 激運動（oral stimulation）來加強困難吸吮新生兒，希望能協助產後母親有勇氣 面對突如其來的新生兒無效性吸吮，以提升母乳哺育自信心及延長持續哺乳的時 間，因此本研究動機，旨在探討口腔刺激運動對於困難吸吮新生兒、母乳哺育自 我效能成效，進而分析新生兒初期體重變化以及母乳哺育持續率。. 第二節 研究目的與問題 綜合以上陳述，本研究的主要目的是在探討口腔刺激運動對困難吸吮新生兒、 母乳哺育自我效能、母乳哺育率及新生兒體重變化成效。 依研究目的所擬定的研究問題如下：. 3.

一、口腔刺激運動對於困難吸吮新生兒之影響為何？ 二、口腔刺激運動對於母乳哺育自我效能之影響為何？ 三、口腔刺激運動對於新生兒體重變化之影響為何？ 四、困難吸吮新生兒與母乳哺育自我效能之相關性為何？ 五、母乳哺育自我效能與純母乳哺育率之相關性為何？ 六、口腔刺激運動對於純母乳哺育率之影響為何？. 第三節 名詞解釋 本研究所使用之重要名詞之解釋定義，分別敘述如下： 一、新生兒 （一）概念型定義 從娩出到出生後28天的嬰兒，稱為新生兒（ Newborn)。 （二）操作型定義 本研究所指的新生兒兒妊娠週數介於 37-40週，經陰道生產後醫師判定 抱入嬰兒室之足月新生兒，出生體重介於2,300-4,200公克。 二、新生兒無效性吸吮型態 （一）概念型定義 在哺乳過程新生兒對吸吮乳房沒興趣，或有抗拒母親乳房的行為（黃雅 儀等， 2007）。 （二）操作型定義 本研究之新生兒無效性吸吮型態評估是採用 Matthews（ 1988）所發展 的 Infant Breastfeeding Assessment Tool（IBFAT），由黃雅儀（2007）所翻譯 的中文版「嬰兒母乳哺餵評估工具」，評估要素包括哺乳前的警醒狀態 ( readiness to feed ） 、尋乳（rooting ） 、就乳（latching on） 、吸吮（sucking）， 0-6 分為無效吸吮型態，得分越高，表示新生兒有效吸吮行為越好 (Matthews,. 4.

1988)。 三、母乳哺育自我效能 （一）概念型定義 新生兒母親對於母乳哺育的態度及信心程度（胡連珍，2003）。 （二）操作型定義 本研究將以採用Dennis及Faux（1999）所發展的Breastfeeding self-efficancy scale-short form（BSES-SF），由胡蓮珍（2003）翻譯之「母乳 哺餵自我效能簡式量表」收集資料，主要測量對母乳哺育的態度及信念問題， 總分最低 14 分，最高 70 分，得分越高代表母乳哺育自信程度越高。 四、母乳哺育率 母乳哺育率意指新生兒出生後純母乳哺育率、混合哺育率（扣除死亡、 遷居及無法聯絡之新生兒數）（台北市政府衛生局，2013） （一）純母乳哺育率 1.概念型定義 依據WHO定義，嬰兒出生後六個月內無需食用副食品期間，嬰兒直接 吸吮乳房或擠出來的乳汁，不添加配方奶或糖水之比率。 2.操作型定義 純母乳哺育率=追蹤之純母乳哺育個案數除以追蹤之個案總數，計算其 百分比率（%）。. 公式： 追蹤之純母乳哺育個案數 × 100％ 追蹤之個案總數 （二）混合哺育率 1.概念型定義 依據WHO定義，嬰兒出生後六個月內無需食用副食品期間，新生兒同 5.

時餵食純母乳及配方奶混合之混合奶比率。 2.操作型定義 混合哺育率=追蹤之混合哺育個案數除以追蹤之個案總數，計算其百分 比率（%）。 公式： 追蹤之混合哺育個案數 × 100％ 追蹤之個案總數. 五、新生兒每日體重變化 （一）概念型定義 新生兒因為需要熱量和水份不足，同時胎便、胎尿的排出增加，肺臟換 氣、皮膚無感性的水份喪失，使新生兒身體需求與消耗無法平衡，而導致短 暫性體重流失；出生一週內體重流失為出生體重的百分之五至百分之十，體 重流失最嚴重時期是出生的第三至第五天，是評估新生兒成長和水合狀態很 重要的指標，約需一週時間，即可回復到出生體重（莊易純，2010）。 （二）操作型定義 本研究之新生兒的體重變化是指新生兒每日體重與出生體重相比較，即 新生兒每日體重變化 = 新生兒當日體重減去新生兒出生體重。. 6.

第二章 文獻探討 本章主旨在說明研究的相關文獻查證，共分為新生兒口腔動作發展與吸吮行 為、待產生產過程與新生兒吸吮行為、新生兒的吸吮行為與腦部神經系統的發展、 影響新生兒吸吮行為與母乳哺育成效之相關因素、口腔刺激運動相關研究成效、 母乳哺育自我效能與母乳哺育行為分析、總結等。. 第一節 新生兒的口腔動作發展與吸吮行為 胚胎顏面結構的發展在妊娠最初幾週即開始。在妊娠第四週早期，從原始口 腔（stomodeum）的外胚層逐步形成舌、唇、牙齦，而完整的口腔（oral cavity） 便由唇、臉頰、硬顎與軟顎、後咽、舌部、味覺細胞，以及支持下牙齦與牙齒的 下顎所組成(Nemolato et al., 2009)。臉頰則由頰黏膜（buccal mucosa）形成的側 壁所覆蓋而成為特別突出的頰脂墊，在新生兒時期此部位特別敏感而且較易接受 外界刺激(Renault, 2001)。臉頰及唇部受第五對腦神經（三叉神經 trigeminal nerve） 及第七對腦神經（顏面神經 facial nerve）所支配，再由中樞神經系統控制吸吮、 吞嚥以及呼吸。在硬顎（hard palate）的前三分之二，分隔鼻腔與口腔，在軟顎 （soft palate）的後三分之一，與咽側壁相鄰，此部位提供鼻咽部與口咽部之間 可輕微移動的屏障，亦是影響新生兒正常發音與吞嚥的重要部位(Kirse, Werle, Jerome, & et al., 2002)。 舌頭（tongue）是口腔內可移動的肌肉，其前三分至二位於口腔，後三分之 一位於咽部。舌頭的前面由厚黏膜組成，覆蓋許多絲狀（filiform）的乳突，舌頭 的背面則由淋巴組織覆蓋形成舌扁桃腺（lingual tonsil） ，舌頭的腹面可見許多血 管構成的薄黏膜，靠舌繫帶（lingual frenulium）固定到底，此部位則由第九對腦 神經（舌咽神經 glossopharyngeal nerve）及第十對腦神經（迷走神經 vagus nerve） 支配並控制舌頭的感覺及味覺(Leitzbach, Bodlaj, Maurer, Hormann, & Stuck, 2014)；另外由第十二對腦神經（舌下神經 hypoglossal nerve）支配舌頭整體的運 7.

動功能，於新生兒初期至四個月內會均有反射性之尋乳與吸吮的動作，四~六個 月隨著神經系統的發展，其尋乳與吸吮反射開始漸漸減少 (Ebersole, Holt, & Delaney, 2014)，經由上述自主神經、運動神經、口腔動作發展與吸吮行為的整合， 才能使新生兒的吸吮、吞嚥與呼吸獲得協調 (McGrath & Ana, 2004)。 新生兒在胎兒時期即有吸吮與吞嚥羊水的動作，對於子宮內羊水多寡的調節、 分解和循環以及胎兒的腸胃道成熟扮演重要的角色。於文獻指出(Higuchi et al., 2014; Kanenishi, Hanaoka, Noguchi, Marumo, & Hata, 2013; Kim et al., 2010)，在4D 高層次超音波的觀察下，發現在妊娠10-14週胎兒開始產生咽部的吞嚥動作；在 妊娠15週前，大部份的胎兒在子宮內都已經有吞嚥的動作產生；在妊娠週數達28 週後，舌頭開始有形成杯狀的動作（tongue cupping），可將進入口腔內的羊水集 合成團狀（bolus） ，利於進行吞嚥，多數胎兒在妊娠30-33週時，各神經系統整合 結果，其吸吮型態也開始漸漸成熟。Tamilia等也於文獻指出，新生兒的口腔吸吮 行為將是中樞神經系統是否成熟的早期檢測重要指標之一(Tamilia et al., 2014)。 吸吮反射（sucking reflex）是新生兒先天具有的原始反射之一，隨著神經肌 肉和生理功能的發展，新生兒的成熟的吸吮型態約於妊娠近 36 週出現(Arvedson, Clark, Lazarus, Schooling, & Frymark, 2010)，發展至足月 37 週以後，會再配合節 律性的呼吸運動，將吸吮、吞嚥和呼吸動作協調至 1：1：1 的黃金比例，出現此 動作即代表新生兒已具備安全且有效的吸吮型態（郭亮君，2004；彭君怡，民 2012）。而有效吸吮需具備三個要件，包含新生兒含奶的姿勢（attachment）、吸 吮力（sucking）及三種與生俱來的反射（尋乳反射、吸吮反射、吞嚥反射）(郭 亮君，2004)，此要件亦是母乳哺餵成功的影響因素之一。. 第二節 待產、生產過程與新生兒吸吮行為 影響新生兒的吸吮行為，除了口腔動作發展不成熟有關，也與待產及生產過 程有關(Mandich, Ritchie, & Mullett, 1996; Richards, Ritchie, Hobbs, Mandich, & et. 8.

al., 1999)，本節分述如下： 一、分娩醫療措施與新生兒吸吮行為 待產環境及醫療措施對於母親泌乳激轉及荷爾蒙分泌有密切關聯（林素瑛、 李絳桃、高美玲，2009），例如：麻醉、產鉗助產、胎頭吸引、引產、剖腹、產 程遲滯，均會干擾泌乳賀爾蒙作用（曾雅玲、余玉眉，1994 ; 賴滿蓉、高美玲， 2006），會促使腎上腺素分泌，而腎上腺素會使腦下垂體後葉抑制催產釋放，將 減緩母親乳汁移出；另外，也會抑制腦下垂體前葉分泌泌乳激素，而影響乳汁合 成。此時將影響乳汁製造，導致母親泌乳延遲，會減少新生兒對母乳嗅覺和味覺 的刺激，而降低其吸吮意願，也會促使新生兒吸吮時無法滿足（林雅玟、曾雅玲、 楊雅玲， 2013；Anonymous, 2004) ；反之，以常態之陰道自然生產方式，其新 生兒吸吮意願較高，其新生兒母親初乳中含有較多的β-endorphines，對於新生兒 有顯著的止痛成效，可減緩新生兒經過產道造成擠壓的疼痛，其新生兒在生理與 心理將有更佳的吸吮準備（林雅玟等，2013）。 林素瑛（2009）以方便取樣方式於北部某區域教學醫院，針對133位陰道生 產且無任何合併症之產婦進行首次泌乳時間及其相關因素探討，研究結果發現： 產次、第二產程時間、第二產程時間大於一小時、第一到第三天會陰傷口疼痛分 數，均是延遲首次泌乳時間的重要預測因子。林建議醫護人員應該運用護理措施 縮短第二產程時間以及避免會陰切開，以減少延遲泌乳的發生機會，進而促進產 婦成功哺乳（林素瑛等，2009）。 二、生產姿勢及待產時間與新生兒吸吮行為 第二產程是決定自然分娩或工具協助分娩的重要關鍵（賴滿蓉、高美玲， 2006）。若第二產程的時間延長，增加產婦的疲憊，也會因為產婦不適當的用力 造成新生兒的損傷，亦會增加器械輔助生產的比率。文獻指出，以人體解剖學角 度來看，建議母親待產時保持直立或蹲姿，如此促使子宮落向前方、可拉直產道、 使骨盆出入口徑變大，亦可讓胎頭更易下降至骨盆腔，均有利於胎頭下降（賴滿 蓉、高美玲，2006）。故讓母親在待產未破水前自由活動，且於生產時保持身體 9.

直立或蹲姿，不僅可減緩母親生產時的疼痛、減少母親止痛劑量之注射，亦可縮 短產程，減少母親疲累感，如此均有助於母親產後哺乳及新生兒吸吮的進行。. 第三節 新生兒的吸吮行為與腦部神經系統的發展 新生兒的吸吮行為與口腔活動有關，而口腔活動則是由特定的肌肉群分別運 作，一方面由口腔內部肌肉群相關神經接收感覺輸入，再由輸出神經反應支配口 腔的反射動作（陳旭萱， 1989） ，其輸入神經包括第五、七、九及十對腦神經， 輸出神經包括第五、七、九、十及十二對腦神經，而腦幹則是負責咀嚼（mastication）、 呼吸（breathing）與吞嚥（swallowing）的協調中樞(Geddes , Sakalidis, Hepworth, McClellan, Kent, Lai,&Hartmann, 2012)，因此新生兒的吸吮和吞嚥與中樞神經系 統及腦部發展有關（Taffoni ,Tamilia, Palminteri, Schena, Formica, Delafield-Butt, Keller, Silvestri, &Guglielmelli, 2013） ，故評估其口腔動作發展是否完整，應該是 新生兒神經系統發展成熟的重要參考指標之一（陳旭萱，1989），本節就影響新 生兒吸吮與吞嚥的神經系統分述如下： 一、第五對腦神經 第五對腦神經為三叉神經( trigeminal nerve），又稱混合神經，位於主要感覺 核(principal sensory nucleus)的內側，其神經分布感覺範圍，第一為頭頂前部、前 額、鼻及上瞼的皮膚和部分鼻黏膜；第二是顳部面頰及上唇皮膚、上頜的牙齒、 齶和鼻黏膜；第三為舌和口腔黏膜，面部下頜皮膚，下頜牙齒，另有支配咬肌、 顳肌和鼻翼內外肌的運動(Mori, Kogo, Ishihama, Tanaka, & et al., 2002)。 三叉神經之感覺神經纖維的功能與顏面皮膚、牙齦、牙齒的感覺有關，其運 動神經纖維的功能與某些咀嚼肌的運動有關，也負責新生兒的下頷骨運動控制， 將影響新生兒含乳時嘴巴的張開與閉合，亦與控制咽喉與吞嚥動作有關(Mori et al., 2002)。若生產時以產鉗輔助分娩，可能導致新生兒的三叉神經受損，而引發 呼吸與下頷骨的運動控制不良，使新生兒無法打開下頷，便無法張大嘴巴深深含. 10.

住乳房，將影響新生兒的吸吮行為(Veronesi, Maggiolini, & Franchi, 2006)。 二、第七對腦神經 第七對腦神經為顏面神經（ facial nerve），是包含感覺與運動的混合神經， 其中負責感覺神經纖維的功能，與舌頭的味覺有關(Esaki et al., 2011)，負責運動 神經纖維的功能與則面部肌肉活動和唾腺分泌有關。第七對腦神經主要支配面部 表情肌肉和傳導舌頭的味覺及支配舌下腺、下頜下腺和淚腺的分泌（汪子瑄、吳 英黛，2006）。 顏面神經也分為上下兩部分，上部分受雙側大腦皮質運動區的支配，並發出 運動纖維支配同側顏面上半部的肌肉(Renault, 2001)，下半部分受對側大腦皮質 的支配，並發出運動纖維支配顏面下半部的肌肉，其影響的肌肉有額肌、眼輪匝 肌、顴肌、頰肌、口輪匝肌及其他口周圍肌、下唇諸肌、頸闊肌（洪素梅，1984）。 文獻指出顏面神經控制顏面肌肉、嘴唇、臉頰與頷部，都將直接影響新生兒尋乳、 含乳以及吸吮反應(Sarici, Akin, Kurtoglu, Uzum, & Kiraz, 2013; Toth, Sirirattanapan, & Mann, 2013)，而新生兒的吸吮行為是由嘴唇及上顎的觸覺接受 器所引發（林鋐宇，2005; 張幸初、劉復康，1994），也受到口腔的自我感覺影 響，包括口腔接受的味覺與唾腺分泌刺激（陳旭萱， 1989），因此新生兒的顏 面神經是否完整，將是影響吸吮行為的關鍵因子之一。 物理治療對於顏面神經病變有非常好的療效（洪素梅，1984; 陳旭萱，1989） ， 常用的治療方法包括：（1）超聲波治療(Ultrasound)：有助顏面神經消炎，消腫； （2） 肌肉電激刺激(Electrical Muscle Stimulation)：用以刺激面部肌肉及保持彈 性；（3）手法治療(Manual Therapy)：利用手法針對局部的刺激、按摩、伸展及 鬆弛，藉以減低面部僵硬及纖維化現象；4. 針灸治療(Acupuncture)；5. 運動治 療(Facial muscles exercises)：面部肌肉運動加強訓練。目前針對新生兒的復健治 療中以手法對局部的刺激與按摩方式，在國外已漸漸受重視，而國內也於 1990 年開始起步階段（白偉男等， 1991；Sarici et al., 2013）。. 11.

三、第九對腦神經 第九對腦神經為舌咽神經（ glossopharyngeal nerve）為混合神經(Leitzbach et al., 2014)，其感覺神經纖維的功能與舌後部味蕾的味覺和咽部內襯的咽部感覺有關， 可誘發作嘔反射（gag reflex）；運動神經纖維的功能與唾腺分泌、吞嚥及肌肉活 動有關(Eylam, Garcea, & Spector, 2000)。若新生兒舌咽神經損傷，所有感覺和運 動功能均可能受影響，而使作嘔反射出現過度反應，而使新生兒無法深入含乳， 自然將母親乳頭向上頂到硬顎，造成乳頭受傷，無法達到有效吸吮行為。 四、第十對腦神經 第十對腦神經為迷走神經（ vagus nerve）(Kirse et al., 2002)，迷走神經廣泛 分布於內臟器官，迷走神經亦為混合神經，感覺神經纖維的功能與肺臟、胃、大 動脈、喉等內臟的感覺有關，運動神經纖維為分佈至心臟、胃、小腸、喉、食道 等的副交感神經。迷走神經與第九對舌咽神經皆會影響咽喉部肌肉的運動，亦支 配呼吸、消化兩個系統，因此，迷走神經損傷可引起循環、消化和呼吸系統功能 失調（趙耿裕、王亭貴、張允中，1999；Kirse et al., 2002），也可能導致新生兒 胃食道逆流而影響新生兒吸吮意願。 五、第十二對腦神經 第十二對腦神經為舌下神經（ hypoglossal nerve） ，舌下神經也是包含感覺與 運動的混合神經，其感覺神經纖維的功能與舌頭肌肉的感覺有關，運動神經纖維 的功能與舌頭肌肉的活動有關。舌頭參與了很多生理功能，包含吞嚥、咀嚼、吸 吮、發音甚至是呼吸(Lowe, 1980; Ring, 2002; Travers & Jackson, 1992)等動作。舌 頭位於上呼吸道咽喉處，吸氣時舌頭適度移動，可避免吸氣時造成的氣流阻力， 因此對新生兒吸吮時維持上呼吸道的通暢扮演重要的角色（張時中、 楊菁菁、 黃玉慧， 2011)）。Fregosi 及 Fuller（1997）也指出舌下神經分為內支與外支， 分別支配不同的舌頭肌肉，可促使舌頭向前方或向後方移動，若在舌頭上方施予 刺激，例如將舌頭往前拉、往下壓、或以電激局部刺激，均可促使舌頭變硬，將 有助於吸吮、吞嚥與呼吸的進行。而舌頭肌肉的原點起於下顎骨，因故也受到其 12.

他周圍肌肉群的刺激及影響，例如口輪匝肌及其他下顎部周圍肌肉(Travers & Jackson, 1992)。 由上述文獻綜整如下表2-1，腦部神經發展與新生兒吸吮行為息息相關，其 影響的神經包括第五、七、九、十及十二對腦神經，均是包含感覺與運動的混合 神經，經由感覺的輸入與輸出，再由腦幹負責協調咀嚼（mastication）、呼吸 （breathing）與吞嚥（swallowing） ，故新生兒吸吮問題，可能因生產醫療措施影 響導致腦部神經系統發展或統合不全有關 (Segami, Mizuno, Taki, & Itabashi, 2013)。. 表 2-1 神經與吸吮行為影響彙整表 腦部神經. 神經分布範圍. 對於吸吮行為影響. 第五對腦神經 （三叉神經）. 頭頂前部、前額、顳部、 面頰、上唇、上頜的牙 齒、齶、鼻黏膜、舌、 口腔黏膜、下頜牙齒。. 1.負責新生兒的下頷骨運動控制，將影響新生 兒含乳時嘴巴的張開與閉合。 2.控制咽喉與吞嚥動作有關。. 第七對腦神經 （顏面神經）. 額肌、眼輪匝肌、顴肌、 頰肌、口輪匝肌、口周 圍肌、下唇諸肌、頸闊 肌。. 1.控制顏面肌肉、嘴唇、臉頰與頷部，都將直 接影響新生兒尋乳、含乳以及吸吮反應。 2.控制口腔接受的味覺與唾腺分泌刺激。. 第九對腦神經 （舌咽神經）. 口腔內部黏膜、咽部、 舌頭。. 1.影響嘔反射過度反應，而使新生兒無法深入 含乳。 2.新生兒會自然將母親乳頭向上頂到硬顎，可 能造成乳頭受傷，無法達到有效吸吮行為。 3.舌後部味蕾的味覺、咽部感覺、唾腺分泌。. 第十對腦神經. 心臟、肺臟、胃、大動 脈、喉部、食道、小腸 等。. 1.支配呼吸、消化兩個系統。 2.導致新生兒胃食道逆流而影響新生兒吸吮意 願。. （迷走神經）. 第十二對腦神經. 舌頭. 1.與舌頭肌肉的感覺有關。 2.與舌頭肌肉的活動有關。 3.參與了很多生理功能，包含吞嚥、咀嚼、吸 吮、發音甚至是呼吸。. （舌下神經）. 13.

第四節. 影響新生兒吸吮行為與母乳哺育成效之相關因素. 吸吮反射（sucking reflex）是新生兒先天具有的原始反射之一，於妊娠10~14 週，胎兒在子宮內開始有吞嚥羊水的動作；於妊娠30~33週，各神經系統發展後， 吸吮型態也開始漸漸成熟；於妊娠 32 週以後，舌頭開始可形成杯狀的動作 （tongue cupping） ，有利吸吮母乳與吞嚥（黃雅儀等， 2007；Geddes, Chadwick, Kent, Garbin, & Hartmann, 2010; Inoue, Binns, Otsuka, Jimba, & Matsubara, 2012）； 於妊娠近36週開始出現成熟的吸吮型態(Arvedson et al., 2010)；於足月37 週以後， 配合節律性的呼吸運動，將吸吮、吞嚥和呼吸動作協調至1：1：1的黃金比例， 即代表新生兒已具備安全且有效的吸吮型態（郭亮君， 2004） 。而新生兒在出生 後必須學習吸吮母乳所需要的技巧，相對的，母親亦需學習正確的哺乳姿勢與技 巧。若母親哺乳姿勢錯誤會使得新生兒無法正確吸吮母乳(Berridge, McFadden, Abayomi, & Topping, 2005; Spatz, 2004)，亦或是母親產後疲累，於住院期間無法 親餵母奶或採取不適當的餵食方式，均可能會影響新生兒吸吮母乳成效 (Kronborg & Vaeth, 2009; Segami et al., 2013)。 Kronborg及Vaeth（2009）以隨機對照實驗性研究的方式，針對570名無產後 合併症母親與超過37週之足月健康新生兒，探討住院期間以不同方式母乳哺餵， 對於新生兒日後之吸吮型態、吸吮經驗及母乳哺育持續率分析，研究者設計於產 後第一天及第二天，實驗組的個案接受奶瓶或空針餵食及輔以安撫奶嘴，對照組 則協助完全親餵母奶，於產後第三天開始，兩組全部改為親餵母乳，並於產後第 三天、第一個月、第二個月、第三個月、第四個月、第五個月、第六個月追蹤新 生兒吸吮型態、吸吮經驗，研究結果顯示於產後第三天、產後第二個月，其吸吮 型態、吸吮經驗均達顯著差異（p ＜.05） ，對照組不論是吸吮型態或吸吮經驗均 比實驗組好，但於產後第三個月、第四個月、第五個月、第六個月則無顯著差異， 其研究建議新生兒於住院期間應該協助親餵母乳，避免使用其他方式餵食，至少 可提升產後二個月之母乳哺育持續率。. 14.

黃雅儀等（2011）採前瞻性研究設計，探討安撫奶嘴使用狀態與新生兒吸吮 能力及母親自覺乳汁分泌感知的相關性，針對280名北部某醫學中心之正常足月 新生兒及產婦，以結構試問卷方式並以母親住院期間的哺乳資訊為分析基礎，收 集產後三天及產後第二週、產後滿月時安撫奶嘴的使用概況及哺乳資訊，再以 Matthews（ 1988）所發展的Infant Breastfeeding Assessment Tool（IBFAT）分析 新生兒的吸吮能力，研究結果指出整體而言，新生兒吸吮能力在產後第三天得分 最低，在產後第二週開始逐漸成熟，在產後滿月時得分最高，其新生兒吸吮能力 與安撫奶嘴的使用無顯著相關（p ＞ .05），但使用安撫奶嘴之新生兒於產後三 天、產後第二週、產後滿月時，新生兒母親自覺乳汁分泌感知均顯著偏低（p < .01）， 純母乳哺育率也較低（p < .01、p < .001、 p < . 001） ，研究結果推論新生兒使用安撫奶嘴可能與母親哺乳遭遇困難或哺乳自 信心不足有關，並非造成停止哺乳的主要原因（黃雅儀等，2011） 。 Segami,Mizuno,Taki及Itabashi（2013）以隨機對照實驗性研究的方式，探討 住院期間以不同母乳哺餵方式，其吸吮型態及出院後母乳哺育持續率分析。針對 38名無產後合併症母親與足月健康新生兒，其中實驗組18名，於產後二小時內立 即將母乳擠出，並維持2~3小時頻率擠出母奶，再以仿母親乳頭之母乳實感奶嘴 瓶餵，另對照組20名，則協助新生兒直接吸吮母親乳房，研究者以及口腔運動評 估量表（NOMAS）對新生兒吸吮行為進行評分，並以電話收集資料並分析於產 後一個月、產後二個月之新生兒吸吮行為及母乳哺餵持續率，研究結果顯示，兩 組不同時間以口腔運動評估量表評分均未達顯著差異（p ＞ .05），Segami等認 為可能與母親持續將母乳擠出，維持乳汁及乳腺通暢，只要母親有足夠乳汁，新 生兒則願意吸吮，不論是何種哺餵方式，對於返家後長期母乳哺餵並無影響。 新生兒 37 週以後，應具備有效的吸吮型態，但臨床上確實也有足月新生兒 的吸吮問題，原因分析不全然屬於早產兒特有的不成熟吸吮型態，也有許多源於 生產因素、嬰兒本身或母親的可能相關性因素，其無效的吸吮行為容易造成母親 哺餵母乳的挫折與困雞，甚至導致母乳哺餵中斷。為了改善困難吸吮新生兒，增 15.

進母乳哺育自信心，臨床護理人員如何利用有效的介入措施，並協助嬰兒能有效 地吸吮母乳，將為新生兒照護領域的重要課題之一。. 第五節 口腔刺激運動相關研究成效 關於促進餵食成效的介入措施分為口腔刺激（ oral stimulation）、口腔支持 （ oral support ）以及非營養性吸吮（ non-nutritive sucking ） 。口腔刺激即是在 口腔內施予刺激，幫助整合口腔的吸吮與吞嚥動作(陳旭萱, 1989)；口腔支持即 是餵食或吸吮時以餵食者的手部給予口腔的支持動作，可穩定下巴，幫助吞嚥動 作，以減少奶水由嘴角流出（白偉男等，1991）；非營養性吸吮即是沒有吞嚥行 為的吸吮動作，亦是口腔進食的基礎，也為多數口腔訓練吸吮前的基本動作（白 偉男等，1991；楊翠芬等，1992）。本研究的口腔刺激是屬於一種神經感覺統合 的刺激運動，藉由局部的刺激與按摩方式，經口腔內部肌肉群接收感覺輸入，再 由輸出神經反應支配口腔的反射動作，除了可提昇感受知覺外，也可誘發原始神 經反應，包括對母親或乳汁嗅覺反應、唾腺分泌刺激、加強味覺、增進嘴巴的閉 合度、增加舌頭吸吮力量、亦可藉由神經刺激訓練吞嚥動作，進而建立有效的吸 吮模式（彭君怡，2012; 黃希文、陳佩珊、鄭素芳、王儷穎，2008；Arvedson et al., 2010; Boiron, Da Nobrega, Roux, Henrot, & Saliba, 2007; Scanlon, Alexander, Serdula, Davis, & Bowman, 2002） 。 於研究證實依新生兒需求給予口腔局部刺激，對於臨床也將有多方面益處： （1）可使新生兒體內釋放胺多酚（endorphins），可減緩經過產道造成的產傷疼 痛（Bergqvist, Katz-Salamon, Hertegard, Anand, & Lagercrantz, 2009; Widstrom, Lilja, Aaltomaa-Michalias, Dahllof, Lintula, Nissen,2011)。（2）可釋放血清素 （strotonin） ，可促使新生兒產生殺手細胞（killer cells） ，可增強新生兒免疫功能 (Yektaei-Karin, Moshfegh, Lundahl, Berggren, Hansson, &Marchini,2007)。 （3）可促 使迷走神經活動增加，引導新生兒消化腺分泌(Hughes, Greisen, Arce, & Thornton,. 16.

2014)，刺激腸胃乳動，增加吸吮意願。（4）可增加胰島素分泌，促使葡萄糖分 解，可促進消化吸收及穩定體重（黃希文等， 2008；楊翠芬等， 1992)）。（5） 可以改善生命徵象及行為狀態，提高當時的血氧濃度，作為新生兒餵食前的準備， 刺激吸吮反應（黃希文等，2008）。 Fucile，Gisel, Lau（2005）以類實驗設計的研究方式，針對 36 對平均出生 週數 28 週，平均體重 1,002 公克之早產兒，探討口腔刺激運動對於管灌餵食 的由口進食總奶量攝取、口部吸吮的強度分析，共有實驗組 8 位，對照組 18 位 參與研究，實驗組個案流失 5 位，實驗組於每天清晨餵食前給予口腔輕撫及口 腔刺激運動，每天 1 次，每次 15 分鐘，持續 10 天，對照組則給予常規處置， 研究結果顯示，實驗組新生兒吸吮力均比對照組佳(Fucile, Gisel, & Lau, 2005)。 Boiron等（2007）以類實驗設計的研究方式，針對 53 位出生週數 29-34 週 之早產兒，探討口腔按摩之餵食效之分析，其中因個案病況變化，個案流失 10 名，實驗組 23 名，對照組 20 名，實驗組以每天清晨管灌餵食前 30 分鐘給予 口腔按摩運動，每天 1 次，每次 12 分鐘，持續 14天，對照組則給予常規處置， 以口腔吸吮力測式儀器及胃管灌 10 天數評值其吸吮成效，研究結果顯示口腔按 摩可縮短管灌天數，並促進非營養性吸吮的力量(Boiron, Da Nobrega, Roux, Henrot, & Saliba, 2007)。 Barlow,Poore,Zimmerman 及Finan（2010）以類實驗設計的研究方式，針對 31位平均出生週數29.3週之早產兒，探討口腔次激之餵食效之分析，實驗組每天 清晨管灌餵食前30分鐘給予口腔次激運動，每天4次，每次3分鐘，持續 10天， 以口腔吸吮力測式儀器及胃管灌天數評值其吸吮成效，對照組則給予常規處置， 研究結果顯示實驗組優於對照組，口腔次激可縮短管灌天數，並促進非營養性吸 吮動作發展，並協助困難餵食的早產兒達到成功餵食的目的(Barlow, Poore, Zimmerman, & Finan, 2010)。 Coker-Bolt, Jarrard, Woodard 及 Merrill （2013）以類實驗性研究的設計方式， 探討口腔刺激運動介入措施對於足月新生兒，體重大於 2,500公克之心臟手術後 17.

餵食成效，原因分析可能是心臟病新生兒因長期插管治療、聲帶受損、全身肌肉 無力等因素，導致新生兒吸吮力弱、吞嚥動作不協調等，經口腔刺激運動介入措 施後，實驗組共有18位新生兒，個案於手術後每天一次，每次10分鐘，每週六天， 於病房清晨常規護理時介入口腔刺激。研究中因病況不穩定導致個案流失，另有 10位足月心臟手術後之新生兒為對照組，以每日由口瓶餵奶量、胃管餵食天數、 體重增加率、餵食前後生命徵象變化、住院天數等評值其餵食成效，研究結果顯 示，實驗組其每日由口瓶餵奶量增加、胃管餵食天數減少、體重增加率提升、餵 食後生命徵象變化較穩定、也可縮短住院天數，其餵食成效均達顯著差異 (Coker-Bolt, Jarrard, Woodard, & Merrill, 2013)。 Poore等（2008）以類實驗性研究的設計方式，探討口腔刺激介入措施對於 早產兒口腔餵食之成效，針對 31名平均矯正週數 29.3週，平均體重1,512.3公克， 無法完全由口腔餵食之早產兒，分為實驗組 21名，對照組 10名，實驗組每天選 擇一次在口胃管餵食前給予口腔次激 3分鐘，持續 5天，對照組則以常規性照護 方式，研究以長時間追蹤早產兒開始由口腔餵食至獨立由口腔餵食（即脫離口胃 管）的日期，研究結果顯示實驗組比對照組平均提早 3 天脫離口胃管，提早獨 立由口腔餵食，二組之餵食成效有顯著差異（p ＜ .05），口腔次激可協助早產 兒提早脫離口胃管，並達到成功餵食的目的(Poore, Zimmerman, Barlow, Wang, & Gu, 2008)。 范雅琪（2011）以類實驗性研究的設計方式，探討口腔訓練介入措施對於早 產兒口腔餵食前後生命徵象變化及餵食成效，針對出生小於33週且體重小於 2,000公克均可由口餵食之早產兒，分為實驗組與對照組各 30名。實驗組每天中 午餵食前10分鐘給予口腔次激 5分鐘，再予非營養性吸吮 4分鐘。每天1次，持 續 5天，研究以吸吮前後的生命徵象變化、每日體重變化、每日餵食量增加量、 每次口腔餵食時間來評估餵食成效，對照組則給予常規處置，研究結果顯示二組 於口腔餵食後生命徵象變化及餵食成效均有顯著差異（p ＜ .05），口腔次激訓 練可穩定早產兒餵食的生命徵象，亦可協助早產兒達到成功餵食的目的。 18.

由上述文獻綜整，口腔介入措施於國內外的研究天數範圍從 5~14 天不等， 每次執行時間亦不相同，範圍由 3~15 分鐘不等，每日執行次數也有差異，範圍 由 1~4 次不等，若統整每日執行口腔介入措施的總時間（即每次執行時間乘以每 日執行次數） ，則範圍由 3~15 分鐘不等，不論介入措施時間多寡，其研究結果均 有顯著差異。綜合研究時間並考量臨床嬰兒室協助母乳哺餵實際可行性，並設計 針對前述文獻中指出的改善口腔吸吮相關神經部位進行刺激運動，且考量到研究 者臨床觀察到新生兒於清晨沐浴後將是清醒的最佳餵食時機，因此選擇以每日清 晨沐浴後，經評估為適當餵食時機後，再由研究者至母親床邊執行口腔刺激運動 5 分鐘，立即協助母乳哺餵，每日執行一次，一直到出生第四天辦理出院。 由文獻得知，口腔刺激相關研究對象大多設定為口腔發展不成熟之早產兒 （見下表 2-2，表 2-3），但除了早產兒之外，黃雅儀（2007）研究指出，正常的 足月新生兒亦有口腔吸吮的問題，若於母乳哺餵時提早介入口腔刺激，應可使新 生兒之吸吮、吞嚥動作與呼吸的協調得以控制，提早達到有效吸吮模式。. 19.

表 2-2 口腔刺激相關研究之彙整表（I） 作者/年代. 研究目的. 研究對象. 介入措施/步驟. Fucile 等 （2005）. 探討口腔刺 激運動對於 管灌餵食的 由口進食總 奶量攝取、 口部吸吮的 強度分析. 類實驗設的 研究方式， 針對 36 對平 均出生週數 28 週，平均 體重 1,002 公克之早產 兒，實驗組 13 位，對組 18 位. 每天清晨餵食 前給予口腔輕 撫及口腔刺激 運動，每天 1 次，每次 15 分 鐘，持續 10 天 步驟:針對口腔 內部非營養性 吸吮+口輪匝肌 刺激. Boiron 等 （2007）. 探討口腔按 摩之餵食效 之分析. 類實驗設計 的研究方 式，針對 53 位出生週數 29-34 週之 早產兒，實 驗組 23 名， 對照組 20 名. 每天清晨管灌 餵食前 30 分鐘 給予口腔按摩 運動，每天 1 次，每次 12 分 鐘，持續 14 天 步驟:針對口腔 內部非營養性 吸吮+口輪匝肌 進行按摩刺激. Barlow 等 （2010）. 探討口腔次 激之餵食效 之分析. 以類實驗設 計的研究方 式，針對 31 位平均出生 週數 29.3 週 之早產兒. 每天清晨管灌 餵食前 30 分鐘 給予口腔次激 運動，每天 4 次，每次 3 分 鐘，持續 10 天 步驟:針對口腔 內部以奶嘴進 行非營養性吸 吮刺激. 以口腔吸吮力測式儀 器及胃管灌天數評值 ，實驗組比對照組佳 （P＜ .05）. Coker-Bolt 等（2013）. 探討口腔刺 激運動介入 措施對於足 月新生兒之 心臟手術後 餵食成效. 以類實驗設 計的研究方 式，針對足 月心臟手術 後新生兒， 實驗組共有 18 位，對照 組 10 位. 每天一次，每次 10 分鐘，持續六 天 步驟:指說明口 腔內部刺激，未 詳細說明方法 步驟. 實驗組其每日由口瓶 餵奶量增加、胃管餵食 天數減少、體重增加率 提升、餵食後生命徵象 變化較穩定、也可縮短 住院天數，其餵食成效 均達顯著差異 （P＜ .05）. 20. 研究結果 實驗組每日由口進食 總量平均及吸吮強度 均比對照組佳 （P＜ .05）. 以口腔吸吮力測式儀 器測量吸吮力及胃管 灌食天數，實驗組比對 照組佳（P＜ .05）.

表 2-3 口腔刺激相關研究之彙整表（II） 作者/年代. 研究目的. 研究對象. 介入措施/步驟. Poore 等 （2008）. 探討口腔刺 激介入措施 對於早產兒 口腔餵食之 成效. 以類實驗性研 究的設計方 式，針對 31 名 平均矯正週數 29.3 週，平均體 重 1,512.3 公 克，無法完全由 口腔餵食之早 產兒，分為實驗 組 21 名，對照 組 10 名. 每天選擇一 次在口胃管 餵食前給予 口腔次激 3 分鐘，持續 5 天 步驟:針對口 腔內部非營 養性吸吮， 未詳細說明 步驟. Barlow 等 （2010）. 探討口腔次 激之餵食效 之分析. 以類實驗設計 的研究方式，針 對 31 位平均出 生週數 29.3 週 之早產兒. 每天清晨管 灌餵食前 30 分鐘給予口 腔 次 激 運 動，每天 4 次，每次 3 分鐘，持續 10 天 步驟:針對口 腔內部以奶 嘴進行非營 養性吸吮刺 激. 以口腔吸吮力測式儀 器及胃管灌天數評值 ，實驗組比對照組佳 （P＜ .05）. 范雅琪 （2011）. 探討口腔訓 練介入措施 對於早產兒 口腔餵食前 後生命徵象 變化及餵食 成效. 以類實驗性研 究的設計方 式，針對出生小 於 33 週且體重 小於 2,000 公克 均可由口餵食 之早產兒，分為 實驗組與對照 組各 30 名. 每天中午餵 食前 10 分鐘 給予口腔次 激 5 分鐘， 再予非營養 性吸吮 4 分 鐘。每天 1 次，持續 5 天 步驟:針對口 腔內部非營 養性吸吮+ 口輪匝肌進 行按摩刺激. 二組於口腔餵食後生 命徵象變化及餵食成 效均有顯著差異（p ＜ .05） ，口腔次激訓練 可穩定早產兒餵食的 生命徵象，亦可協助早 產兒提早由口腔餵 食，縮短胃管灌食天 （P＜ .05）. 21. 研究結果 實驗組比對照組平均 提早 3 天脫離口胃 管，提早獨立由口腔餵 食，二組之餵食成效有 顯著差異（P＜ .05）.

第六節 母乳哺育自我效能與母乳哺育行為分析 本研究之「自我效能」是由社會認知論學者Bandura於1977年所定義，乃根 據心理學的行為學派與認知學派，以自我調適為核心的社會學習理論(social learning theory)為基礎，針對個人、環境、行為的交互作用概況 (Lev, 1997)。 Bandura認為自我效能是個人對於是否能夠達成賦予的特定任務能力之信念，也 就是在面對壓力和困境時，相信自己仍有足夠的能力，可以產生動機及付諸行動， 且能盡力達成目標（胡秀媛、邱紹一、洪福源，2006），亦可用來預測及解釋行 為，更是行為改變與維持的重要變項（歐淑玲、李絳桃，2006）。 母乳哺育自我效能是母親自覺哺乳是否達成目標之重要認知（鄧素文、張媚、 楊雅玲，1997） 。Dennis 及 Faux 指出，母乳哺育自我效能也是一個預測長期母 乳哺餵是否成功的顯著變項，其預測內容包括： （1）母親是否選擇母乳哺餵， （2） 母親未來將花費多少努力程度， （3）母親是否有堅持目標達成的企圖心， （4）面 對母乳哺育的問題時，母親會選擇勇敢面對或自我逃避挫折， （5）面對母乳哺餵 困難時的母親的情緒反應(Dennis & Faux, 1999)。於論述研究中，Lee等以母乳哺 餵自我效能量表（Breastfeeding Self-Efficacy Scale）探討母親母乳哺餵的相關性， 結果發現母乳哺餵自我效能量表得分較高者，其母乳哺餵自信心較高、自尊的程 度增加、憂鬱的情緒較少，並自覺感受較少的壓力，認為母乳哺餵自我效能可以 預測母乳哺育成效。 Wells、Thompson及Kloeblen-Tarver（2006），以隨機對照實驗性方式，探討 產前母乳教育課程對於母乳哺餵自我效能及母乳哺餵自信心成效分析，針對130 名產婦，實驗組於產前36 週開始進行母乳哺育教育課程至少一次，於產後住院 期間，以母乳哺育自我效能量表進行資料收集，出院後於產後六星期、產後二個 月改以電話持續追蹤哺育成效。研究結果顯示，於產後六星期母乳哺餵自我效能 得分與母親哺餵母乳的自信心及母親是否持續母乳哺育呈正相關，但於產後二個 月則無顯著相關，研究者認為產後前二個月母親哺餵母乳的自信心及是否持續母. 22.

乳哺育達顯著關係，但於產後二個月後未達顯著相關，可能與母親產後是否回復 工作有關(Wells, Thompson, & Kloeblen-Tarver, 2006)。 Lee、Heaman 及 Mossman（2011）以方便取樣方式，針對加拿大地區 103 名 12 歲到 21 歲懷孕青少女，以母乳哺育自我效能量簡式量表（Breastfeeding Self-Efficancy Scale-short Form，BSES-SF） ，於妊娠 34 週、產後第一天、產後第 四週進行母乳哺育自我效能得分與持續母乳哺育率分析，研究結果發現，母乳哺 育自我效能得分與母乳哺育持續率成正相關。 Dodt, Almeida, Batista及Dennis（2012）,以方便取樣方式，針對加拿大地區 294名產婦，以母乳哺育自我效能量表，進行產後一個月、二個月、六個月母乳 哺餵自信心及母乳哺育持續時間及純母乳哺育率分析，研究結果發現，母乳哺育 自我效能分數愈高者，其母乳哺餵持續的時間愈長、純母乳哺育率越高；母乳哺 餵自我效能得分、母乳哺育持續時間及純母乳哺育率呈正相關。 Bosnjak, Rumboldt, Stanojevic 及 Dennis（2012）以方便取樣方式，針對克羅 地亞地區 190 名產婦，以母乳哺育自我效能量簡式量表（BSES-SF），分別於產 後一個月、六個月進行母乳哺育自我效能及母乳哺育持續時間及哺育方式分析， 研究結果發現，母乳哺育自我效能分數愈高者，其母親哺餵母乳的自信心較高、 母乳哺育持續時間愈長、親餵母奶比例越高；反之，母乳哺育自我效能分數較低 則會提早哺餵配方奶，因此母乳哺餵自我效能得分與母乳哺育持續時間、親餵母 乳比例成正相關。 Oliver-Roig 等六人（2012）以方便取樣方式，針對西班牙奧利維拉地區 135 名產婦，以母乳哺育自我效能量簡式量表（BSES-SF），分別於產後第二天、產 後三星期、產後六個月進行母乳哺育自信心及母乳哺育持續時間分析，研究結果 發現，母乳哺育自我效能分數愈高者，其母乳哺育持續時間愈長，母乳哺育自我 效能得分與母親哺餵母乳的自信心及母乳哺育持續時間呈正相關。 母乳哺育自我效能是母親在面對母乳哺餵的過程中一個重要的因素，母親能 持續母乳哺餵者，對自我能力較肯定，也較能相信自己能夠克服困難，可坦然面 23.

對母乳哺餵過程中的問題(Brown, 2014; de Jager, Broadbent, Fuller-Tyszkiewicz, & Skouteris, 2014; Figueiredo, Canario, & Field, 2014; Hinic, 2014; Meedya, Fahy, Yoxall, & Parratt, 2014)；反之，母乳哺餵自我效能較低者，對自我的能力較容易 產生懷疑，遇到母乳哺餵的困難很容易放棄，比較無法持續母乳哺餵。. 第七節 總結 由文獻回顧可以發現，新生兒的無效性吸吮行為也常發生在健康的足月新生 兒，可能與新生兒的口腔動作發展、待產及生產過程、以及腦部神經系統發展有 關。產後母親面對新生兒的無效性吸吮行為，可能使母乳哺育自我效能降低，容 易導致母乳哺育提早中斷。若此時介入口腔刺激運動，藉由感覺與運動的神經傳 導刺激，應該可使新生兒之吸吮、吞嚥動作與呼吸的協調得以控制，提早達到有 效吸吮模式，如此才是提升母乳哺育成效之關鍵之一，故本研究於餵食前施予口 腔刺激運動介入措施，並探討是否可促進困難吸吮新生兒及母乳哺育自我效能成 效。. 24.